王洁 护理书写规范

最新护理文书书写基本规范护理文书书写基本规范是医学院校护理专业学生必须掌握的技能之一，它是专业护士从事临床工作的重要工具。

正确的书写和规范的格式不仅可以提高护理文书的可读性，还可以确保医疗事务的准确性和可靠性。

本文将介绍护理文书书写的基本规范，并对常见的护理文书进行详细讲解。

一、护理文书书写的基本要求1.书写工具：应使用黑色或蓝色的墨水笔进行书写，以确保文字的清晰可辨。

不得使用铅笔、钢笔、圆珠笔等不便于保存与归档的工具。

2.字迹清晰：护理人员在书写护理文书时，应注意字迹的清晰度，保证文字清晰可辨，避免造成信息的错误或遗漏。

3.用词准确：书写时应使用准确的词汇，避免使用含糊不清或歧义的表述。

对于药物的使用，应注明具体剂量、给药途径和时间。

4.文书齐全：完整记录所需信息并填写所有必要的项目，如患者基本信息、病历摘要、病史、体格检查、护理记录等。

5.规范格式：根据医院或单位的规定，严格按照相应格式进行书写，包括页眉、页脚、时间、签名等，确保文书的一致性和完整性。

二、常见护理文书的书写要点1.护理记录单：护理记录单是护理人员记录患者护理情况的重要文书。

在书写护理记录单时，要注意时间的准确记录，例如记录给药时间时，时间应标示具体的年、月、日、时、分，避免使用模糊性词汇如“上午”、“下午”等。

2.病程记录：病程记录是医生对患者病情变化进行全面记录的文书。

在书写病程记录时，要注明患者的主诉、体温、呼吸、血压等重要指标，并详细描述患者病情的变化和对应的处理措施。

3.手术记录：手术记录是手术室人员对患者手术过程进行详细记录的文书。

在书写手术记录时，要详细描述手术过程中的各个环节、使用的器械材料、术中出现的特殊情况等。

每个步骤都应有准确的时间记录，以便追溯和分析手术操作的质量。

4.出院小结：出院小结是医生根据患者整个住院期间的医疗情况进行综合性总结的文书。

在书写出院小结时，要准确陈述患者的诊断、治疗经过、出院后的注意事项和随访计划等内容，以便患者和家属了解病情并进行后续的处理和管理。

护理记录书写规范一、基本要求（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。

上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。

每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。

入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。

简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

（三）用蓝黑墨水填写，在相箱的项目后用“√”表示，无内容者填写写“无”。

所有阳性表现均用红笔在其后打“√”注明。

（四）既往史用蓝笔书写（五）有过敏史、过敏源用红笔书写。

（六）饮食禁忌是指患者入院前不能食用食物，如肉、蛋白、虾或是有民族信仰的忌食。

护理文书书写的基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。

白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写（具体见各单要求）。

2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。

当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过 2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。

4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。

5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。

修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。

保持原记录清楚可辨。

6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实及时补记，并加以注明。

7、文书记录时间用北京时间 24 小时制记录。

使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。

8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。

9、归档护理文书的名称及排列先后顺序：手术患者护理交接单、长期（临时）医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情同意书、危重护理计划单、一般护理记录单、危重症护理记录单（一般、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列）、其他专科护理记录单 ( 如：脑外科观察记录单 ) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。

医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。

10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。

11、护理文书页面清洁整齐，打印清晰。

9.签名栏内护士签全名。
10.根据患者情况决定记录频次，病情变 化随时记 录，病情稳定后每班至少记 录1次。
三、精神科监护患者护理记录 由护士根据医嘱和病情，对患者住院 期间护理过程的客观记录。 精神科监护的对象：
入院一周的病人 1、记录时间采用24小时制。 2、新入院患者首次护理记录要求： 写入科时间、陪同者、主诉、入院方 式、神志、仪表、主要症状、体征、 生命体征、过敏史、护理问题、给予 的治疗、护理级别等。
护理文件书写规范
1、护理文书的书写应客观、及时、真实、
完整，使用蓝钢笔或碳素墨水笔。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术 语。无正式中文译名的症状、体征、疾 病名称等可以使用外文。各眉栏填写完 整，不漏页、漏项，使用规定的点、线、
圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表达准 确，不主观臆断；文字工整，语句通 顺，字迹清晰，避免重复，标点符号 正确，书写者签全名。签名应清晰易 辨，不得潦草。
4、保持页面整洁，书写过程中出现 错字时，用原色双横划在错字上，需 修改的文字当时在双横线右侧连续书 写，之后修改的用红钢笔画双横线上 方书写，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。每张记录划 改不超过两处，每处不超过3个字。
5、实习护士或试用期护理人员书写的护理文
件，应当经过本院医疗机构合法执业护士或值 班护士长审阅、修改并签全名，并保持原记录 清楚、可辨。进修护士应由接收进修的医疗机 构核定其执业资格后方可书写。 6.上级护理人员有审查、修改下级护理人员书 写的病历的责任。修改时，应当注明日期，修 改人签名，并保持原记录清楚、可辨。 7.护理文件的记录应在患者人院后按要求完成。
4. 精神科监护：每天三班记录，连记七 天（根据医嘱）。