辽宁阜新孙家湾事故报告

案例分析(一)辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾矿瓦斯爆炸事故主要违法事实：1）矿山安全法，没有采取有效的预防措施，致使冲击地压造成3316风道外段大量瓦斯异常涌出，3316风道里段掘进工作面局部停风造成瓦斯积累，浓度达到爆炸界限。

2）没有严格遵守安全、操作规程，带电检修临时配电点照明信号综合保护装置，产生电火花引起瓦斯爆炸。

3）外包工队特殊工种无证上岗。

4）劳动组织管理混乱，缺乏统一、有效的安全管理制度，以包代管；安全管理混乱，基本无人佩带自救器和便携甲烷检测仪、生产值班人员擅离工作岗位、瓦斯监控值班人员及有关负责人在瓦斯监控系统报警后长达11分钟时间内没有按规定实施停电撤人措施、没有严格执行有关定期做好冲击地压的预测预报工作、对重大事故隐患监督管理不严。

5）严重失职，未能有效地进行监督检查和管理。

(二)河南省平顶山市石龙区五七（集团）公司大井“12-10”瓦斯爆炸事故主要违法事实：1）造成矿井通风系统不合理，风流短路，风量不足；大串联通风：局部通风机吸循环风；盲目向采空区送巷，导致瓦斯增大、瓦斯积聚，达到爆炸界限。

2）没有严格遵守安全规程，在长385m、宽83m 的狭小煤柱上同时布置2个掘进头和2个高落式采面，超通风能力生产；同时，没有实行“一炮三检”，违章放炮。

3）五七（集团）公司对大井以包代管，对安全包面不管。

4）没有依法履行监督检查和管理职责。

(三)贵州省水城矿务局某煤矿四采区41114机巷瓦斯煤尘爆炸事故主要违法事实：没有严格遵守安全规程，现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。

(四)吉林省白山市江源县富强煤矿“7-4”特大瓦斯煤尘爆炸事故主要违法事实：1）致使1号工作面在回采过程中，放炮崩透采空区，放炮产生的火焰引起采空区瓦斯爆炸，煤尘参与爆炸。

2）造成矿井通风系统不合理，不具备保障安全生产的条件。

3）采用非正规的采煤方法，开采布局不合理。

无序开采。

4）长期非法越界开采。

阜新市“11 .27”特大火灾伤亡事故关于我省阜新市“11 .27”特大火灾伤亡事故的调查处理报告国务院：1994年11月27日13时30分，我省阜新市评剧团所属艺苑歌舞厅发生特大火灾伤亡事故，死亡233人(其中男133人，女100人)，重伤4人，轻伤16人，直接经济损失12．8万元。

事故发生后，辽宁省委、省政府，阜新市委、市政府主要领导立即赶赴现场，组织指挥抢救、事故调查和善后处理工作。

党中央、国务院对这起事故极为关切重视，公安部、劳动部、文化部、全国总工会领导都赶赴阜新市，检查、指导工作。

辽宁省委常委、政法委书记刘振华和副省长丛正龙一直在现场直接领导事故调查和善后处理工作，并组成由省直有关部门负责同志及法律专家参加的“辽宁省阜新11·27特大火灾伤亡事故调查组”，按照国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》，依法就事故原因、性质及有关责任者的责任等进行了系统深入的调查。

经过半个多月紧张细致的取证调查，现已查明事故原因、性质和责任。

目前，事故善后工作已经结束，阜新市社会稳定，生产生活秩序正常。

有关事故处理的进展情况，省政府已先后两次向国务院作了报告。

现将调查情况及处理意见报告如下：一、事故原因及性质1994年11月27日13时20分左右，吴志国(男，18岁，阜新市化工技校学生)在舞厅3号雅间内给邢胜利(男，17岁，市玻璃制品厂工人)等人散发香烟，邢胜利坐在角沙发顶部，用卷着的报纸燃火点烟，随手将未熄灭的报纸扔进所坐沙发的破损洞里，致使角沙发起火，而后，邢胜利和陈福生(男，18岁，待业青年)把起火沙发两侧的沙发拉出，又跑到吧台拿来汽水灭火，用脚踩火，未能扑灭，进而火势蔓延，火焰窜出了3号雅间，将舞厅墙壁悬挂的装饰布点燃，火势迅速扩大。

当火焰窜出3号雅间，迅速蔓延时，人们一起拥到北门(只有0．8米宽)逃生，由于门窄拥挤且有5级台阶，有的人又返到南安全门(安全门平时上栓挂锁，很少有人知道)。

观看煤矿百人事故案例警示教育片总结高岭煤矿开拓一队二〇一四年一月二十八日观看煤矿百人事故案例警示教育片总结高岭煤矿开拓一队“人人讲安全，事事为安全，时时想安全，处处要安全”作为一名煤矿企业员工，这是我通过观看煤矿安全生产系类教育片后，得出的深刻感悟。

1、2005年辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2〃14”瓦斯爆炸事故，由于冲击地压造成3316风道大量瓦斯异常涌出，使331采区大面积瓦斯达到爆炸界限；工人违章带电检修照明信号综合保护装臵，产生电火花引起瓦斯爆炸，造成214人死亡。

2、2005年辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司孙家湾煤矿海州立井“2〃14”瓦斯爆炸事故，由于冲击地压造成3316风道大量瓦斯异常涌出，使331采区大面积瓦斯达到爆炸界限；工人违章带电检修照明信号综合保护装臵，产生电火花引起瓦斯爆炸，造成214人死亡。

3、2004年河南省郑州煤业集团有限责任公司大平煤矿“10〃20”瓦斯爆炸事故，该矿在21岩石下山掘进工作面放炮引发了煤与瓦斯突出；突出的瓦斯逆流进入西大巷进风流中，达到爆炸界限，架线电机车产生的电火花引起瓦斯爆炸，造成148人死亡这一起起血粼粼的事故告诉我们安全生产的重要性，生命的重要性，也让我们明白了安全生产是我们追求亘古不变的目标，是我们常抓不懈的工作。

生命对于每个人来讲只有一次，生命中最珍贵的是家庭、亲情、爱情……当这一切都瞬间消失时，留给生者的除了悲痛，还有些什么呢？煤矿是高危行业，当煤矿工人每天上班时，他的父母、妻儿、朋友无不盼望着他能平平安安地回家，他身上担负的责任不仅仅是工作，还有让家庭、亲情快乐的责任，可是当他逝去时，他的父母、妻儿、朋友该会怎样地痛苦？为了避免和减少事故的发生，我们应当从这几个方面进行反思：第一，安全意识只有起点，没有终点。

一个员工，从他进入工作现场开始，就应该灌输和具备安全意识。

安全教育培训应该一直进行，并且要从针对性和有效性上着眼。

煤矿典型事故案例精准叙述Prepared on 22 November 2020煤矿典型事故案例精准叙述本溪湖煤矿1549人事故1942年4月26日，日寇管制的本溪湖煤矿，全矿停电两个半小时，恢复供电后，先给主扇送电，十分钟后开始向井下送电，紧接着井下发生爆炸，死亡1549人。

白洞矿684人事故1960年5月9日，大同矿务局老白洞矿，井底翻车机、箕斗装煤处，煤尘飞场，3米内对面不见人，附近棚架上煤尘积存厚达三至四厘米；因防爆开关没有消弧罩、开盖操作产生明火导致煤尘爆炸，并引起大火，684人遇难。

另一报道说是架线电机车火花引爆。

孙家湾煤矿214人事故2005年2月14日，辽宁省阜新矿业集团孙家湾煤矿，由于冲击地压造成瓦斯异常涌出，达到爆炸界限，电工违章带电作业，产生电火花引爆瓦斯，造成214人遇难。

平顶山局龙山庙煤矿187人事故1960年11月28日，河南平顶山矿务局龙山庙煤矿，掘进巷风筒断开形成60米盲巷，瓦斯积聚达到爆炸浓度，电煤钻电缆鸡爪子接头短路电火花引爆瓦斯，瓦斯爆炸荡起煤尘参与爆炸，187人遇难。

贵州省水城矿务局木冲沟煤矿162人事故2000年9月27日，贵州省水城矿务局木冲沟煤矿掘进工作面因停电造成瓦斯积聚，来电后4台局部通风机同时运行排瓦斯，有一巷道因积水回风不畅，产生循环风，积聚瓦斯到达爆炸界限；现场人员违章拆卸矿灯引起火花，引爆瓦斯，煤尘参与爆炸，162人遇难。

临汾三交河煤矿148人事故1991年4月21日，山西省临汾市洪洞县三交河煤矿，停电8小时瓦斯积聚，恢复供电启动局扇风机将工作面瓦斯排入另一工作面，打眼前试钻产生火花，引爆瓦斯。

148人遇难。

1980年6月8日，该矿因采用自然通风，瓦斯大量积聚，电工打开接线盒接线时带电作业，产生火花，引爆瓦斯，30人遇难。

郑州煤业集团大平煤矿148人事故2004年10月20日，郑州煤业集团大平煤矿，因掘进突出的瓦斯逆流进入西大巷进风流中，电机车集电弓火花引爆瓦斯，造成148人遇难。

辽宁省孙家湾煤矿海州立井“2.14”特别重大瓦斯爆炸事故，一、基本情况2005年2月14日15时01分，辽宁省阜新矿业（集团）有限责任公司（以下简称阜矿集团公司）孙家湾煤矿海州立井发生一起特别重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受伤，直接经济损失4968.9万元。

国务院成立工作组抵达事故现场，指导抢险救灾工作和组织事故调查工作，并看望了事故中的受伤人员、慰问了参加抢险的救护队员。

2月22日，国务院又派出事故责任处理小组赶赴现场，指导事故调查处理工作。

二、抢救经过2005年2月14日15时03分，孙家湾煤矿调度室接到海州立井调度室汇报后，立即向矿总工程师等领导报告，并按照程序逐级进行了上报。

当时判断可能在井下331采区发生了瓦斯爆炸事故。

15时25分，矿调度室向局调度室汇报，请求救护队救援，同时向井下另一个采区即242采区发出紧急撤离人员的通知，并组织各区队做好抢险救灾准备，派人到井下调度室设置警戒，防止撤离人员误入灾区。

接到事故报告，阜矿集团公司立即启动了重特大事故应急救援预案。

15时50分，阜矿集团公司救护大队接到事故通知后，立即调动5个救护小队赶赴事故矿井，随即又组织3个备班小队相继到达事故矿井。

辽宁煤矿安全监察局矿山救援指挥中心共调动省内10个救护小队，先后在灾区救出伤员16名，发现遇难者197人，设置临时风墙4处。

截止21日23时55分，事故抢险救护人员发现最后一名遇难矿工，共发现214名遇难矿工，抢险救灾工作基本结束。

三、善后工作从2月15日7时起，由707名各级干部组成的174个包户小组分别深入到遇难职工家中，做安抚工作。

对生活有一定困难的遇难矿工家属，通过不同方式给予救助，解决困难，取得谅解。

经省、市两级党委、政府及阜矿集团公司的努力，整个善后处理工作平稳、有序。

四、事故处理2月15日，依照国家有关法律法规，并报经国务院同意，成立了“2·14”特别重大瓦斯爆炸事故调查领导小组。

2014年辽宁阜新重大煤尘爆炸燃烧事故1.案例概述1.1 案例简介 2014年11月26日1时31分，辽宁省阜新市恒大煤业公司附近发生1.6级矿震，2时35分，该公司井下一个工作面的回风槽发生爆燃事故。

事故共造成26人死亡，50人受伤。

事故发生后，恒大煤业公司的上级单位阜新矿业集团立即启动事故应急预案。

李克强总理、马凯副总理等人作出重要指示，辽宁省委书记王珉、省长李希要求相关人员迅速到位，全面开展紧急救援及事故处理工作。

11月27日，由辽宁煤矿安全监察局、省监察厅、省公安厅等多部门组成的调查组成立。

12月3日，国务院安委会办公室发布消息，通报了这起重大煤尘爆炸燃烧事故暴露的违规操作等安全生产问题。

同时，阜新矿业集团在事故发生后对伤亡人数的通报也引发了矿工家属和舆论的质疑。

本案例涉及行政执行等方面的理论知识，适用于行政学导论等方向的课程教学。

1.2 关键词：矿难;安全生产事故;违规操作1.3 教学应用：行政处罚;政府失灵;政府规制;规制俘获;公共舆论;舆情;政府监管;政府干预;公共利益;政府责任;政府职能;公共危机;公共危机管理;突发性事件;政府危机管理;应急管理体制;博弈理论1.4 科研应用：规制俘获;公共危机2.案例属性2.1 发生时间：2014-11-262.2 发生地点：辽宁省-阜新市2.3 案例类型：事件型案例2.4 事故发生地类别：非跨界区域2.5 事故类型：矿业生产安全事故(煤矿、金属/非金属矿)2.6 事故危害等级：重大事故2.7 案例主体及属性： 多个主体 阜新矿业集团有限责任公司-市场 辽宁省委省政府-政府 国家安监局-政府2.8 客观评价：26人死亡，50人受伤，政府有关部门治理能力面临考验，政府形象受损。

3.案例描述 2014年11月26日，辽宁省阜新矿业集团有限责任公司发布通报称，11月26日1时31分，恒大煤业公司附近发生1.6级矿震。

11月26日2时35分，恒大煤业公司井下一个工作面的回风顺槽发生爆炸燃烧事故，煤尘燃烧的大火只在一瞬间就造成了重大人员伤亡，还没来得及采取救火措施，火便熄灭了。