外科医生.

外科医生

经过长达八年的大学教育，美国的医学院学生毕业了。 但是学习并没有结束，更艰苦的博士后训练（住院医生训练）还在后头。 医学院的最后两年学生们是在医院度过的，这样他们可以了解各个专科的工作情况，然后他们根据自己的兴趣和爱好去选择医学专科。有一个外科医生对我说过：“你需要一定的性格才能当外科医生。” 这句话是有道理的。 一般而言，外科医生性情爽快，手脚利落，冲劲十足。 美国的外科医生仍然以男性为主，平时西装笔挺，一副绅士的模样，在手术室工作不顺利时，粗言烂语十足一个无赖。 不过，绅士也好无赖也好， 他们仍然是我们麻醉师最亲密的工作伙伴。

我成为主治医师不久，被安排和意大利裔的G医生为一位颈动脉狭窄的病人做颈动脉内膜剥离-修补术。术中监测包括心电图，有创(直接)动脉压。当G医生在颈内动脉和颈外动脉的分叉处做手术时，大概刺激了颈动脉窦，心电图显示出窦性心率过缓甚至几乎心脏停跳。 我一边拿起阿托品针准备注射，一边把心电图变化告诉G医生。G医生马上大喊，“Get

somebody into the room。” 手术室护士看着我，我知道我能处理这种情况，但我仍然毫不犹豫地说，“Go ahead，get the help。”这时候G医生没有再碰颈动脉窦，我注射了阿托品，等到麻醉主任来到时，一切都已恢复正常。我叫G医生在颈动脉窦附近打一些局部麻醉药，手术继续进行，窦性心率过缓没有再出现，这个手术顺利地完成了。G医生是一位出色的血管外科医生，他做的手术是又快又好。他做的一些手术，例如前面提到的颈动脉内膜剥离-修补术，还有腹主动脉瘤修补术，都是风险相当大的手术。由于他的一流技术，术中的血压变化，出血量相对比较少，术后并发症也比较低。尽管他性格暴躁，缺乏耐心，我仍然愿意和他一起工作。况且这个手术以后，G医生马上对我刮目相看，我成为他心目中最好的麻醉医生之一。后来我多次和他一起工作，不论我在做麻醉时遇到任何困难，他都对我百般信赖，无限支持。外科医生对麻醉医生的信任和支持是麻醉师能够拥有的最珍贵的财富。

这一天，意大利裔的R医生要做一个部分肝脏切除术，我做麻醉。 做这种手术，我们常规做全麻，动脉插管，深静脉插管，血液回收（cell saver）。手术开始后，麻醉机的监测仪显示病人的生命体征正常。当他做肝脏切除的时候出现大出血。作为他助手的住院医生看见监测仪上的动脉压往下掉， 就告诉R医生。你猜R医生怎么说？他说，：“Just do the

surgery，anesthesia will take care of the blood pressure”。就在一分中之内，监测仪上的动脉曲线从一百多毫米汞柱一直往下降而成为一条直线，回收血液的容器里收集了大概2，300 毫升的血液。我眼看着监测仪及出血量，耳听着外科医生的荒谬的理论，心里真是哭笑不得。当然这并不是争论应该由谁对病人血压负责任的时候。我打开所有的静脉输液，一毫克的肾上腺素通过深静脉管静脉推注，20秒后，血压毫无反应，马上加注一毫克肾上腺素，血压回升（两毫克的肾上腺素，病人的血压只是回复到正常而已），跟着输血，输液。终于病人平安的脱离险境。

我一直感到困惑，究竟R医生是对我无限信任，还是他真的认为病人的血压是麻醉师的事。要是前者，我感到害怕，因为我的能力是有限的。至于后者，我感到压力，因为外科医生捅的漏子我也要有能力去处理，实在不容易。

一个晚上，印度裔的心脏外科医生R医生要做一个紧急心室间隔缺损修补术。 病人是一位年逾70岁的白人老太太，由于心室间隔心肌梗死而造成心室间隔缺损。我给病人做了全麻，然后做经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE ）。 由于缺损并不大，TEE并没有显示出明显的心室间隔缺损缺口，彩色多普勒显示两心室间通过室间隔存在彩流，那是有室间隔缺损的征象。R大夫开始手术。他帮病人心肺转流后打开心室。他找到室间隔缺损口并用补片缝合缺损口。他为他的修补感到洋洋自得，接着我们为病人脱离心肺转流。R医生非常骄傲地对我说，你再看看TEE，心室间隔缺损应该补好了。我看着

TEE（经食管超声心动图），我发现心室间依然存在彩流。我不相信自己的眼睛，反复查看，很可惜，我是对的，心室间隔缺损仍然存在。 我把检查结果告诉R医生，他勃然大怒：“这是不可能的，我找到了心室间隔缺损，亲手把它修补好，怎么还可能存在？”他的态度非常凶狠，命令我去叫另外一名麻醉主治来做TEE，期望这位主治医生会说这个心室间隔缺损已经修补好了。美国的麻醉界实施的是主治医生责任制，麻醉主治要对他所做的麻醉负全部责任，半夜三更只有我一个心脏麻醉主治值班工作，其他主治医生都已经回家睡觉了。这时候我也很紧张，我是用彩色多普勒（color Doppler）作这个诊断，而R医生在直视的情况下来修补心室间隔缺损，理论上，他的诊断应该更准确。而且心室间隔缺损的存在与否是一个非常重要的诊断，这将会影响我们的治疗计划，也许我们要帮病人心肺转流后重新再做心室间隔缺损修补术。我也希望能有另外一位同事帮我看看。但是大多数主治医生的家距医院大概有40-80 公里。 我打电话把他们从床上叫起来再开车到医院，最少也需要半个小时到四十五分钟。麻醉师之间还是非常合作的，只要我向同事求助，每个人都乐意来帮忙，只是半夜把同事叫回医院，我感到有点内疚。面对着咆哮吼叫的R医生，我坚持我的临床诊断，并且告诉他我愿意打电话把我的同事叫来看TEE。我们正交谈着，突然病人心室壁上的外科缝线炸开了。血液像泉水般从心室里涌出来。R医生一手堵着心室壁开口，一手用吸管把血液吸到血液回收容器里，能容纳3，000毫升的容器很快装满了，我一边给升压药以维持血压，一边给肝素。幸亏我坚持心室间隔缺损的存在，R医生不敢把放置在主动脉和右心房的管道拔除。我们得以迅速帮病人做心肺转流，R医生再一次打开病人的心室。这个心室间隔缺损是由于心肌梗死引起的，心室间隔缺损周围组织充血糜烂。R医生把修补的补片缝在充血糜烂的心肌上面，在心脏不跳动没有压力的情况下，他的修补是完美的。当病人的心脏开始跳动产生压力，补片和缝线把糜烂的组织扯破，心室间隔又出现缺损。而且现在这个心室间隔缺损比原先的还要大。R医生重新修补心室间隔缺损的工作变得相当困难。R医生大概使尽他的浑身解数，勉强把充血糜烂的心室间隔和心室壁开口缝起来，我们让病人心脏恢复跳动，我用TEE检查后告诉R医生，修补成功。手术终于结束了，我们把病人送到心脏外科重症病房。大概病人那辛勤工作了70 多年的心脏经不起这样的折腾，术后3天病人去世了。

R医生没有为他的错误和失态对我道歉。

在我叙述下面的故事之前，首先让我简单介绍美国重症病房（ICU）的情况。

绝大部分有住院部的医院都有ICU。 我所工作的医院只是一间中等规模的综合性医院，拥有心脏ICU（CCU）， 外科ICU（SICU），神经外科ICU（NICU），新生儿ICU（NICU），儿科ICU（PICU），内科ICU（MICU），心脏外科ICU（CSICU）。 一般而言，病人病情严重，需要严密监测治疗的病人才能被收入ICU。部分SICU的病人是属于术后监测。例如做了颈动脉内膜剥离-修补术的病人，术后伤口血肿能让病人在短时间内窒息死亡；腹主动脉瘤修补术后的病人会因大出血而引起生命危险。这些术后病人都会进入SICU作术后监测。如果上述的并发症没有发生，做了颈动脉内膜剥离-修补术的病人翌日就直接从SICU回家了。做了腹主动脉瘤修补术的病人在术后的一，两天内就会转到普通病房，一个星期内就出院了。这些病人的预后都比较好。其他ICU的病人情况就不同了。ICU医生严格掌握ICU病人的临床指征，只有病情严重的病人才能进ICU。尤其MICU，大部分病人都有多个器官衰竭，休克，能活着离开MICU的病人不多，活着离开医院的病人更少，离开医院能过上正常生活的病人更是少之有少。换句话说，进了MICU的病人是九死一生，而且这个“生”也是带有问号的“生”，也许是生不如死的“生”。有的病人离开医院后被送到长期护理中心（Chronic nursing care facility），依靠人工通气，人工喂饲营养而活着。

一天深夜，手术室通知我，B医生要做下肢动脉血栓剥脱术，并告诉我这病人是在MICU。我一听，心里就开始犯嘀咕。我马上叫麻醉住院医生M医生到MICU去看病人。不久，M

医生就打电话回来：“病人是一位80多岁的白人老太太，被人发现昏迷不醒地躺在公寓的地板上。没有人知道她的过去病史，也不知道是何病因使她昏迷，更不知道她躺在地板上有多长时间。总而言之，病人到达MICU数小时，现在病人正在接受人工通气，要用强心升压药来维持血压。MICU的医生放置了有创动脉压监测， 右心漂浮导管监测。血气分析显示酸碱度（Ph）是7.0。MICU 的医生还没有查明这个严重代谢性酸中毒的病因。” 闻此言，我简直跳了起来，“什么？这个病人已经死了，B医生不能把死人弄进手术室。”M医生无可奈何地说，“B医生正在大吵大闹，要马上把病人带进手术室。”我决定去找B医生理论。

从严格的医学定义来说，这位病人还有心跳，血压，应该还算活着。 根据教科书，严重代谢性酸中毒最根本的治疗是病因治疗。这位病人的病因不明，治疗又从何谈起？对症治疗也就是支持疗法，又能维持多长时间呢？中国有句成语叫做病入膏肓，病入膏肓就是无药可治。我从来不知道在现代医学中膏肓指的是那一个解剖部位，如果膏肓指的是人体的细胞或器官的话，这位病人的膏肓是泡在极度酸性（相对于人体酸碱度的正常值（Ph）7.4 而言）的体液里，如何能够发挥其正常细胞器官功能？除非手术治疗是针对病因，否则把一位病入膏肓的病人带进手术室是毫无意义的。很可惜B医生根本就是不可理喻的，他横蛮地说，“我是外科医生，我要做手术，你就得做麻醉。” 我毫不客气的回答他，“不，我不做这个麻醉。”

我马上打电话给麻醉主任把情况讲明。主任说，“这样吧，你告诉B医生，他要在下刀的地方打局部麻醉药。我们只做病人监测，维持血压，不做任何麻醉。”我依照主任的指示去做。B医生可真是大出洋相，病人的下肢动脉根本没有血栓。从临床诊断到决定手术治疗，他都完全错了。当时在手术室的所有工作人员--麻醉师们，外科住院医生们，手术室护士--没有人说一句话，只是你看着我，我看着你，耸耸肩，脸上露出嘲笑的神情。B医生离开手术室的样子可真是难看极了，灰溜溜地如同一只丧家之犬。清晨病人就与世长辞了。

前些时候的一个傍晚时分，B医生要做紧急阑尾切除术。我正在医生休息室闲着，B医生走进来就开始发表议论。他说，病人的症状和体征都完全符合急性阑尾炎的诊断，外科住院医生要做腹部电脑扫描来进一步确诊，那是完全愚蠢的做法，只会耽误手术时机。他说话时的神情，简直是趾高气扬，不可一世。 说完后，他就进手术室开始手术。数小时后，这个阑尾切除术还没做完，我感到奇怪。一打听，原来病人患的不是急性阑尾炎，而是结肠憩室发炎穿孔，B医生要做部分结肠切除术。他又出了一次洋相。

B医生是一位60多岁的老医生。按说应该算是经验丰富，很可惜经验丰富和医术高明，技术高超并不一定有必然的关系。他就是那种工作一般，只会喳喳呼呼的人。老实说每个医生都会有错误诊断的机会。用先进的医疗诊断工具会减少误诊的可能性。在美国，90%以上的急性阑尾炎病人都会接受腹部电脑扫描，当然这是非常昂贵的确诊方式，不见得应该推广到全世界。但是B医生至少得学会尊重先进技术的价值。急性阑尾炎和阑尾切除术是常见病，普通手术，想编故事也不容易。可偏偏他在术前口出狂言，说话不留余地，还要指责别人愚蠢。结果事实证明他才是错误和愚蠢的代表，可真是够难堪的了。