表-EHSP013-ES-001A 未遂事故调查报告(CQ事故)
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设备安全事故调查报告一、基本情况1.报告目的和背景本报告的目的是对公司设备安全事故进行调查,并提供相关的分析和建议,以预防类似事故的再次发生。
2.事故概述在XXXX年XX月XX日,公司XXX车间发生一起设备安全事故。
事故发生在一台挤压机上,导致一名工人受伤。
事故发生后,工人被立即送往附近医院治疗,并没有生命危险。
二、事故调查过程1.事件经过描述根据目击者的证词和事故现场的调查,事故经过如下:当天早上8点左右,工人张三正在操作挤压机进行生产。
在操作过程中,由于一根导线没有正确放置并连接到机器上,导致机器无法正常运行。
张三随即停止机器运行,并决定修理故障。
他首先切断了电源,然后打开机器外壳以查看故障原因。
在检查导线连接时,他意外触碰到了一根没被切断电源的导线,导致电流通过他的身体,造成一定的伤害。
2.证据收集调查人员在现场收集了以下证据:-事故现场照片:照片显示了事故地点的布局和相关设备的情况。
-目击者证词:调查人员采访了事故现场的目击者,并记录了他们的描述和观察。
-设备记录:调查人员检查了挤压机的相关记录,包括维护记录和日常检查记录。
3.分析结果根据调查结果和分析,我们得出以下结论:-张三在检查故障时没有完全切断电源,导致电流通过他的身体,产生了伤害。
-张三在操作过程中没有遵守正确的安全程序,没有在检查前彻底切断电源,并没有正确使用个人防护设备(如绝缘手套)。
-设备维护记录没有明确记录并及时解决该导线连接问题,这也是导致事故发生的一个原因。
三、事故原因分析与建议1.事故原因分析根据事故调查结果,我们可以得出以下事故原因:-张三在检查故障前没有彻底切断电源,违反了操作程序。
-张三没有正确使用个人防护设备,没有戴绝缘手套等。
-设备维护记录没有及时发现并解决导线连接问题。
2.预防措施建议为了避免类似事故再次发生,我们提出以下预防措施建议:-加强员工培训:公司应加强员工的安全意识培养,确保员工了解正确的操作程序,并学会使用和佩戴个人防护设备。
2023年事故调查报告推荐7篇从调查报告中,我们可以揭示出事物活动的本质特点,只有对调查的发展过程有了深刻的了解,我们写出的调查报告才是有意义的,下面是作者为您分享的2023年事故调查报告推荐7篇,感谢您的参阅。
2023年事故调查报告篇1一、事故基本情况事故发生时间:#1、事故地点:#2、事故类别:#3、事故原因:#7、事故严重级别:轻伤二、事故详细经过#三、事故原因分析(一)直接原因:崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王x x 从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因:1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的高空作业没有制定切实可行的安全技术措施,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作规程不健全。
制定的安全管理制度尚未贯彻实施,没有高空作业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、班组管理混乱。
该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的安全教育不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险蛮干,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见1、x x x,x x有限公司法定代表人、董事长,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,班组安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x有限公司给予x万元罚款。
程序文件1.目的和范围为规范天津分公司管辖范围内各类事故、事件和职业病(以下统称为事故)的报告、调查、处理和统计程序,根据国家法律法规、总公司和有限公司相关工作要求,结合天津分公司实际情况,特制订本程序。
本程序适用于天津分公司管辖范围内各类生产作业场所发生事故的报告、调查、处理和统计等工作。
2.职责2.1 各所属单位及机关部门负责事故上报以及相应级别事故的调查处理工作。
2.2 质量健康安全环保部负责事故的上报、统计分析以及相应级别事故调查处理工作。
2.3 商务采办部按照相关合同条款,协助相关所属单位对承包商单位进行处理。
2.4 人力资源部负责落实对天津分公司员工的处理工作,并将处理结果告知质量健康安全环保部及相关所属单位。
3 工作程序3.1 事故的种类划分根据总公司事故管理标准,事故分为以下五大类:3.1.1 人员伤害事故,包括但不限于:可记录伤害事故、职业病(含疑似职业病)、道路交通人员伤害、作业场所及非作业场所群发性疾病、健康事件等。
3.1.2 财产损失事故,包括但不限于:海损、道路运输车辆及货物损失、起重作业、钻修井作业、设施场地的火灾爆炸、管道和电缆受损等事故,造成设备、材料丢失、损坏且损失达到一定数额。
3.1.3 环境污染事故,包括但不限于:溢油、生产/活污水超标排放;放射性(泄漏、落井后不打捞)、危险化学品和危险废弃物泄漏、遗散和遗失等;因污染造成纠纷,使公司生产经营活动受到较大影响。
3.1.4 社会影响事件,因事故后果较为严重,对周围社区造成不利影响,从而导致媒体负面报道、公众抗议等给企业形象造成负面影响的事件。
3.1.5 潜在高风险事件,包括但不限于:工作内、外涉及或可能造成严重人员伤害、财产损失、环境污染等的事件、未遂的险肇事件。
3.1.6 事故一般分类原则:当一起事故中涉及多种情况时,如果事故严重程度相同,按照人员伤害、环境污染、社会影响、财产损失的次序进行归类;如果事故严重程度不相同,取其中级别高者进行归类。
EHS0010事故报告和调查管理程序第一篇:EHS0010事故报告和调查管理程序环境、职业健康安全文件EHS Document文件编号:EHS0010版本号:1 第1页,共4页 Purpose & Scope目的和范围1.1 本程序规定了和工作有关的事故的报告、调查程序.事故包括造成人员伤亡的事故和职业病等,也包括未造成人员伤亡的未遂事故,以及火灾、爆炸、化学品泄漏、财产损伤、业务中断等意外情况1.2 本程序适用于XXXX有限公司。
2 References参考文件2.1 无 Definitions定义3.1 事故:造成死亡、疾病、伤害、损坏或其他损失的意外情况。
3.2 潜在安全隐患/险肇安全事故:一个可能引起但尚未造成人员受伤,火灾/爆炸,化学品泄漏/释放,财产损失,业务中断,有关安全健康环保法律法规的违反的异常情况或隐患。
3.3 职业受伤/职业病事故:在工厂内由任何情况引起并造成人员受伤/职业病的事故。
3.4 简单急救事故:任何造成轻微伤害或不良健康状况,可由接受过急救培训的人员或持证专业医护人员进行治疗,并仅限于一次性治疗,以后只需要观察的事故。
3.5 可记录事故:按照3M Worldwide Guideline for Injury and Illness Recordkeeping以及OSHA 20 CFP Part 1904 应记录的事故。
此类事故造成的伤害或不良健康状况,必须由持证专业医护人员进行治疗,并需要进行持续治疗。
3.6 事故发生工厂:发生事故的实际工厂,无论受伤员工日常工作地点是否是该工厂。
但如果事故发生在ORJ工厂外,且与工作相关,事故发生工厂就是员工日常工作的工厂。
3.7 事故发生部门:事故实际发生部门和受伤员工所属部门;若是访客或承包商受伤,则包括相应的ORJ的接待部门。
(注:在一些事故中,事故发生部门可能并没有过错。
4 Responsibility 职责4.1 当发生事故时,公司员工应立即向事故发生部门的主管报告情况。
生产企业吉林热电厂设备事故调查报告范文两篇1、事故经过:事故前吉林热电厂运行方式,1-11号机、1、2、4-15号炉运行,3号炉备用。
其中,1-9号炉和1-7号机为母管制,10、11、14、15号炉分别对应8、9、10、11号机为单元制。
全厂蒸发量3970吨,发电量837MW。
xx年1月10日,按定期工作规定电气运行与检修人员配合进行厂用6kV和0.38kV系统工、备电源联动试验(电气主接线一次系统见附图1)。
上午9时40分,进行到0.38kV除尘2段母线工、备电源联动试验时,发现2号除尘变高压侧开关跳闸后低压侧开关不联跳。
10时30分运行人员将2号除尘变停电,0.38kV除尘2段母线倒由备用电源运行(6kV和0.38kV系统见附图2),由检修人员检查2号除尘变低压侧开关不联跳的原因,试验暂停。
11时50分,2号除尘变低压侧开关不联动缺陷处理结束,决定下午继续进行试验。
12时38分,值长电话通知11号机副单元长,主盘电缆中间头测温装置报警:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压电缆)温度高59℃,地点在除尘2段配电室下”(此电缆中间头为1987年火电原始安装,电缆型号为VLV22-3×185+1×95,4根并联,可载流266×4=1064A。
1997年增设电缆中间头测温装置)。
当时0.38kV除尘2段母线负荷电流988A。
副单元长通知电气检修人员后去现场进行检查。
12时50分将2号除尘变压器投入运行,除尘2段备用电源开关(低压)断开。
之后10号机电气值班员去现场检查除尘2段备用电源电缆中间头。
当打开电缆沟井盖时,有大量烟雾,无法进入沟内,立即通知有关人员。
13时00分,值长再次告知11号机单控室值班员:“除尘2段备用电源电缆(380伏低压,此时本电缆已与除尘2段断开无电流)温度高79℃”。
11号机单控室值班员电话告知10号机单控室值班员,13时28分,2号除尘变压器跳闸,速断和高压侧接地保护动作,13时55分,将除尘1、2段母线工、备电源停电。
事故/未遂事故报告 Incident / Near Miss Report
1.0 事故/未遂事故描述 Incident / Near Miss Description
1.1 日期、时间 Date & Time
1.2 地点 Location
1.3 描述及现场照片 Description and Scene Photo
表-EHSP013-E/S-001A
1.4 已经实施的即时行动 Immediate Action Implemented 行动描述 Action Description
负责人 Action Owner
完成时间 Compl Time
间接原因 Remote Causes
直接原因 Immediate Causes
2.0 原因分析 Cause Analysis
3.1 物的不安全 状态,及其原因
3.2 人的不安全 行为,及其原因
3.3 其它不安全 因素(比如管理 的不足)
3.0 纠正和预防行动 Corrective & Preventive Action Plan
行动描述(针对识别出来的原因) Action Description (against the identified Causes)
负责人 Action Holder
完成时间 Compl Time
4.0 报告人(受伤员工的或事故所在区域的工段长/部门主管) Reporter (Section / Department Head)
姓名 Name:
职务 Title:
日期 Date:
5.0 是否需要进一步调查 Whether further Investigation required
☐ 情节简单,原因分析和纠正预防
措施恰当,风险较小,无需。
Non-serious case, cause analysis and corrective & preventive action in place,
☐ 情节复杂,风险较大,需要。
Serious case, higher risk, required.
lower risk, not required.
EHS 评估及日 期
EHS Assessor and Date:
EHS 部门保存原件,提供一份复印件给报告部门。
EHS Dept keeps this original copy, and provide a photo copy to the Reporting Dept.
参考资料:
事故/未遂事故报告 Incident / Near Miss Report
表-EHSP013-E/S-001A
《GB6441—86 企业职工伤亡事故分类标准》 不安全状态
6.01 防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷 6.01.1 无防护 6.01.1.1 无防护罩 6.01.1.2 无安全保险装置 6.01.1.3 无报警装置 6.01.1.4 无安全标志 6.01.1.5 无护栏或护栏损坏 6.01.1.6 (电气)未接地 6.01.1.7 绝缘不良 6.01.1.8 局扇无消音系统、噪声大 6.01.1.9 危房内作业 6.01.1.10 未安装防止“跑车”的档车器或档车栏 6.01.1.11 其它 6.01.2 防护不当 6.01.2.1 防护罩未在适当位置 6.01.2.2 防护装置调整不当 6.01.2.3 坑道掘进、隧道开凿支撑不当 6.01.2.4 防爆装置不当 6.01.2.5 采伐、集材作业安全距离不够 6.01.2.6 放炮作业隐蔽所有缺陷 6.01.2.7 电气装置带电部分裸露 6.01.2.8 其它 6.02 设备、设施、工具、附件有缺陷 6.02.1 设计不当,结构不合安全要求 6.02.1.1 通道门遮档视线 6.02.1.2 制动装置有缺欠 6.02.1.3 安全间距不够 6.02.1.4 拦车网有缺欠 6.02.1.5 工件有锋利毛刺、毛边 6.02.1.6 设施上有锋利倒梭 6.02.1.7 其它 6.02.2 强度不够 6.02.2.1 机械强度不够 6.02.2.2 绝缘强度不够 6.02.2.3 起吊重物的绳索不合安全要求 6.02.2.4 其它 6.02.3 设备在非正常状态下运行 6.02.3.1 设备带“病”运转 6.02.3.2 超负荷运转 6.02.3.3 其它 6.02.4 维修、调整不良 6.02.4.1 设备失修 6.02.4.2 地面不平
不安全行为 7.01 操作错误,忽视安全,忽视警告 7.01.1 未经许可开动、关停、移动机器 7.01.2 开动、关停机器时未给信号 7.01.3 开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等 7.01.4 忘记关闭设备 7.01.5 忽视警告标志、警告信号 7.01.6 操作错误(指按钮、阀门、搬手、把柄等的操作) 7.01.7 奔跑作业 7.01.8 供料或送料速度过快 7.01.9 机械超速运转 7.01.10 违章驾驶机动车 7.01.11 酒后作业 7.01.12 客货混载 7.01.13 冲压机作业时,手伸进冲压模 7.01.14 工件紧固不牢 7.01.15 用压缩空气吹铁屑 7.01.16 其它 7.02 造成安全装置失效 7.02.1 拆除了安全装置 7.02.2 安全装置堵塞,失掉了作用 7.02.3 调整的错误造成安全装置失效 7.02.4 其它 7.03 使用不安全设备 7.03.1 临时使用不牢固的设施 7.03.2 使用无安全装置的设备 7.03.3 其它 7.04 手代替工具操作 7.04.1 用手代替手动工具 7.04.2 用手清除切屑 7.04.3 不用夹具固定、用手拿工件进行机加工 7.05 物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品 等)存放不当 7.06 冒险进入危险场所 7.06.1 冒险进入涵洞 7.06.2 接近漏料处(无安全设施) 7.06.3 采伐、集材、运材、装车时,未离危险区 7.06.4 未经安全监察人员允许进入油罐或井中 7.06.5 未“敲帮问顶”开始作业 7.06.6 冒进信号 7.06.7 调车场超速上下车 7.06.8 易燃易爆场合明火 7.06.9 私自搭乘矿车 7.06.10 在绞车道行走
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事故/未遂事故报告 Incident / Near Miss Report
表-EHSP013-E/S-001A
6.02.4.3 保养不当、设备失灵 6.02.4.4 其它 6.03 个人防护用品用具——防护服、 手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、 安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷 6.03.1 无个人防护用品、用具 6.03.2 所用的防护用品、用具不符合安全要求 6.04 生产(施工)场地环境不良 6.04.1 照明光线不良 6.04.1.1 照度不足 6.04.1.2 作业场地烟雾尘弥漫视物不清 6.04.1.3 光线过强 6.04.2 通风不良 6.04.2.1 无通风 6.04.2.2 通风系统效率低 6.04.2.3 风流短路 6.04.2.4 停电停风时放炮作业 6.04.2.5 瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业 6.04.2.6 瓦斯超限 6.04.2.7 其它 6.04.3 作业场所狭窄 6.04.4 作业场地杂乱 6.04.4.1 工具、制品、材料堆放不安全 6.04.4.2 采伐时,未开“安全道” 6.04.4.3 迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理 6.04.4.4 其它 6.04.5 交通线路的配置不安全 6.04.6 操作工序设计或配置不安全 6.04.7 地面滑 6.04.7.1 地面有油或其它液体 6.04.7.2 冰雪覆盖 6.04.7.3 地面有其它易滑物 6.04.8 贮存方法不安全 6.04.9 环境温度、湿度不当
7.06.11 未及时瞭望 7.07 攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊 钩) 7.08 在起吊物下作业、停留 7.09 机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工 作 7.10 有分散注意力行为 7.11 在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其 使用 7.11.1 未戴护目镜或面罩 7.11.2 未戴防护手套 7.11.3 未穿安全鞋 7.11.4 未戴安全帽 7.11.5 未佩戴呼吸护具 7.11.6 未佩戴安全带 7.11.7 未戴工作帽 7.11.8 其它 7.12 不安全装束 7.12.1 在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装 7.12.2 操纵带有旋转零部件的设备时戴手套 7.12.3 其它 7.13 对易燃、易爆等危险物品处理错误
《GB6442—86 企业职工伤亡事故调查分析规则》(已废止,仅供批判性参考) 3.2.2 属下列情况者为间接原因 3.2.2.1 技术和设计上有缺陷—工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材 料使用存在问题; 3.2.2.2 教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识; 3.2.2.3 劳动组织不合理; 3.2.2.4 对现场工作缺乏检查或指导错误; 3.2.2.5 没有安全操作规程或不健全; 3.2.2.6 没有或不认真实施事故防范措施,对事故隐患整改不力; 3.2.2.7 其他。
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