如何识别致命性胸痛PPT课件

食道迷走神经受压－吞咽困难
破入心包－心包积血、心包填塞、猝死
破入胸腔－胸腔积血、左侧多见
破入食道－呕血
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辅助检查
X线 -----见上纵隔或主动脉影增宽。 以下检查可确诊 心脏血管彩色多普勒 ----可定位内膜裂口，显示真假腔的
状态。（可床边做） CT、MRI-----主动脉双管征，可显示真假腔和累及范围
胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌； 胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎； 胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如AMI、肺
栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿； 胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病； 胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：功能性胸痛。
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发病年龄
青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎； 青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性
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c.如果患者就诊后间隔6小时或胸痛后6∼12小时心电图无 ST-T改变或肌钙蛋白没有升高，提示患者近期发生非致死 心肌梗死或死亡风险为低危或中危。对于低危患者，如没 有其他引起胸痛的明确病因，可出院后72小时内行负荷试 验或冠状动脉CT（冠脉CTA）检查并门诊就诊。 对中危 患者建议请心内科医生会诊，出院前行心脏负荷试验或冠 脉CTA检查。
对于血流动力学不稳定的发现有心包填塞应急 诊开胸手术。
如发现进行性增大并不断外渗的B型主动脉夹层，可急
诊行腔内隔绝术
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肺栓塞
体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循 环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于 肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死 者称肺梗死。
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USTEMI/UA危险分级（TIMI评分，GRACE评分）
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排除ACS后，逐步鉴别诊断急性主 动脉夹层、急性肺动脉栓塞、气胸， 积极采取救治措施。

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三、辅助检查
• 血气分析检测 对于肺栓塞的诊断具有一定帮助。
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三、辅助检查
• CT检查
1、对于高度怀疑大血管疾病及肺栓塞的患者 应行大血管CT及肺血管CT检查。
2、冠脉CT /血管成像（CTA）
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冠脉CT /血管成像（CTA）
•
冠脉CTA对诊断冠脉管腔狭窄的灵敏度
（91%~99%）及特异性（74%~96%）均很高，
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三、辅助检查
• 肌钙蛋白检测
1、已成为心肌梗死诊断的必要条件。
2、对就诊时肌钙蛋白正常者，仍需6 h或胸 痛后6~12h重复观察肌钙蛋白变化。
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三、辅助检查
肌钙蛋白检测
3、肌钙蛋白升高并不意味着一定发生心肌梗死，血 管原因导致的心肌坏死称为心肌梗死，非血管原 因导致的心肌坏死称为心肌损伤。
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致命性胸痛包括： 急性冠脉综合征（ACS） 肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸 心包填塞……等等
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致命性胸痛是临床关注的重点。
诊断及鉴别依赖
一、病史
二、体格检查
三、辅助检查
心电图检查 、超声心动图 、胸部放射线检 查 、肌钙蛋白、D-二聚体、血气检测 、CT 检查 等
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一、病史
4、急性心肌梗死引起的肌钙蛋白升高，多存在短时 间内的起落变化。而其他原因所致肌钙蛋白的升 高起落变化不典型。主动脉夹层、肺栓塞、心衰、 心肌炎、肥厚型心肌病、肾功能不全、快速及缓 慢性心律失常等均可导致肌钙蛋白升高，需与心 肌梗死鉴别。
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三、辅助检查

12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
0
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24 小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
80.501,022-2015/3/1 仅供医疗专业人士参考
焦虑紧张
糖尿病或老年患者-无痛性心肌梗死 少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、呼吸困难、
恶性心律失常、不明原因的血压下降
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胸痛必检-心电图动态演变过程
UA-ST段下移增加，变异型心绞痛患者可以在胸痛发作时出 现一过性ST段抬高
NSTEMI-心电图改变类似于UA，需要心肌坏死标志物协助 鉴别
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急性冠脉综合征 ACS
血栓！
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ACS概念
ACS通常是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块侵蚀、破裂及伴随的血小板聚集、血栓 形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏
死的一组严重进展性疾病谱，包括： UAP/UNSTEMI 、STEMI及冠心病猝死 。
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全程监护、尽可能床旁检查、及时处置。
病因诊断和治疗很重要，生命支持有时比病因诊断更
重要！
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胸痛的病因-来源于临床统计资料
美国2002年有5,637,000 名因胸痛急诊患者，占急诊总量5%
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加拿大ACS入院诊断分析
Other Non-cardiac

年龄>70岁
心电图 心脏标记物
静息性心绞痛伴 一过性ST段改变 （﹥0.05mv）， 新出现束支传导
阻滞或新出现的
持续性心动过速
T波倒置﹥0.2mv， 胸痛期间心电图
病理性Q波
正常或无变化
明显增高（即
轻度增高（即
cTnT﹥0.1 ug/L） cTnT﹥0.01，但
﹤0.1ug/L）
正常
重点辅助检查
解，并有高度或 级心绞痛，但无
中度冠心病可能。 长时间（﹥20min）
静息胸痛
静息性胸痛，有
（﹤20min）或因 中度或高度冠心
休息或舌下含服 病可能
硝酸甘油缓解
临床特点
缺血引起的肺水
肿，新出现二尖 瓣关闭不全杂音 或原杂音加重， S3或新出现啰音 或原啰音加重，
低血压、心动过 缓、心动过速， 年龄﹥75岁
对于高度怀疑大血管疾病及肺栓塞的患者应行大血管CT 及肺血管CT检查
冠脉CTA对诊断冠脉管腔 狭窄的灵敏度（91-99%）、特 异性（74-96%），平均阴性预测值高达97%。
肺栓塞及主动脉夹层患者进行肺动脉CT以及主动脉CT检 查，更是确诊方法之一。
造影
冠状动脉造影（CAG）：可以准确反映冠状动脉狭窄的程 度和部位。要先排除主动脉夹层再行该检查。
血气分析
肺栓塞
心电图检查
心电图的改变一定要结合病史进行解读，避免“就图论 图”
心电图ST段抬高的改变可见于典型急性心肌梗死患者， 也可见于急性心肌炎、急性肺栓塞、主动脉夹层等少见 情况
心肌炎：广泛导联ST-T改变，多表现为ST-T凹面向下抬 高或压低的表现，少数心肌炎可呈现类似典型ST段抬高 心肌梗死样改变及其演变过程。