二级医院评审标准分工表

_评审标准评价要点3.1.2.1 【C】在诊疗活动中， 1.有标本采集、给药、输血或者血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、严格执行“ 查对制诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。

核对时应让患者或者其近亲属、度”，至少同时使用授权委托人陈述患者姓名。

姓名、年龄两项等项 2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、目核对患者身份，确床号等(禁止仅以房偶尔床号作为识别的惟一依据 )。

保对正确的患者实 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。

施正确的操作。

(★) 【B】符合“C”，并手术、有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。

【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。

2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.3.1 【C】完善关键流程(急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

手术、1.患者转科交接时执行身份识别制度和流程，特别急诊、病房、手术室、 ICU、产房、新生儿室之间的转接。

2.对重点患者，如产妇、新生儿、手术、 ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。

3.对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。

4.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。

【B】符合“C”，并1.有规章制度和或者程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。

2.各科室对本科制度的执行力有监管。

【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科(室) ，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。

1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24 小时急诊诊疗服务(★)。

(医务科负责)【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部份疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或者危重病人转诊艰难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的 2%。

5.医学影像可提供 24 小时急诊诊疗服务。

【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像(含 CT、超声)可提供 24 小时急诊诊疗服务。

【A】符合“B”，并院办医务科人力资源部急诊科医务科医务科放射科、B 超室、心电图医务科医务科放射科、 B 超室支撑材料1、相关设备、人员(医疗、护理)，医院《医疗机构诊疗许可证》、医院上一年度诊疗病种统计表、医院设备清单、医院专业技术人员花名册和职称结构统计表2、现场查看(急诊科、预防、保健、康复独立设置，科室设置文件)。

3、重症医学床位及占总床位的比例(医院文件)。

4、医院提供 24 小时服务的制度或者规定、相关科室排班表。

5、科室设置情况(医院执业证副本)1、重症医学收治患者标准(收入、转出标准)及重症医学收治患者疾病严重程度评估表及统计表同B1.4.3.2 1.重症医学科床位占医院总床位≥5%2.且符合重症评估标准的患者≥40%【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。

2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。

编制各类应急预案。

(★) (医务科负责)3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。

【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。

二级综合医院评审细则二类指标分值表一、执业与管理（200分）（一）依法执业（20分）（五）教学与科研管理（15分）（二）组织机构管理（20分）（六）信息管理（30分）（三）人力资源管理（30分）（七）财务管理（30分）（四）医疗与应急管理（25分）（八）医院建设、设备、安全和后勤管理（30分）二、质量与安全（600分）（一）医疗质量管理组织体系健全（15分）（十一）检验专业质量与安全管理（30分）（二）实施全面质量管理与持续改进（30分）（十二）病理质量与安全管理（30分）（三）医疗技术准入管理（20分）（十三）医学影像专业质量与安全管理（30分）（四）患者重点安全目标监测（20分）（十四）药事质量与安全管理（30分）（五）非手术科室质量与安全管理（25分）（十五）输血质量与安全管理（20分）（六）手术科室质量与安全管理（50分）（十六）医院感染质量与安全管理（40分）（七）门诊工作质量与安全（30分）（十七）病历质量管理（30分）（八）急诊质量与安全管理（30分）（十八）护理质量与安全管理（100分）（九）重症监护病房质量与安全管理（30分）（十九）饮食及营养治疗（10分）（十）传染病管理（20分）（二十）临终关怀与疼痛管理（10分）三、知情与服务（100分）（一）知情同意（12分）（四）规范服务（16分）（二）病人权益（16分）（五）医德医风（21分）（三）健康教育（12分）（六）规范收费（23分）四、效率与效益（100分）（一）医院经济运行状况（25分）（二）工作效率（35分）.（三）社会效益（40分）一、执业与管理（200分）..............二、质量与安全(600分).................................三、知情与服务（100分）..。

医院行政管理（312分）（一）科室设置与人员配备（23分）[人事]专业技术资料专业技术资料（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（三）医疗安全管理（32分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（四）质量管理(25分)[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（五）信息管理（15分）[办公室]专业技术资料专业技术资料（六）职业道德与优质服务(29分)[纪律检查组]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（七）服务与任务（10分）[医院管理质控中心]专业技术资料（八）教育与教学（25分）[科教]专业技术资料专业技术资料（九）科技（20分）[科教]专业技术资料专业技术资料（十）临床医疗质量与工作效率指标（15分）[医院管理质控中心]专业技术资料专业技术资料（十一）财务管理（40分）[财务物价、审计]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十二）后勤、环境管理（19分）[后勤基建]专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十三）建筑与安全管理9分[后勤基建、保卫]专业技术资料专业技术资料（十四）设备管理（10分）[药械]专业技术资料专业技术资料专业技术资料专业技术资料（十五）综合性医院中医科建设（20分）[中医处]专业技术资料专业技术资料。