重型肝炎继发感染的诊治与治疗_PPT课件
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重症肝炎的诊断与治疗PPT
探索新的治疗靶点
随着对重症肝炎发病机制认识的深入，我们将探索新的治疗靶点，如针对特定信号通路或 关键分子的干预措施，以期实现更为精准和高效的治疗。
加强国际合作与交流
重症肝炎是全球性的健康问题，需要各国共同努力。未来，我们将加强与国际同行之间的 合作与交流，共同推动重症肝炎诊疗技术的进步与发展。
THANK YOU
重症肝炎的定义和分类
定义
重症肝炎是一种由多种原因引起的严重肝脏损害，表现为肝功能 衰竭、黄疸、凝血功能障碍等症状，可危及生命。
分类
根据病程可分为急性重症肝炎、亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎 ；根据病因可分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎等。
02
重症肝炎的诊断
病史采集
02
01
03
询问患者是否有肝炎病史、家族史以及近期有无接触 史。
重症肝炎的诊断与治疗
目
CONTENCT
录
• 引言 • 重症肝炎的诊断 • 重症肝炎的治疗 • 并发症的预防与处理 • 护理与康复 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨重症肝炎的诊断方法和治疗措施，提高对该疾病的认识和应 对能力。
分析重症肝炎的流行病学特征、危险因素及预后，为临床决策提 供科学依据。
免油腻、辛辣等刺激性食物。
营养支持
肠内营养
营养补充剂
对于能够进食的患者，首选肠内营养 支持，通过口服或鼻饲提供营养。
根据患者的具体情况，可酌情使用营来自养补充剂，如维生素、矿物质等。
肠外营养
对于无法进食或肠内营养不足的患者， 可通过静脉输液提供肠外营养支持。
心理护理
心理疏导
关心体贴患者，了解患者的心理 需求，给予心理疏导和支持。
随着对重症肝炎发病机制认识的深入，我们将探索新的治疗靶点，如针对特定信号通路或 关键分子的干预措施，以期实现更为精准和高效的治疗。
加强国际合作与交流
重症肝炎是全球性的健康问题，需要各国共同努力。未来，我们将加强与国际同行之间的 合作与交流，共同推动重症肝炎诊疗技术的进步与发展。
THANK YOU
重症肝炎的定义和分类
定义
重症肝炎是一种由多种原因引起的严重肝脏损害，表现为肝功能 衰竭、黄疸、凝血功能障碍等症状，可危及生命。
分类
根据病程可分为急性重症肝炎、亚急性重症肝炎和慢性重症肝炎 ；根据病因可分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎等。
02
重症肝炎的诊断
病史采集
02
01
03
询问患者是否有肝炎病史、家族史以及近期有无接触 史。
重症肝炎的诊断与治疗
目
CONTENCT
录
• 引言 • 重症肝炎的诊断 • 重症肝炎的治疗 • 并发症的预防与处理 • 护理与康复 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
探讨重症肝炎的诊断方法和治疗措施，提高对该疾病的认识和应 对能力。
分析重症肝炎的流行病学特征、危险因素及预后，为临床决策提 供科学依据。
免油腻、辛辣等刺激性食物。
营养支持
肠内营养
营养补充剂
对于能够进食的患者，首选肠内营养 支持，通过口服或鼻饲提供营养。
根据患者的具体情况，可酌情使用营来自养补充剂，如维生素、矿物质等。
肠外营养
对于无法进食或肠内营养不足的患者， 可通过静脉输液提供肠外营养支持。
心理护理
心理疏导
关心体贴患者，了解患者的心理 需求，给予心理疏导和支持。
重症肝炎的中西医诊断及治疗
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重症肝炎的中西医诊断及治疗
重型肝炎并发症
l 出血：发生率41~75%，病死率 10~65%
l 脑水肿和肝性脑病：急重肝脑水肿 发生率可达80%
l 继发感染：肺部感染、SBP及败血症
l 肝肾综合征:发生率41.95~79.2%
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重症肝炎的中西医诊断及治疗
•
重型肝炎的西医治疗
亚急性重型肝炎
起病在2~24周出现肝衰竭症状
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重症肝炎的中西医诊断及治疗
慢性重型肝炎的诊断标准
在慢性肝病基础上，肝功能进行 性减退达到重肝诊断标准
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重症肝炎的中西医诊断及治疗
亚急性、慢性重型肝炎的分类
l 根据病情可分为早、中、晚三期
早期：符合肝衰竭的基本条件(SB、 出血倾向、症状), 未出现肝性 脑病和腹水.PTA＞30%
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重症肝炎的中西医诊断及治疗
• 失代偿期乙型肝炎肝硬化患者
1. 治疗指征为HBV DNA阳性，ALT正常或升高。 2. 治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需
求，但抗病毒治疗本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。
3. 干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证 (Ⅱ)。
重症肝炎的中西医诊断及治疗
贺普丁不仅可以持续抑制HBVDNA 的复制，更重要的是由此可以改善肝
脏组织学从而阻止疾病进展
•缓解
•稳定
•代偿性肝硬化
•急性感染 •慢性肝炎
•肝硬化
•肝癌
•死
亡
•慢性携带者 •疾病进展
•失代偿性 •肝硬化 •(死亡)
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重症肝炎的中西医诊断及治疗
重型肝炎并发症的处理ppt课件
18
8
25
17
重型肝炎肝外脏器主要病理改变
—心脏
病理改变
急性亚急性重型
%
心肌浊肿变性
10
内、外膜下出血
17
心肌断裂
21
慢性重型 %
肝硬化 %
7
---
9
3
11
---
重型肝炎肝外脏器主要病理改变
—肾脏及肾上腺
病理改变
胆汁性肾病
肾小管坏死 肾浊肿
肾小球病变
间质性肾炎
肾上腺出血坏死
急性、亚急 性重型 %
2.假性神经递质假说 多巴胺 去甲肾上腺素
3.血浆氨基酸失衡假说 芳香族↑支链↓→支/芳比值↓芳香族入脑
4. r-氨基丁酸/苯并二氮卓假说
肝性脑病发病机制
肝性脑病时脑内神经递质变化
兴奋性递质
乙酰胆碱
正常或升高
去甲肾上腺素 下降
多巴胺
不定
谷氨酸盐
下降
门冬氨酸盐
下降
抑制性递质
5－羟色胺
升高
γ－氨基丁酸 升高
重型肝炎变重的诱因
急性、亚急性重型往往与感染病毒后，机体的强 烈免疫反应有关。 慢性重型（包括无症状带毒者）往往有以下原因：
①重叠感染或病毒变异
②极度疲劳、紧张、生气、吵架后 ③症状已明显，但未引起重视，未休息 ④饮酒一次较大量 ⑤感染，尤其是不佳饮食后的胃肠炎，大量内、 外毒素侵入肝脏 ⑥情绪不好免疫功能降低 ⑦重感冒 ⑧机体免疫反应性改变
是多种原因引起的广范围的肝细胞坏死、急遽 严重的肝功能破坏所致的凶险的临床综合征
以凝血因子血浆含量降低、低于50%（凝血酶 原活动度低于40%）为标准
肝性脑病是AHF的重要特征
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进一步的治疗选择：
细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能
肺部真菌染
肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真 菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒）， 也可累及胸膜或纵隔 侵袭性肺真菌病（感染）：真菌直接侵犯肺和支气管而 引起的急、慢性感染和组织病理损害 ➢原发性：宿主免疫功能正常，肺部无基础疾病的肺真 菌感染 ➢继发性：宿主免疫功能受损、存在危险因素的肺真菌 感染
诊断标准:腹水多形核白细胞计数超过
0.25×109/L。腹水细菌培养阳性率约为 70%；其余30%可诊断为培养阴性SBP，或 称培养阴性白细胞性腹水
控制SBP后的高病死率是因为……
肝功能衰竭
上消化道出血
肾功能衰竭
SBP的主要角色:加重原发病
原发肝病
其他诱因
内
SBP
毒 素
启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症 反应病理过程
侵袭性肺真菌感染的检查方法
确诊依据： ➢ 肺组织活检病理见真菌侵袭、相应炎症反应和肺组织损害 ➢ 无菌腔液（血、胸液、肺穿刺抽吸液）真菌培养阳性，肺
活检组织培养阳性 临床参考： ➢ 痰真菌培养不能区分污染、定植和感染，免疫正常者保护
性毛刷采样也难区分，尤其是念珠菌；多次培养为同一种 菌有参考意义 ➢ BALF、合格痰涂片镜检或培养出新生隐球菌，或镜检发 现肺孢子菌包囊、滋养体有临床意义
1015天后液化坏死，空洞，新月征 肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴低
胸部放射学征象（2）
曲霉感染有典型改变：肺结节、团块或实 变灶，位于外周胸膜下，单发或多发（小 血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周围出 血形成晕轮征，10-15天后液化坏死，形成 空洞或新月征
侵袭性肺真菌病的诊断
❖ 临床特征 ➢ 主要临床特征 肺曲霉病早期X线/CT片胸膜下高密度结节影，晕轮征，
腹水PMN>250/mm3, 开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 但培养持续阳性，开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不 进行抗菌治疗
何时考虑继发性腹膜炎的可能
抗菌治疗无效 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌
氧菌或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项：
重型肝炎继发感染的发病机制
Kupffer细胞数量和功能下降 肠道细菌异位 侵人性操作 广谱抗生素和激素的应用
重型肝炎继发感染的后果
内
肝功能衰竭及胆汁淤积
毒 素
功能性肾衰竭
血
消化道出血
症
腹水
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)无菌性腹水基础上发生感染， 没有明确的腹内感染灶。
肾功能衰竭 肝功能衰竭
SBP与肾衰竭
有效动脉 血容量
SBP
肾素-血管 紧张素-醛固 酮系统活性
肾功能不全
SBP的临床特点
SBP的临床表现很不典型 起病较急，80%的患者有不同程度的发热 腹胀为主要症状，半数患者有腹痛，多为
持续性胀痛，程度较轻，急性剧痛及阵发 性绞痛者少见 腹部轻度压痛及轻度反跳痛，罕见腹肌紧 张者 部分患者有呕吐和刺激性腹泻 腹腔无脏器穿孔的证据 腹水急剧增多，半数为顽固性腹水，应用 利尿剂效果不佳
糖<50mg/dl 蛋白>10g/l LDH>血清正常水平
怀疑继发性腹膜炎时……
进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗
抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌
对怀疑SBP患者的处理流程图
除非高度怀疑 否则无需治疗
诊断性穿刺＊
否
腹水PMN＞250
是
开始静脉使用抗生素
48小时重复诊断性穿刺
是
肌酐＞1.0X 胆红素＞4.0X
❖ 半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）：曲霉胞壁多 糖抗原，曲霉侵袭组织时释放入血，用双夹心酶 联免疫吸附法检测，阈值有争议，从0.5g/L至 1.5g/L以上两试验的敏感性和特异性均>80%
❖ 支气管肺泡灌洗液、尿液、脑脊液GM试验 ❖ 血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原检测
胸部放射学征象（1）
一般无特异性：或呈单发或多发斑片影， 云雾状模糊影，实变或弥漫性小结节影， 空洞形成，肺纹增粗，胸腔积液；呈多 样性，渗出为主
经验性的抗生素治疗：药物
首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗 生素（如Ⅲ代头孢菌素）
静脉导管相关性脓毒症和/或MRSA感染推 荐使用万古霉素
应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗 真菌药物
不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）
疗效评估
密切临床随访，复查腹穿，如出现以 下状况，考虑治疗失败
临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25%
诊断
关于腹穿的时间
肝硬化合并腹水患者入院时 有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾
功能不全或胃肠道症状 所有发生上消化道出血的腹水患者
早期诊断是关键
如何提高诊断率？
床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml
PMN增高且有SBP临床表现时的 腹水培养阳性率也不超过60%
否
是
无需静脉使 用白蛋白
静脉使用 白蛋白
腹水PMN至少减低50%
否
是
扩大抗菌谱 考虑继发性腹膜炎
改为口服抗生素 序贯治疗3~5d
诺氟沙星 预防性治疗
经验性的抗生素治疗：指针
培养提示有明确的分离菌株 肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病 顽固性低血压 存在全身炎症反应综合征证据 体温＞38℃或＜36℃ 白细胞计数＞1.2万或＜4 000/mm3 脉搏＞90次/分 等待肝移植者
血标本等真菌抗原检测（1）
1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）： 存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁 中（接合菌除外），酵母菌类含量最 高，能特异性激活从鲎变形细胞溶解 产物提取的G因子，采用Fungitec-G 法，阈值20ng/L； Glucatell法，阈值 60ng/L
血标本等真菌抗原检测（2）
确诊的临床SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阳性（单种细 菌）
开始合适的抗生素治疗
培养阴性的SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阴性 开始经验性抗生素治疗
SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN
菌性腹水
定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3, 无系统与局部感染的依据
重复腹穿：
细菌药敏结果调整抗生素 考虑继发性腹膜炎的可能
肺部真菌染
肺真菌病：真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支气管真 菌性炎症或其他相关病变（寄生、过敏或毒素中毒）， 也可累及胸膜或纵隔 侵袭性肺真菌病（感染）：真菌直接侵犯肺和支气管而 引起的急、慢性感染和组织病理损害 ➢原发性：宿主免疫功能正常，肺部无基础疾病的肺真 菌感染 ➢继发性：宿主免疫功能受损、存在危险因素的肺真菌 感染
诊断标准:腹水多形核白细胞计数超过
0.25×109/L。腹水细菌培养阳性率约为 70%；其余30%可诊断为培养阴性SBP，或 称培养阴性白细胞性腹水
控制SBP后的高病死率是因为……
肝功能衰竭
上消化道出血
肾功能衰竭
SBP的主要角色:加重原发病
原发肝病
其他诱因
内
SBP
毒 素
启动TNF-与Il-6为主的瀑布式炎症 反应病理过程
侵袭性肺真菌感染的检查方法
确诊依据： ➢ 肺组织活检病理见真菌侵袭、相应炎症反应和肺组织损害 ➢ 无菌腔液（血、胸液、肺穿刺抽吸液）真菌培养阳性，肺
活检组织培养阳性 临床参考： ➢ 痰真菌培养不能区分污染、定植和感染，免疫正常者保护
性毛刷采样也难区分，尤其是念珠菌；多次培养为同一种 菌有参考意义 ➢ BALF、合格痰涂片镜检或培养出新生隐球菌，或镜检发 现肺孢子菌包囊、滋养体有临床意义
1015天后液化坏死，空洞，新月征 肺孢子菌肺炎CT片磨玻璃样肺实质、间质浸润影，伴低
胸部放射学征象（2）
曲霉感染有典型改变：肺结节、团块或实 变灶，位于外周胸膜下，单发或多发（小 血管阻塞后出血性肺梗死），病灶周围出 血形成晕轮征，10-15天后液化坏死，形成 空洞或新月征
侵袭性肺真菌病的诊断
❖ 临床特征 ➢ 主要临床特征 肺曲霉病早期X线/CT片胸膜下高密度结节影，晕轮征，
腹水PMN>250/mm3, 开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 但培养持续阳性，开始抗菌治疗 腹水PMN<250/mm3, 培养阴性，菌性腹水缓解，可以暂不 进行抗菌治疗
何时考虑继发性腹膜炎的可能
抗菌治疗无效 腹水培养到2种或2种以上病原（特别是厌
氧菌或真菌） 腹水生化检查至少存在以下两项：
重型肝炎继发感染的发病机制
Kupffer细胞数量和功能下降 肠道细菌异位 侵人性操作 广谱抗生素和激素的应用
重型肝炎继发感染的后果
内
肝功能衰竭及胆汁淤积
毒 素
功能性肾衰竭
血
消化道出血
症
腹水
自发性细菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)无菌性腹水基础上发生感染， 没有明确的腹内感染灶。
肾功能衰竭 肝功能衰竭
SBP与肾衰竭
有效动脉 血容量
SBP
肾素-血管 紧张素-醛固 酮系统活性
肾功能不全
SBP的临床特点
SBP的临床表现很不典型 起病较急，80%的患者有不同程度的发热 腹胀为主要症状，半数患者有腹痛，多为
持续性胀痛，程度较轻，急性剧痛及阵发 性绞痛者少见 腹部轻度压痛及轻度反跳痛，罕见腹肌紧 张者 部分患者有呕吐和刺激性腹泻 腹腔无脏器穿孔的证据 腹水急剧增多，半数为顽固性腹水，应用 利尿剂效果不佳
糖<50mg/dl 蛋白>10g/l LDH>血清正常水平
怀疑继发性腹膜炎时……
进行合适的影像学检查 开始抗菌治疗
抗菌谱须能覆盖 厌氧菌及肠球菌
对怀疑SBP患者的处理流程图
除非高度怀疑 否则无需治疗
诊断性穿刺＊
否
腹水PMN＞250
是
开始静脉使用抗生素
48小时重复诊断性穿刺
是
肌酐＞1.0X 胆红素＞4.0X
❖ 半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）：曲霉胞壁多 糖抗原，曲霉侵袭组织时释放入血，用双夹心酶 联免疫吸附法检测，阈值有争议，从0.5g/L至 1.5g/L以上两试验的敏感性和特异性均>80%
❖ 支气管肺泡灌洗液、尿液、脑脊液GM试验 ❖ 血清乳胶凝集法隐球菌荚膜多糖抗原检测
胸部放射学征象（1）
一般无特异性：或呈单发或多发斑片影， 云雾状模糊影，实变或弥漫性小结节影， 空洞形成，肺纹增粗，胸腔积液；呈多 样性，渗出为主
经验性的抗生素治疗：药物
首选覆盖革兰阳性菌和革兰阴性的广谱抗 生素（如Ⅲ代头孢菌素）
静脉导管相关性脓毒症和/或MRSA感染推 荐使用万古霉素
应用抗生素后未取得快速显效者应加用抗 真菌药物
不推荐使用氨基糖苷类抗生素（肾毒性）
疗效评估
密切临床随访，复查腹穿，如出现以 下状况，考虑治疗失败
临床状况进一步恶化 腹水PMN下降幅度不足25%
诊断
关于腹穿的时间
肝硬化合并腹水患者入院时 有腹水的患者出现毒血症、肝性脑病、肾
功能不全或胃肠道症状 所有发生上消化道出血的腹水患者
早期诊断是关键
如何提高诊断率？
床旁直接取样加入培养瓶 同时作需氧与厌氧菌培养 腹水标本量至少10ml
PMN增高且有SBP临床表现时的 腹水培养阳性率也不超过60%
否
是
无需静脉使 用白蛋白
静脉使用 白蛋白
腹水PMN至少减低50%
否
是
扩大抗菌谱 考虑继发性腹膜炎
改为口服抗生素 序贯治疗3~5d
诺氟沙星 预防性治疗
经验性的抗生素治疗：指针
培养提示有明确的分离菌株 肝性脑病恶化或II/III度肝性脑病 顽固性低血压 存在全身炎症反应综合征证据 体温＞38℃或＜36℃ 白细胞计数＞1.2万或＜4 000/mm3 脉搏＞90次/分 等待肝移植者
血标本等真菌抗原检测（1）
1,3--D葡聚糖抗原检测（G试验）： 存在于念珠菌、曲霉菌等真菌的胞壁 中（接合菌除外），酵母菌类含量最 高，能特异性激活从鲎变形细胞溶解 产物提取的G因子，采用Fungitec-G 法，阈值20ng/L； Glucatell法，阈值 60ng/L
血标本等真菌抗原检测（2）
确诊的临床SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阳性（单种细 菌）
开始合适的抗生素治疗
培养阴性的SBP
PMNs>250/mm3,腹水培养阴性 开始经验性抗生素治疗
SBP的临床表现在诊断中的地位不如PMN
菌性腹水
定义：腹水培养阳性，PMN<250/mm3, 无系统与局部感染的依据
重复腹穿：