原发性肝癌早期筛查诊断流程图

肝癌的CT强化扫描
肝癌的动态扫描
肝尾叶低密度癌
弥漫型肝癌
弥漫型肝癌
弥漫型肝癌腹腔转移
肝右叶巨块型肝癌
肝右叶巨块型肝癌(中心坏死)
肝右叶巨块型肝癌
肝癌CT动态扫描
三、X线肝血管造影 （SHA）
能显示直径在1cm以上的癌结节，阳性率达 87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小 肝癌。数字减影肝动脉造影（DSA）是近年用于 临床的血管造影新方法，可清楚显示1.5cm的小 肝癌。
二、细胞分型
1、肝细胞型 癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占 肝癌的90%。癌细胞曾多角星或圆形，排列成巢或索间 有丰富的血窦而无间质成分。
2、胆管细胞型 由胆管细胞发展而来，此型少见。 癌细胞呈立方型或柱状。排列呈腺体，纤维组织较多， 血窦较少。
3、混合型 上述二型同时存在，或呈过渡类型，及 不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。
3. 在欧美地区，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。 4. 肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，即经肝 细胞损害引起再生或不典型增生。
三、 黄曲霉毒素(AFB1)
1. 动物实验证明，黄曲霉菌的代谢产物黄曲霉毒素B1有强 烈的致癌作用。
2. 流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素B1污染 严重的地区，肝癌发病率也较高，提示黄曲霉毒素B1可能是某 些地区肝癌高发的因素。
三、黄疸
一般在晚期出现(9.1%)，可因肝细胞损害而 引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管， 或癌组织和血块脱落引起胆道梗阻所致。
四、肝硬化征象
肝癌伴有肝硬化门脉高压可有脾大、 腹水、静脉侧枝循环形成等表现。
五、恶性肿瘤的全身性表现
1.有进行性消瘦(42.0%)、发热(15.3)、食欲不振 (34.2%)、乏力(27.9%)、营养不良和恶病质等表现。

【临床表现】
五、恶性肿瘤的全身性表现： 症状：进行性消瘦、发烧、食欲不振、乏力、营养 不良和恶病质等。 伴癌综合症：常见自发性低血糖症、红细胞增多症 ；罕见：高血钙、高血脂、类癌综合症等。 机理：癌本身的代谢异常→影响机体内分泌或代谢 异常 六、转移灶症状：如发生肺、骨、胸腔等处转移，可 产生相应的症状。
注：一般认为血吸虫病性肝纤维化、胆汁性和淤血性 肝硬化与原发性肝癌的发生无关。
• 国际上公认的公式 • HBV 0r HCV肝硬化肝癌
三、黄曲霉毒素 依据： 流行病学调查：食品受黄曲霉素污染严重区域肝癌发生 率高； 动物实验证明：黄曲霉毒素B1是动物肝癌的强致癌剂。 四、饮用水污染：池塘水中的蓝绿藻是强致癌植物。 五、其他 1、亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等为可疑致癌剂； 2、华支睾吸虫感染→胆管上皮增生→原发性胆管细胞癌 3、嗜酒、硒缺乏和遗传易感性也是重要的危险因素。
结节型
肝癌发生“三部曲”
病毒性肝炎
正常肝脏
肝硬化
原发性肝癌
二、转移途径
（一）血行转移：肝内血行转移最早、最常见。 (1) 侵犯门静脉分支形成癌栓→脱落→肝内广泛转移。 (2)如门静脉干支有癌栓阻塞→门脉高压和顽固性腹水 (3) 肝外转移，以肺转移最多见，其次为肾上腺、骨等
。 （二）淋巴转移：以肝门淋巴结最为多见； （三）种植转移：少见，可种植到腹膜、膈、胸腔可形成 血性腹水、胸水；如种植到盆腔，在卵巢形成肿块。
综上：肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险 因素。
二、肝硬化 依据： 原发性肝癌合并肝硬化者占50％－90％，且多为乙型 、丙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化(73.8%) ； 肝细胞恶变可能发生在肝细胞受损后引起再生和不典 型增生时； 欧美国家，原发性肝癌发生在酒精性肝硬化的基础上 ，

原发性肝癌诊疗规范（2017年版）一、概述原发性肝癌是目前我国第四位的常见恶性肿瘤及第三位的肿瘤致死病因，严重威胁我国人民的生命和健康1，2。

原发性肝癌主要包括肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）、肝内胆管癌（Intrahepatic Cholangiocarcinoma，ICC）和HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者在发病机制、生物学行为、组织学形态、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中肝细胞癌占到85%-90%以上，因此本规范中的“肝癌”指肝细胞癌。

二、筛查和诊断(一)高危人群的监测筛查：对肝癌高危人群的筛查，有助于早期发现、早期诊断、早期治疗，是提高肝癌疗效的关键。

在我国，肝癌的高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（Hepatitis C virus，HCV）感染、长期酗酒、非酒精脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、各种原因引起的肝硬化、以及有肝癌家族史等的人群，尤其是年龄40岁以上的男性风险更大。

血清甲胎蛋白（Alpha-fetoprotein，AFP）和肝脏超声检查是早期筛查的主要手段，建议高危人群每隔6个月进行至少一次检查3。

（二）肝癌的影像学检查：各种影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。

1. 超声检查（Ultrasonography, US）：腹部超声检查因操作简便、灵活直观、无创便携等特点，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。

常规超声筛查可以早期、敏感地检出肝内可疑占位性病变，准确鉴别是囊性或实质性占位，并观察肝内或腹部有无其他相关转移灶。

彩色多普勒血流成像不仅可以观察病灶内血供，也可明确病灶与肝内重要血管的毗邻关系，为临床治疗方法的选择及手术方案的制定提供重要信息。

实时超声造影技术可以揭示肝肿瘤的血流动力学改变，帮助鉴别和诊断不同性质的肝肿瘤，凭借实时显像和多切面显像的灵活特性，在评价肝肿瘤的微血管灌注和引导介入治疗方面具有优势。

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磁共振成像（MRI）示冠状（左）及轴位 （右）显示肝右叶后下段直径1.5cm大小 的局限性病变，经病理证实为原发性肝癌
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影像学—X线肝血管造影
能显示直径1cm以上的癌结节，阳性率达 87%
手术前造影可明确肿瘤的部位、估计切 除范围
数字减影肝动脉造影（DSA）：可清楚 显示直径1.5cm的小肝癌
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实验室和其他检查
1、肿瘤标记物的检测 2、影像学 超声显像 CT MRI X线肝血管造影 3、肝穿刺活检
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甲胎蛋白（AFP）
肝癌特异性最强的标记物和诊断肝癌的主要指 标，用于普查、诊断、判断疗效、预测复发
在排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤的基础上, AFP诊断肝细胞癌的标准为:
肝大 （肝血管杂音、肝区摩擦感或摩擦音） 黄疸 肝硬化征象 ①肝功能减退的表现。②门
静脉高压的表现（脾大、腹水、侧枝循环） 如
腹水则多为难治性、血性腹水、漏出液
全身性表现（进行性消瘦、发热、食欲不振等） 转移灶症状 有时以转移灶症状为首发表现而就诊 伴癌综合征
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临 床 表 现（中晚期）
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肝细胞癌患者腹腔动脉血管造影， 显示肝门水平肝动脉狭窄（箭头）
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B超
同一个病灶在不同检查下 表现
CT
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MRI
DSA
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肝穿刺活检
有一定的局限性和危险性 阳性者可确诊 超声或CT引导,细针穿刺癌结节比盲目穿
刺提高了安全性和准确性 腹腔镜 剖腹探查
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AFB1可能影响ras、c-fos、P53、Survivin等