危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
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危险性较大专项施工方案专家论证意见样表
一、项目的基本情况：
二、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：□通过□修改后通过□不通过
专家（签名）：
专家组组长（签名）：
2014年8月23日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
1、审查意见第1条——见方案第 页到第 页；
2、审查意见第2条——见方案第 页到第 页；
项目专职安全
生产管理人员
设计单位
项目技术负责人
其他相关人员
单位技术负责人（签名）: 单位技术负责人（签名）:
年 月 日 年 月 日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）： 总监理工程师（注册章）：
年 月 日
建设单位对修改情况的审核意见：
项目负责人（签字）： （公章）：
年 月 日
专家组确认情况：
专家组组长(签名):
年 月 日
三、参加专家论证会的有关人员
工程名称
平安金融中心 A1标段电梯安装工程
方案名称
脚手架搭设和拆除方案
方案
类别
姓名
工作单位
学历/专业
职称/职务
电话号码
签字
专家组长
专家成员
建设单位
项目技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位
专业监理工程师
施工单位
安全管理负责人
施工单位
工程技术负责人
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案
编制人员
危险性较大分部项工程安全专项施工方案专家论证审查表
评审时间：2013年8月23日
一、工程基本情况
二、专家组审查综合意见及修改完善情况
专家组审查意见：
论证结论：□通过□修改后通过□不通过
专家（签名）：
专家组组长（签名）：
2014年8月23日
施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）
1、审查意见第1条——见方案第 页到第 页；
2、审查意见第2条——见方案第 页到第 页；
项目专职安全
生产管理人员
设计单位
项目技术负责人
其他相关人员
单位技术负责人（签名）: 单位技术负责人（签名）:
年 月 日 年 月 日
监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工程师（签名）： 总监理工程师（注册章）：
年 月 日
建设单位对修改情况的审核意见：
项目负责人（签字）： （公章）：
年 月 日
专家组确认情况：
专家组组长(签名):
年 月 日
三、参加专家论证会的有关人员
工程名称
平安金融中心 A1标段电梯安装工程
方案名称
脚手架搭设和拆除方案
方案
类别
姓名
工作单位
学历/专业
职称/职务
电话号码
签字
专家组长
专家成员
建设单位
项目技术负责人
监理单位项目
总监理工程师
监理单位
专业监理工程师
施工单位
安全管理负责人
施工单位
工程技术负责人
施工单位
项目负责人
施工单位
项目技术负责人
专项方案
编制人员
危险性较大分部项工程安全专项施工方案专家论证审查表
评审时间：2013年8月23日
一、工程基本情况
(完整版)危险性较大的分部分项工程清单(表格版)
是□否□
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上。
是□否□
三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
是□否□
（二）起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。
是□否□
二、需组织专家论证审查的
危险性较大的分部分项工程目录
本工程
是否存在
一、深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是□否□
二、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。
是□否□
（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上。
附表X建设工程危险性较大的分部分项工程清单
工程名称：XXXXXX
工程地点：XXXXXX
一、需编制专项施工方案的
危险性较大的分部分项工程目录
本工程
是否存在
一、基坑工程
（一）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是□否□
（二）开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是□否□
四、脚手架工程
（一）搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。
是□否□
（二）提升高度在150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。
是□否□
（三）承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载7kN及以上。
是□否□
三、起重吊装及起重机械安装拆卸工程
（一）采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊装工程。
是□否□
（二）起重量300kN及以上，或搭设总高度200m及以上，或搭设基础标高在200m及以上的起重机械安装和拆卸工程。
是□否□
二、需组织专家论证审查的
危险性较大的分部分项工程目录
本工程
是否存在
一、深基坑工程
开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是□否□
二、模板工程及支撑体系
（一）各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模、隧道模等工程。
是□否□
（二）混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上，或搭设跨度18m及以上，或施工总荷载（设计值）15kN/m2及以上，或集中线荷载（设计值）20kN/m及以上。
附表X建设工程危险性较大的分部分项工程清单
工程名称：XXXXXX
工程地点：XXXXXX
一、需编制专项施工方案的
危险性较大的分部分项工程目录
本工程
是否存在
一、基坑工程
（一）开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是□否□
（二）开挖深度虽未超过3m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建、构筑物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
是□否□
四、脚手架工程
（一）搭设高度50m及以上的落地式钢管脚手架工程。
是□否□
（二）提升高度在150m及以上的附着式升降脚手架工程或附着式升降操作平台工程。
是□否□
危险性较大的分部分项工程专项方案评审表格
附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附表四危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称：交底时间：
危险性较大的分部分项工程：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
附件：情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
申报日期：年月日。
超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单汇总表
架体高度 ２０ｍ 及以上悬挑式脚手架工程
采用爆破拆除的工程
码头、桥梁、高架、烟囱、水塔及拆除中容易引起有毒有害气（液）
拆除、爆破 体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程
５
工程
可能影响行人、交通、电力设施、通信设备或其他建、构筑物安全的
拆除工程
文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程
施工高度 ５０ｍ 及以上的建筑幕墙安装工程
跨度大于 ３６ｍ 及以上的钢结构安装工程；跨度大于 ６０ｍ 及以上的网架
其它危险性 ６
较大的工程
及索膜结构安装工程 开挖深度超过 １６ｍ 的人工挖孔桩工程 地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程
采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性
较大的分部分项工程
７００ｋｇ 以上
采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在 １００ｋＮ 及以上的起重 起重吊装及
吊装工程 ３ 安装拆卸工
起重量 ３００ｋＮ 及以上的起重设备安装工程；高度 ２００ｍ 及以上内爬起重 程
设备的拆除工程
ห้องสมุดไป่ตู้
搭设高度 ５０ｍ 及以上的落地式钢管脚手架工程
４ 脚手架工程
提升高度 １５０ｍ 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程
毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程
工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程
混凝土模板支撑工程：搭设高度 ８ｍ 及以上；搭设跨度 １８ｍ 及以上；施
模板工程及
２
工总荷载 １５ｋＮ／㎡及以上；集中线荷载 ２０ｋＮ／ｍ 及以上
支撑体系
承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载
危险性较大的分部分项工程验收表
附件10
危险性较大的分部分项工程验收表
危险性较大的分部分项工程：卫生院及康养中心车库部分基坑工程
验收部位：卫生院及康养中心车库部分基坑工程
1．验收内容：
开挖设备、基坑周边安全防护、安全措施、施工机具是否按照方案配置，资料是否真实齐全有效。
2．按规定进行编制、审核、论证的专项方案是否具备：
具备按照规定编制、审核的专项施工方案。
3．各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：
各项控制指标均在方案所明确的允许偏差范围。
检查验收结论：
施工现场严格按照专项施工方案施工，资料真实有效，各项指标符合方案要求，符合验收要求。
□通过 □不通过
验收人员：
年 月 日项目技术负责人源自总监理工程师工程名称:中益乡民生及社会治理建设项目 验收时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
危险性较大的分部分项工程验收表
危险性较大的分部分项工程：卫生院及康养中心车库部分基坑工程
验收部位：卫生院及康养中心车库部分基坑工程
1．验收内容：
开挖设备、基坑周边安全防护、安全措施、施工机具是否按照方案配置，资料是否真实齐全有效。
2．按规定进行编制、审核、论证的专项方案是否具备：
具备按照规定编制、审核的专项施工方案。
3．各项控制指标是否在方案所明确的允许偏差范围内：
各项控制指标均在方案所明确的允许偏差范围。
检查验收结论：
施工现场严格按照专项施工方案施工，资料真实有效，各项指标符合方案要求，符合验收要求。
□通过 □不通过
验收人员：
年 月 日项目技术负责人源自总监理工程师工程名称:中益乡民生及社会治理建设项目 验收时间：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评审表
危险性较大专项工程开工安全生产条件审查评
审表
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表（总包施工单位自行分包）
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工
安全生产条件审查申请报告
（总包施工单位自行分包）
工程项目名称：
专项工程名称：
建设单位：
监理单位：
分包施工单位：
总包施工单位（申请单位）：
申报日期：年月日
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装
注：表一至表二如填写不下，可列续表或不附件讲明。
危险性较大专项工程（分布分项工程）开工安全生产条件审查送审表（总包施工单位自行分包）
表一续
危险性较大专项工程（分部分项工程）开工安全生产条件审查评审表
（总包单位自行分包）
工程项目：分包专项工程：施工升降机安装（表二）。
表C5-1 危险性较大的分部分项工程汇总表
构安装工程。c 人工 、新工艺、新材料、 降水工程。b 开挖深 ）物安全的基坑(槽)
00kN及以上的起重吊 重设备的拆除工程。
混凝土模板支撑工程
0m及以上附着式整体
水塔或拆除中容易引起 程。c 可能影响行人、 、优秀历史建筑或历史
以上的钢结构安装工程 桩工程。d 地下暗挖工
相关技术标准的危险性
度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)
的土方开挖、支护、降水工程。 （ a ）
专家论证情况 （ √ ）
2、起重吊装及安拆工程 a 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊
装工程。b 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬直起重设备的拆除工程。
表C5-1 危险性较大的分部分项工程汇总表
工程名称：
唐山谢家庄A-05地块
编号：
1、基坑支护、降水工程 开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基 坑（槽）支护、降水工程。 ( √ ) 2、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ √ ） 3、模板及支撑体系 a 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。b 混凝土
（× ）
专家论证情况 （ × ）
3、模板及支撑体系工程 a 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。b 混凝土模板支撑工程
应
当 组 c 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上（。 × ）
织 专家论证情况 （ × ）
专 家
4、脚手架工程
a 搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。b 提升高度150m及以上附着式整体
00kN及以上的起重吊 重设备的拆除工程。
混凝土模板支撑工程
0m及以上附着式整体
水塔或拆除中容易引起 程。c 可能影响行人、 、优秀历史建筑或历史
以上的钢结构安装工程 桩工程。d 地下暗挖工
相关技术标准的危险性
度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑(槽)
的土方开挖、支护、降水工程。 （ a ）
专家论证情况 （ √ ）
2、起重吊装及安拆工程 a 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN及以上的起重吊
装工程。b 起重量300kN及以上的起重设备安装工程；高度200m及以上内爬直起重设备的拆除工程。
表C5-1 危险性较大的分部分项工程汇总表
工程名称：
唐山谢家庄A-05地块
编号：
1、基坑支护、降水工程 开挖超过3m（含3m）或虽未超过3m但地质条件和周边环境复杂的基 坑（槽）支护、降水工程。 ( √ ) 2、土方开挖工程 开挖深度超过3m（含3m）的基坑（槽）的土方开挖工程。（ √ ） 3、模板及支撑体系 a 各类工具式模板工程：包括大模板、滑模、爬模、飞模等工程。b 混凝土
（× ）
专家论证情况 （ × ）
3、模板及支撑体系工程 a 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。b 混凝土模板支撑工程
应
当 组 c 承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载700kg以上（。 × ）
织 专家论证情况 （ × ）
专 家
4、脚手架工程
a 搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。b 提升高度150m及以上附着式整体
危险性较大专项施工方案专家论证意见样表
危险性较大分部项工程安全专项施工方案专家论证审查表
评审时间：2013年8月23日
专家组审查意见:
论证结论：□通过□修改后通过□不通过
专家（签名）：
专家组组长（签名）：
014年8月23日
施工单位就专豕论证意见对专项方案的修改情况: 可
（对专家提出的意见逐条回复，
另附页）
1、审查意见第1条见方案第页到第页；
2、审查意见第2条见方案第页到第页；
3、审查意见第3条见方案第页到第页；
4、审查意见第4条见方案第页到第页；
5、审查意见第5条见方案第页到第页；
6、审查意见第6条一一见方案第页到第页；
7、审查意见第7条一一见方案第页到第页。
专业承包单位（公章）：工程总承包单位（公章）
项目负责人（签名）：项目负责人
（签
名）
单位技术负责人（签名）：单位技术负责人
（签
名）
年月日年月日监理单位对修改情况的审核意见：
专业监理工稈师（签名）：总监理工程师（注册章）：
年月日建设单位对修改情况的审核意见：
项目负责人（签字）：（公章）：
专家组确认情况:
专家组组长（签名）:。
危险性较大的分部分项工程验收表
XXXX建设有限公司项目部危险性较大的分部分项工程验收表编制：审核：批准：日期：目录B2-4-1 模板工程安全验收表 (1)B2-4-2 落地式钢管扣件脚手架搭设验收表 (2)B2-4-3 悬挑式脚手架验收表 (3)B2-4-4 门型脚手架验收表 (4)B2-4-6 吊篮式卸料平台验收表 (5)B2-4-7 悬挑式卸料平台验收表 (6)B2-4-8 落地式卸料平台验收表 (8)B2-4-9 移动式操作平台验收表 (9)B2-4-10 安全防护设施验收表 (10)B2-4-11 施工现场临时用电验收表 (11)B2-4-13 物料提升机验收表 (12)B2-4-14 施工升降机验收表 (13)B2-4-15 塔式起重机验收表 (21)B2-4-16 施工机具验收记录表 (30)B2-4-17 起重吊装验收表 (32)模板支撑系统验收记录表模板工程名称：施工部位：1落地式脚手架搭设验收记录表2悬挑式脚手架验收表（含钢结构）3门型脚手架验收记录表4高处作业吊篮使用验收表吊篮脚手架验收记录（手动与电动）验收意见：验收人员：6悬挑式钢平台验收记录表1. 悬挑式钢平台，每移位一次须重新验收；2. 悬挑式钢平台不宜过大，应控制其面积落地操作平台搭设验收记录表√类型：固定□移动□验收日期：移动式操作平台验收表工程名称：验收日期：编号:19安全防护设施搭设验收记录表工程名称单位名称10临时用电验收记录表龙门架及井架物料提升机安装验收表施工单位：安装单位：施工升降机安装自检表施工升降机安装验收表(续表)注：1、新安装的施工升降机及在用的施工升降机应至少每3个月进行一次额定载重量的坠落试验；新安装及大修后的施工升降机应作125%额定载重量试运行；2、对不符合要求的项目应在备注栏具体说明，对要求量化的参数应填实测值。
施工升降机交接班记录表施工升降机每日使用前检查表施工升降机每月检查表(续表)塔式起重机安装自检表(续表)(续表)(续表)塔式起重机安装验收记录表(续表)塔式起重机周期检查表(续表)施工机具验收记录表验收日期：B2-4-16（续）注：验收栏目内有数据的，应填写实测数据，无数据用简单文字说明。
住建部“危大工程”的三张表格
住建部通知，全国“危大工程”大检查！“危大工程”有哪些？专项方案怎么编？专家论证怎么办？三张表总结！5月23日起，住建部组织的建设领域安全生产隐患大排查已全面开展；6月1日起，2019年“安全生产月”活动也要启动！在安全隐患大排查中，“危大工程”是施工现场的重中之重，施工单位务必要搞清这三个基本问题：“危大工程”有哪些？专项方案怎么编？专家论证怎么办？总结三张表！依据：➤《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》（住建部〔2018〕37号令）➤《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》有关问题的通知（建办质〔2018〕31号文）表1“危大工程”有哪些？专项施工方案应当由施工单位技术负责人审核签字、加盖单位公章，并由总监理工程师审查签字、加盖执业印章后方可实施。
危大工程实行分包并由分包单位编制专项施工方案的，专项施工方案应当由总承包单位技术负责人及分包单位技术负责人共同审核签字并加盖单位公章。
【专项方案主要内容】（一）工程概况：危大工程概况和特点、施工平面布置、施工要求和技术保证条件；（二）编制依据：相关法律、法规、规范性文件、标准、规范及施工图设计文件、施工组织设计等；（三）施工计划：包括施工进度计划、材料与设备计划；（四）施工工艺技术：技术参数、工艺流程、施工方法、操作要求、检查要求等；（五）施工安全保证措施：组织保障措施、技术措施、监测监控措施等；（六）施工管理及作业人员配备和分工：施工管理人员、专职安全生产管理人员、特种作业人员、其他作业人员等；（七）验收要求：验收标准、验收程序、验收内容、验收人员等；（八）应急处置措施；（九）计算书及相关施工图纸。
表3专家论证怎么办？对于超过一定规模的危大工程，施工单位应当组织召开专家论证会对专项施工方案进行论证。
实行施工总承包的，由施工总承包单位组织召开专家论证会。
专家论证前专项施工方案应当通过施工单位审核和总监理工程师审查。
专家论证会后，应当形成论证报告，对专项施工方案提出通过、修改后通过或者不通过的一致意见。
危险性较大的分部分项工程清单表格
（ ）
（四）脚手架工程
（ ）
1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（ ）
》
2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（ ）
3பைடு நூலகம்架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
（ ）
（五）拆除、爆破工程
（ ）
1.采用爆破拆除的工程。
（ ）
）
2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（ ）
2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（ ）
（二）模板工程及支撑体系
（ ）
^
1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。
（ ）
2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
（ ）
3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（ ）
4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（ ）
.
5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
（ ）
6.其他情况请在此书面说明。
（ ）
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建质〔2009〕87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。
3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
（四）脚手架工程
（ ）
1.搭设高度50m及以上落地式钢管脚手架工程。
（ ）
》
2.提升高度150m及以上附着式整体和分片提升脚手架工程。
（ ）
3பைடு நூலகம்架体高度20m及以上悬挑式脚手架工程。
（ ）
（五）拆除、爆破工程
（ ）
1.采用爆破拆除的工程。
（ ）
）
2.码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程。
1.开挖深度超过5m（含5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（ ）
2.开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程。
（ ）
（二）模板工程及支撑体系
（ ）
^
1.工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。
（ ）
2.混凝土模板支撑工程：搭设高度8m及以上；搭设跨度18m及以上，施工总荷载15kN/m2及以上；集中线荷载20kN/m及以上。
（ ）
3.开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。
（ ）
4.地下暗挖工程、顶管工程、水下作业工程。
（ ）
.
5.采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。
（ ）
6.其他情况请在此书面说明。
（ ）
在上述危险性较大的分部分项工程施工前，我公司承诺将督促施工单位、监理单位按照建质〔2009〕87号文件要求编制专项方案、组织专家论证、建立危险性较大的分部分项工程安全管理制度，并督促其按确定的方案施工。
3.承重支撑体系：用于钢结构安装等满堂支撑体系。
超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专项施工方案备案表
现场监督专职安全生产管理人员、旁站监理人员
旁站监理人员（签名）
现场监督专职安全生产管理人员（签名）
本工程委托以上人员为该工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程签字、验收、旁站人员，并承诺严格按照《建设工程安全生产管理条例》、《杭州市建设工程施工安全管理条例》及建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》规定执行。
附表一：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程有关责任人员备案表
联系人：联系电话：
项目名称
分部分项工程规模（深度、高度、面积、数量等）
专项施工方案编制、审核、批准等人员名单
建设单位
项目负责人、联系电话（签名）
施工单位
施工单位技术负责人、联系电话（签名）
项目经理、联系电话（签名）
项目技术负责人、联系电话（签名）
建设单位（盖章）
ห้องสมุดไป่ตู้年月日
施工单位（公章）
年月日
相关专业承包单位（公章）
年月日
监理单位（公章）
年月日
备注：1、杭州市危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证报告及专家论证会议签到单由总监理工程师送交监督组；
2、本备案表必须在超过一定规模的危险性较大的分部分项工程第一次实施前由总监理工程师送监督组备案。
相关专业承包单位
专业承包单位技术负责人、联系电话（签名）
项目负责人、联系电话（签名）
监理单位
总监理工程师、联系电话（签名）
分部分项工程验收人员名单
施工单位人员（签名）
项目经理（签名）
项目技术负责人（签名）
项目部安全、质量、施工等技术人员（签名）
总监理工程师（签名）
专业工程师（签名）
相关专业单位（签名）
旁站监理人员（签名）
现场监督专职安全生产管理人员（签名）
本工程委托以上人员为该工程超过一定规模的危险性较大的分部分项工程签字、验收、旁站人员，并承诺严格按照《建设工程安全生产管理条例》、《杭州市建设工程施工安全管理条例》及建设部《危险性较大的分部分项工程安全管理办法》规定执行。
附表一：超过一定规模的危险性较大的分部分项工程有关责任人员备案表
联系人：联系电话：
项目名称
分部分项工程规模（深度、高度、面积、数量等）
专项施工方案编制、审核、批准等人员名单
建设单位
项目负责人、联系电话（签名）
施工单位
施工单位技术负责人、联系电话（签名）
项目经理、联系电话（签名）
项目技术负责人、联系电话（签名）
建设单位（盖章）
ห้องสมุดไป่ตู้年月日
施工单位（公章）
年月日
相关专业承包单位（公章）
年月日
监理单位（公章）
年月日
备注：1、杭州市危险性较大的分部分项工程专项施工方案专家论证报告及专家论证会议签到单由总监理工程师送交监督组；
2、本备案表必须在超过一定规模的危险性较大的分部分项工程第一次实施前由总监理工程师送监督组备案。
相关专业承包单位
专业承包单位技术负责人、联系电话（签名）
项目负责人、联系电话（签名）
监理单位
总监理工程师、联系电话（签名）
分部分项工程验收人员名单
施工单位人员（签名）
项目经理（签名）
项目技术负责人（签名）
项目部安全、质量、施工等技术人员（签名）
总监理工程师（签名）
专业工程师（签名）
相关专业单位（签名）
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附表一危险性较大分部分项工程安全专项施工方案
专家论证审查表
附表二专家组审查综合意见及修改完善情况审查表
附表三超过一定规模的危险性较大的分部分项工程专家论证会签到表
附表四
危险性较大的分部分项工程交底记录
工程名称： 交底时间：
交底内容：
交底人（技术负责人）签字：接受交底人签字：
监督人（安全员）签字：注：本交底必须一式两份生产班组、项目经理各一份。
附表五危险性较大的分部分项工程验收表
工程名称：时间：
危险性较大的分部分项工程：
注：危险性较大的分部分项工程验收，此表格和各类专项验收表格一并使用。
附表六危险性较大的分部分项工程变更记录表
注：对于施工单位编制的专项方案变更，设计单位可不签署意见。
委托授权书
本人因情况（附情况说明书），不能亲自参与由施工单位组织召开的关于（专项方案）的专家论证会，特委托、、（姓名、职称、职务）作为我的合法代理人，全权代表我参与专家论证会，行使我的各项权利,履行我的职责。
对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件我均予以认可并承担相应的法律责任。
委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。
附件：情况说明
委托人：
委托日期：
附表七危险性较大分部分项工程清单申报表
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精选文档
建设单位（盖章）施工单位（盖章）监理单位（盖章）
申报日期：年月日—。