105-09-3 员工体检汇总表

单位职工健康体检表单位职工健康体检表体检医院名称：_____________ 体检日期：年月日个人信息：姓名：___________ 性别：___________ 出生日期：___________ 民族：___________ 工作单位：___________ 出生地：___________既往病史：家族史：体格检查：眼科：右眼___________ 左眼___________ 视力___________ 矫正视力___________ 眼疾___________耳鼻喉科：听力：右耳___________ 左耳___________ 耳疾___________ 鼻及鼻窦疾病___________ 咽喉___________口腔科：牙齿___________ 口腔疾病___________脊柱四肢关节：脊柱___________ 四肢关节___________ 其它___________心肺腹部器官：心脏及血管___________ 肺及呼吸道___________ 腹部器官___________ 其它___________泌尿生殖器科：男性腹部___________ 女性腹部+乳腺+妇科___________神经及精神科：神经或精神疾病___________肝肾功能：肝___________ 肾___________甲状腺淋巴外科：甲状腺___________ 淋巴___________ 外科___________ 肛门科___________化验结果：血压___________ 尿常规___________ 血常规___________ 血糖___________ 血脂___________医师评估：健康状况：√健康良好√一般或较弱√有慢性病（如有慢性病或慢病高危人群请继续在下列符合的项目上用“√”表示）1．心血管病 2．高血压病 3．脑血管病 4．慢性呼吸系统病 5．慢性消化系统病 6．慢性肾炎 7．结核病 8．糖尿病9．神经或精神疾病 10.高血压高危人群 11.糖尿病高危人群12．其它慢性病（具体）：_____________体检医院盖章主检医师签字：_____________ 填写日期：年月日体检单位骑缝章注意事项：1.本表格仅供体检使用，不得用于其它用途。

企业员工健康体检登记表姓名，______________________。

性别，______________________。

年龄，______________________。

部门，______________________。

职位，______________________。

联系电话，______________________。

紧急联系人，______________________。

紧急联系人电话，______________________。

1. 你是否有任何慢性疾病或健康问题？（是/否）。

如果是，请注明：______________________。

2. 你是否正在服用任何药物？（是/否）。

如果是，请注明：______________________。

3. 你是否有过敏史？（是/否）。

如果是，请注明过敏原：______________________。

4. 你是否有近期进行过手术或治疗？（是/否）。

如果是，请注明：______________________。

5. 你是否有心脏病史或高血压？（是/否）。

如果是，请注明：______________________。

6. 你是否有任何精神健康问题？（是/否）。

如果是，请注明：______________________。

7. 你是否有过去一年内进行过体检？（是/否）。

如果是，请提供体检报告：______________________。

8. 你是否有任何其他需要特别关注的健康问题？（是/否）。

如果是，请注明：______________________。

请如实填写以上信息，以便我们为您安排健康体检并提供适当的医疗服务。

感谢您的配合！。