当地居民生活状态调查问卷

1 调查问卷

尊敬的先生/女士：

您好！我是兰州理工大学电信学院电气工程及其自动化专业的学生，为了完成《形势与政策A4》实践教学课的内容，我们正在进行一项《当前中国城镇居民社会生活状况调查研究》。本调查的所有回答只用于统计分析，答案没有对错之分，您只要根据平时的想法和做法回答即可，调查的结果仅供学生学习研究使用，因此，您可以放心的填写每一道题目。调查可能会耽误您几分钟时间，敬请谅解，谢谢合作！

祝您工作顺利，生活愉快！

注:填表说明

1、对于以下信息，请您按照自己的实际情况填写。

2、凡符合您的情况和想法的选项，请把选项前的字母填写在题后的括号中，或者在相应的选项上划“√”。请认真填写每一道题目，不要遗漏。

3、本问卷中有一部分需要您填写，请在题后的横线上填写。

一、基本情况调查

1、您的性别是（ ） A 男 B 女

2、您的年龄

3、您家庭的人口数为 人

4、您的文化程度为（ ）

A 小学或以下 B 初中 C 高中、中专、技校等 D 大专

E 大学本科及以上

5、请问您的现任职业是什么？

6、按照2011年的收支情况，您家的生活水平在当地大体属于哪个层次？（ ）

A 上 B 中上 C 中 D 中下 E下 F 不好说

二、收入情况调查

1、请问您对当前中国城乡居民收入差距有何理解？

2、您家庭去年一年的总收入为（ ）

A 5000元以下 B 5000－10000元 C 10000－20000元

D 20000－30000元 E 30000-50000元 F 50000元以上

3、您对这样的收入状况满意吗？（ ）

A 满意 B 比较满意 C 一般 D 不满意

社区居民生活习惯调查问卷

您好，这是一份关于社区居民生活习惯的调查问卷。感谢您在百忙之中回答这份问卷，请务必保证答案的准确性，您的如是作答将对本次调查的结果产生重要的作用！

1. 您的性别是（ ）。

A. 男

B. 女

2. 您是否熬夜？

A. 是，经常

B. 是，偶尔

C. 否

3. 您是否懒床？

A. 是，经常

B. 是，偶尔

C. 否

4. 您有午睡的习惯吗？如果有，请问一般睡多久？

A. 没有

B. 半小时左右

C. 一小时左右

D. 多于一小时

5. 一天中您接触电脑的时间有多长？

A. 低于2小时

B. 2-5小时

C. 5-8小时

D. 如果不睡觉，基本一直接触电脑

6. 您平时有锻炼身体的习惯吗？

A. 有

B. 没有

7. 您一般锻炼一次用多长时间？

A. 低于10分钟

B. 10-20分钟

C. 20-40分钟

D. 40分钟以上

8. 您的锻炼一般以达到怎样的效果为主？

A. 舒展身体，调节状态，如瑜伽、体操等

B. 发热出汗，加强心肺功能，如跳绳等，但时间较短

C. 消耗热量，燃烧脂肪。如跑步、跳绳等，达到有氧运动要求（运动强度在中等或中上的程度[最大心率之75%至85%]，时间约15分钟或以上）

D. 其他，

9. 您是否边看电视边吃东西？

A. 是，经常

B. 是，偶尔

C. 否

10. 您的三餐时间是否正点？

A. 是

B. 否

11. 您是否吃宵夜？

A. 是，经常

B. 是，偶尔

C. 否

12. 您是否不吃早餐？

A. 是，经常

B. 是，偶尔

C. 否

13. 您是否以零食代替正餐？

A. 是，经常

B. 是，偶尔

C. 否

14. 是否知道有‘平衡膳食’这一说法？

A. 知道

B. 不知道

15. 您觉得自己现在的膳食合理吗？

A. 合理

B. 不合理

16. 您是否暴饮暴食？

A. 是，经常

B. 是，偶尔

C. 否

新农村建设及居民生活状况调查问卷

姓名 年龄 职业 住址： 镇（乡） 村 小组

1、您认为新农村建设过程中需要突出解决的首要问题是什么？

A .乡风民俗的改善 B.资金的保证 C.规划的制定 D.其他（请填写您的意见）:

2、您认为新农村建设的关键在哪？

A.培育新型产业 B.农民素质的提高 C.优化居住环境 D.增加资金投入

E.其他（请填写您的意见）:

3、您认为社会主义新农村应该“新”在哪里？

A.新的村容村貌 B.新的思想观念 C.新的生活习俗 D.完善的生产设施

4、在新农村建设中您最担心出现哪些问题？

A.自筹资金比例过高 B.有人从中以权谋私 C.出现豆腐渣工程 D.生活没有得到改善 E.成为政绩或形象工程

F.其他（请填写您的意见）:

5、您对农村状况最不满的地方在哪里？

A.村镇规划不合理

B.卫生条件差 C.饮用水不达标

D.治安状况不理想

E.其他（请填写您的意见）:

6、您最希望对农村进行哪方面改造？

A.进村和村内道路 B.自来水 C.卫生设施 D.农田标准化改造

E.校舍

F.其他（请填写您的意见）:

7、您认为当前扶贫开发最应优先做的是什么？

A.加大农村剩余劳动力培训转移力度 B.加大资金和项目扶持

C.加强和改善农村基础教育和医疗条件 D.加大农村道路、农田、饮水等基础设施建设

E.其他（请填写您的意见）:

8、您能够承受新农村建设自筹资金负担吗？

A.可以 B.勉强可以 C.不可以

9、在新农村建设中需要您尽义务出力时怎么办？

A无条件接受 B看情况而定

10.请问您家庭平均月收入有多少呢？ A.1000元以下B.1000～3000 C.3000～5000 D.5000 元以上11、您的家庭支出主要用于哪些？

问卷编号：__________

城乡居民生活质量调查问卷

______：

我是____，正从事城乡居民生活质量调查。此项调查由广西大学生活质量研究课题组组织，旨在探索改善我国城乡居民生活质量的有效措施，以有助于全面建设小康社会的伟大实践。您是我们按照科学的抽样方式选取的。请您抽出一些时间回答问卷中的问题。这些问题都很简单，无所谓对与错，也无需记名，您不必有任何顾虑。

您的回答非常重要，直接关系到整个调查的成败。请您多多支持！

◎ 寻找被访者：KISH表的使用

1、根据性别和年龄将被访家庭中年龄在18周岁及以上者(在校学生除外)列入KISH表中，排列顺序为：先男后女，同性别者先长后幼。

2、根据KISH表中预先圈定的样本编号所在的列，与该家庭最后一位成员所在行的交叉点上的具体数字，选取与该数字相同的家庭成员序号所对应的人作为被访者。

KISH表

家庭成员 性别 年龄 样本编号

序号 姓名(或称谓) 1 2 3 4 5 6 7 8

1 1 1 1 1 1 1 1 1

2 1 2 1 2 1 2 1 2

3 2 3 1 2 3 1 2 3 1 4 3 4 1 2 3 4 1

2

5 4 5 1 2 3 4 5

1

6 5 6 1 2 3 4 5 6

7 6 7 1 2 3 4 5 6

8 7 8 1 2 3 4 5 6

请您根据实际情况填答下述各题。选择题在合适的答案序号上划圈“○”，填充题在横线上具体填写。

A1.您对自己下列几方面情况的满意程度如何？

[5]

很满意 [4]

比较满意 [3]

一般 [2]

不太满意 [1]

很不满意 [0]

不适用

a.工作场所卫生状况 [5] [4] [3] [2] [1] [0]