剧毒化学品准购证申请表

科研、教学用特殊药品（含对照品）购买申请表
备注：供应单位名称一栏如无指定供应单位填写“不指定”。

法定代表人签字：申请购买单位：（盖章）
申请日期年月日
注：应按申请的实际情况填写。

授权委托书
委托人：联系方式：被委托人：联系方式：兹委托前往河南省药品监督管理局办理
事宜。

授权范围：□1.接受行政机关依法告知的权利。

□2.代为提交申请材料，更正、补正、补充材料的权利。

□3.代理申请人行政许可审查中的陈述和申辩的权利。

□4.签收行政许可批件的权利。

□5.其他权利。

委托期限自年月日至年月日。

(委托人签字或盖章) （被委托人签字）年月日年月日
注：已授权的请在□中打“√”，未授权的请在□中打“×”。

购买剧毒化学品申请许可一、服务对象：剧毒化学品单位。

二、受理条件：依法取得危险化学品安全生产许可证、危险化学品安全使用许可证、危险化学品经营许可证的企业，凭相应的许可证件购买剧毒化学品、易制爆危险化学品。

民用爆炸物品生产企业凭民用爆炸物品生产许可证购买易制爆危险化学品。

前款规定以外的单位购买剧毒化学品的，应当向所在地县级人民政府公安机关申请取得剧毒化学品购买许可证；购买易制爆危险化学品的，应当持本单位出具的合法用途说明。

个人不得购买剧毒化学品(属于剧毒化学品的农药除外)和易制爆危险化学品。

三、办理方式：书面办理。

四、办理流程：1、申请单位书面向鄂前旗公安局治安管理大队政务大厅行政审批窗口提出申请；2、治安大队受理审核对申请材料进行审查；3、对申请单位提供的材料进行审查，2个工作日内审查完毕；4、审查合格后，由单位领导签署审批意见；5、经审查合格同意的，核发购买许可证。

五、办理时限：2日(工作日)。

六、收费标准：免费。

七、申请材料: 【1】剧毒化学品购买证申请表【2】剧毒化学品购买证申请表填写【3】复印件【材料描述】：营业执照或者法人证书(登记证书)的复印件；【4】证明材料1 【材料描述】：拟购买的剧毒化学品品种、数量的说明；【5】证明材料2 【材料描述】：购买剧毒化学品用途的说明；【6】证明材料3 【材料描述】：经办人的身份证明。

剧毒化学品购买证申请表单位名称：单位类型：填表时间：年月日填表说明1、本表“经办人姓名”栏填写购买单位申请办理《剧毒化学品准购证》的经办人的姓名。

2、本表“身份证件名称及号码”栏填写经办人的居民身份证、护照、工作证及号码。

3、本表“保管人员”栏填写购买单位具有上岗资格证的保管员或者保管负责人的姓名。

4、本表“储存条件”栏填写购买单位储存剧毒化学品专用仓库、专用场地或者专用储存室的名称、地点及安全设施的简要情况。

随表提交的证明文件（一）营业执照或法人证书（等级证书）的复印件（二）拟购买剧毒化学品品种、数量的说明（三）注明所需购买剧毒化学品的品种、数量、用途的单位证明，提交的证明应当加盖单位印章（四）经办人身份证明剧毒化学品购买证申请表。

五、剧毒化学品
1、购买许可证办理指南
（1）、申请报告；
（2）、营业执照复印件；
（3）、政府部门同意建厂或经营的有关批复复印件；环保部门的批准文件复印件；
（4）、负责人和治安负责人身份证复印件、暂住人口的还需提供暂住证复印件；
（5）、负责人和治安负责人户口所在地派出所出具的无违法犯罪记录证明；
（6）、本单位从事剧毒物品相关工作人员名单、学历及专业、职称、安全管理培训和健康检等证明材料；
（7）、剧毒物品领用、保管、监督、生产操作、残液处理等各项规章制度；
（8）、专用储存剧毒物品的库、室及相应的安全设施并提供照相（仓库、化验、操作场地）
（9）、安全责任担保书；
（10）、剧毒物品使用许可证审批表。

2、购买剧毒化学品申请审批表。