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第六章 医疗保险制度国际比较

第六章 医疗保险制度国际比较

2）评价
• （1）国家医疗保险制度同市场经济有机结合。保 险机构独立、自治 • （2）医疗保险受保率大，受益率高 • （3）医疗保险费稳定增长，财源稳定 • （4）医疗资源配置不合理，利用效率不高。
例：德国医疗保险模式 1、构成
(法定医保为主，私人医保为辅）
法定 医疗 保险 私人 医疗 保险 其他 保障 体系
一、医疗保险模式及其比较
（一） 医疗保险模式分类
通常按医疗费用筹集方式将医疗保障制度模式大 致分为四种：
1、国家（政府）保险型
2、社会保险型 3、商业保险型 4、储蓄保险型
（二）医疗保险制度模式比较
1、国家（政府）医疗保险模式
政府直接举办医疗保险事业通过税收形式筹集医 疗保险基金，采用预算拨款给国立医疗机构的形式， 向本国居民提供免费（或低收费）的医疗服务。
• 代表国家有：英国、加拿大、澳大利亚、 北欧国家、前苏联东欧国家等。
1、国家（政府）医疗保险模式
1）主要特征： • （1）医疗保险基金绝大部分来源于税收 • （2）政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设 （拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私 人医生的医疗服务），国家垄断性。 • （3）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基本 为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利 性。 • （4）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不 利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程 度的限制。
3800 万人
医疗 救助 制度 免费 医疗 制度
所得税；联邦 （50%）、州 (35%)和市(15%) 共同负担
政府
程度不等的、 部分免费
3700 万人
政府
卫生与人类服务 部印第安人卫生 服务办公室领导

第三章 医疗保险模式 (1).ppt

第三章 医疗保险模式 (1).ppt

提供初级医疗服务 family practice
由全科医生(General Practitioner)、 护士和接待员、注册接生员组成
9
五、国家医疗保险模式的作用和局限 视频 全球医保体制调查－－英国
10
（1）对英国医疗保险模式的评价
特点：
第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。 第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗
第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）
第三，患者自付部分（3%） 第四，其他收入
挂号费、处方 费、门诊药费 以及一些专科 治疗费
8
四、医疗服务的提供
中央医疗服务机构 提供疑难病的诊治与医学研究
大区医疗服务机构
提供综合医疗服务与专科医疗服务， 由医院的专科医师(Specialists)进行
社区医疗服务机构
宏观上财政也对免费医疗不堪重负。
11
六、英国国家医疗保险模式的改革
1991年梅杰政府 引入内部市场机制。政府与医院签订“合同”，购买服 务。只有提供优质服务的医院才能获得合同。通过,医院 间竞争来提高效率。1993年，对NHS进行重组，将地 区卫生局和家庭医疗服务机构合并，保持初级和二级医 疗服务的一致性。加强政府对市场的控制。
的必要吗？
6
三、医疗保险的组织和筹资
（一）组织结构
卫生部 大区卫生局
经费 全科医生委员会
(管理全科医生， GP General practitioner)
区卫生局
社区卫生服务委员会
（建议、评价、监督）
7
三、医疗保险的组织和筹资
（二）筹资方式
第一，国家财政拨款（80%以上）
社会保险费 用于医疗保 险开支的部 分

第六章 医疗保险模式的国际比较 美国 新加坡

第六章 医疗保险模式的国际比较 美国 新加坡

奥巴马医改法案
三、美国医疗保险制度的特点及问题
（一）特点 1.国家预算支出保两头及其他弱势群体 1.国家预算支出保两头及其他弱势群体 2. 医疗服务的高质量 3.医疗保险制度多元 3.医疗保险制度多元 （二）问题 1.难以保证社会公正 1.难以保证社会公正 2.医疗费用高 2.医疗费用高 3.第三方付费 第三方付费， 3.第三方付费，缺乏费用控制的动力机制
一、美国的医疗保险制度概况
1.老年医疗保险制度medicare 1.老年医疗保险制度medicare 老年医疗保险制度 2.医疗救助制度 医疗救助制度medicaid 2.医疗救助制度medicaid 3.少数民族免费医疗 （一）社会医疗保障 3.少数民族免费医疗 4.工伤补偿保险 4.工伤补偿保险 5.军人 5.军人 6.儿童健康保险计划 6.儿童健康保险计划
1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划 1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划
Blue Cross & Blue Shield 特点： 特点：
蓝色计划组织与医院或医师签订合同， 蓝色计划组织与医院或医师签订合同，并要求其成员必 须到合同单位就诊。合同医院或医师为计划的成员提供医 须到合同单位就诊。 疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。 疗服务，蓝色计划组织对医疗服务提供者进行补偿。 蓝色计划参加者则通过预缴保费， 蓝色计划参加者则通过预缴保费，获得了享受医疗服务 预缴保费 而无须再付任何费用的权利。 而无须再付任何费用的权利。 在税收上，享有优惠政策。 在税收上，享有优惠政策。
（三）医疗保险改革
布什签署医疗保险改革法， 2003.12. 布什签署医疗保险改革法， 将为美国老年人提供3 9500万美元 将为美国老年人提供3亿9500万美元 的处方药福利。 的处方药福利。 2009.10， 2009.10，美国参议院财政委员会批 准总额为8290亿美元的医疗改革法案。 8290亿美元的医疗改革法案 准总额为8290亿美元的医疗改革法案。 2010.3 医改法案险过众议院 2011.１ 2011.１ 众议院通过废除医改议案 2011.2 参议院否决废除医改议案

医疗保险制度国际比较(六章)

医疗保险制度国际比较(六章)
1997年布莱尔政府 扩大投资；为解决效率问题,对NHS进行大规模机构重 组,充实一级保健,新建快速就诊中心和24小时医疗热线 电话,增加病人就医的选择性,并做出提高服务效率的具 体承诺。
2008布朗政府
提出以“预防胜于治疗”为核心的最新改革方案。 病人要履行相应的责任。例如,烟民或长期肥胖的病人 或许得同意锻炼身体,或在生活方式上作出其他改变;病 人如与医生预约,却没有按时赴约甚至爽约,将可能受到 惩罚。
社区护理：家庭保健、老年保健、精神卫生、残疾人照顾和健康教育等。 2.资金来源：由中央政府提供资金，分配预算到地区卫生部门，再由地方卫生
局分配预算到医院和全科医生，免费向全民提供医疗卫生服务。国立医疗机 构的经费95%（81%和14%）来自政府拨款，5%来自服务收费。 3.管理机构：卫生和社会保障部。
医疗保险制度国际比较
本章内容及学习目标
1.医疗保险模式比较
掌握国际上医疗保险制度四种模式及其优缺点： 国家医疗保险型、社会医疗保险型、商业医疗保险型 、储蓄医 疗保险型。
2.医疗保险运行体系比较
了解各国强化医疗供需双方费用控制机制的改革措施和卫生服 务体制控制措施等。
3.国外医疗保险对中国的启示
领会国际医疗保险制度对中国医疗保险制度改革的启示。
1.医疗保险制度构成：“双轨制”私人医疗保险和社会医疗保险。
私人医疗保险：“蓝盾”“蓝十字”。非营利性的医疗保险组织：健康 维护组织和优先提供者组织。
健康维护组织：有自己的合作医院和开业医生，直接为投保者提供门诊、 住院和预防服务。投保者在规定范围内免费享受一切服务，所有费用由 健康维护组织承担。（重视预防和健康教育及治疗效果和效率）
1.蓝十字保险计划与蓝盾保险计划
Blue Cross & Blue Shield

保险公司培训：医疗保险模式的国际比较

保险公司培训：医疗保险模式的国际比较

实行政府统一管理。卫生部是英国医疗制度的最高权力机构，下设地区和地段卫生局，共三级。
免费门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付挂号费。
医疗服务分中央、地区和地段初级三级组织。初级也称家庭或通科医生服务。全国每个通科医生平均注册居民数为2200人。此外，还有私人医院（主要由私人保险支付其医疗费用）。
1911年,《国家健康保险法案》National Health Insurance Act
第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医疗服务。
1942年，“贝弗里奇报告” （Report on Social Insurance）
19世纪， “共济会”、“友谊会”
1946年，《国家卫生服务法》，医院国有，公民免费卫生服务。 1948年开始运作
（一）组织结构
德国医疗保险机构
德国政府部门
（独立于政府机构）
监督、 宏观调控
七大社会医疗保险公司300多家企业公司 医疗保险互助组织
联邦政府州政府 地区政府
普通地方/手工业同业工会/企业/补充/农业/联邦矿工联合会/海员医疗保险公司
三、医疗保险的组织和筹资
管理
合同、直接补偿
服务
雇主、雇员
2008年7月5日是英国国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）成立60年的纪念日。
NHS的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接受医疗服务。 60年前成立时，第一年经费为2.48亿英镑，现在则达到920亿镑，是英国政府开支当中最大的一项。 1948年创办时NHS有30万雇员，现在雇员人数为130万。
主要来源雇主和雇员，政府不拨款。全国没有统一的保费率(平均为13.5%),雇主和雇员各一半。缴费基数有上下限。（西部620-6375马克/月 ；东部520-5250马克/月）

医疗保险模式的国际比较PPT课件( 31页)

医疗保险模式的国际比较PPT课件( 31页)

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8、不要活在别人眼中，更不要活在别人嘴中。世界不会因为你的抱怨不满而为你改变，你能做到的只有改变你自己！
•
10、山有封顶，还有彼岸，慢慢长途，终有回转，余味苦涩，终有回甘。
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11、人生就像是一个马尔可夫链，你的未来取决于你当下正在做的事，而无关于过去做完的事。
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12、女人，要么有美貌，要么有智慧，如果两者你都不占绝对优势，那你就选择善良。
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13、时间，抓住了就是黄金，虚度了就是流水。理想，努力了才叫梦想，放弃了那只是妄想。努力，虽然未必会收获，但放弃，就一定一无所获。
代表国家：
英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。
一、国家医疗卫生制度的形成和发展
19世纪， “共济会”、“友谊会”
1911年,《国家健康保险法案》National Health Insurance Act
第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医
疗服务。
▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，
其次，对于开业门诊费用的支付，也是由疾病基金组织 同开业医生协会进行协商，签定合同确定。由疾病保险 基金会将费用总额支付给开业医师协会，然后再由协会 按规定支付给医生。
雇员 雇主 政府
健
医保机构 合同 医院
康
合
基
同
金 开业医师协
门诊医生
会
（二）对医疗服务需求方的支付
1.病症补助金：雇员在因病或丧失工作的情况下， 参保雇员因工作报酬损失可以获得疾病补助。
视频：Sicko
第四、第五小组 美国、新加坡的医疗保险模式 以小组形式完成(6月3日 周四)； 制作PPT，约20分钟； 将小组整理的相关资料(PPT) （附小组成

[课件]浅谈中外医疗保险详情对比PPT

[课件]浅谈中外医疗保险详情对比PPT


因此，患者在医疗机构面前总是处于 弱势地位，其权益容易受到侵害，需要政 府予以保护。政府在社会医疗保障制度运 作中具有创造体制环境和提供政策支持等 作用，承担着监管、协调和服务等职能。 政府在社会医疗保障制度的运作和改革中， 是一个十分主要的参与者，发挥着非常关 键的作用。
九、社会医疗保障制度改革的必要性 第一，适应社会主义市场经济体制的要 求，使社会成员都能获得基本医疗保障，有利 于减轻政府和企业的负担，有利于整个社会保 障制度的完善。 第二，基本医疗保障的水平和方式要与 我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能 力相适应，国家和企业不能包揽全部医疗费用。 第三，公平与效率相结合。社会成员享 受基本医疗保障待遇要与个人对社会的贡献适 当挂钩。
第二类方案是以海南省为代表的“双转并行式”，
即医疗保险基金只负担规定的大病病种的医疗费 用的大部分，其余部分及其他疾病（一般为门诊 疾病）的医疗费用则由个人帐户支付。
第三类方案是以山东省青岛市、烟台市等城市为
代表的“三块式”，即同时建立个人帐户、企业 调剂金和统筹基金。 大病（住院、大额医疗）费用社会统筹。超过限 额部分企业调剂，门诊个帐支付。

其次，医疗经费来源单一。医疗经 费由政府或企业承担，来源和渠道比较单 一。特别是由企业承担的劳保医疗费用， 与企业的生产经营状况直接相关，相对来 说稳定性较低。同时，医疗经费缺少积累 机制，无法在不同单位或不同时期进行必 要的调节。 再次，医疗保障覆盖面窄。长期以 来，我国医疗保障的受益者主要是城市具 有正式单位的居民。广大农民以及城市中 没有正式单位的居民无法享受医疗保障服 务。同时，医疗保障管理和服务主要是由 政府有关部门以行政化的方式直接承担， 社会化的程度非常低。

医疗保险制度国际比较(六章)

医疗保险制度国际比较(六章)

医疗保险制度国际比较(六章)
医疗保险制度国际比较(六章)
第一章：引言
本章介绍医疗保险制度国际比较的背景和目的。

第二章：医疗保险制度概述
本章介绍不同国家医疗保险制度的概述，包括基本原则、主要参与方以及管理机构等。

第三章：医疗保险制度的运作模式
本章详细介绍不同国家医疗保险制度的运作模式，包括保险类型、保险费用的支付方式、保险和医疗服务的关系等。

第四章：医疗保险的覆盖范围
本章详细介绍不同国家医疗保险的覆盖范围，包括参保人群、医疗服务项目以及保险报销比例等。

第五章：医疗保险的财务管理
本章介绍不同国家医疗保险制度的财务管理模式，包括保险基金的筹集方式、支出管理和审计等。

第六章：医疗保险制度的评估与发展
本章介绍不同国家医疗保险制度的评估方法和发展趋势，包括医疗保险制度的可持续性、效率和公平性等。

附录：本文档涉及附件
附件一：各国医疗保险制度的比较表格
附件二：国际医疗保险相关法律文件摘要
注释：
1·参保人群：指符合条件并参与医疗保险制度的人群。

2·保险费用的支付方式：指医疗保险费用的支付形式，可以是个人缴费、企业缴费或者资助等方式。

3·保险报销比例：指医疗费用在保险范围内报销的比例。

4·可持续性：指医疗保险制度能够长期运行并满足参与方需求的能力。

5·效率：指医疗保险制度管理和运作的效率，包括资金使用效率和服务效率等。

6·公平性：指医疗保险制度在保障参与方权益方面的公平性和平等性。

社会保障国际比较 课件1011医疗保险制度

社会保障国际比较 课件1011医疗保险制度

社会医疗保险模式（德国）
由雇主和雇员依法共同缴纳医疗保险费 Nhomakorabea政 府通过社会医疗保险为参加者提供基本卫生 服务。
➢ 基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予 补贴。
➢ 法定医疗保险对一定收入水平以下的居民强 制实行。其他居民自愿参加，以参加自愿医 疗保险为主。
➢ 患者本人少量负担医药费。
商业医疗保险模式（美国）
医疗保险制度
一、医疗保险模式
➢ 国家卫生服务模式 ➢ 社会医疗保险模式 ➢ 商业医疗保险模式 ➢ 储蓄医疗保险模式
国家卫生服务模式（瑞典）
政府直接举办医疗保险事业，通过税收形式 筹措基金，采取预算拨款给国立医疗机构的 形式，向本国居民直接提供免费或低收费的 医疗服务。 ➢ 基金绝大部分来源于税收。 ➢ 医疗服务活动国家垄断。政府对医疗机构实 行财政预算。 ➢ 政府控制过多导致“政府失灵”，医疗机构 缺少活力，效率低。
四、控制医疗费用过快增长的防范机制
1、利用财政手段控制医疗费的供给量 通过财政预算，按一定比例更新医疗设备及引
进新的医疗科技，控制医疗设备及医疗方式的费 用增长。 2、利用需求政策控制医疗费用的增长 3、通过总额预算控制医疗费用上涨 4、实行药品产、供、销一体化的管理体制
5、实行多元化监管 许多国家长期实行医疗剖析制度，对处方
医疗保险支付方式的分类：
后付制（Fee for service） 形式：按服务项目收费 优点：实际操作方便，适用范围广。 缺点：由于医院收入同提供医疗服务的项目多少有关， 因而有提供过度服务的动机，医疗费用难以控制。
预付制（Budget Control） 形式1：按人头付费 缺点：鼓励医疗机构和医生以较低的医疗费用而减少服 务提供或降低服务质量。
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国家医疗保险模式，也称政府医疗保险，是指由政府直接 举办医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并 采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗 机构，向国民提供免费或低收费服务，医疗服务机构的所 有权及控制权为政府所有。
代表国家： 英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等。
主要特征：
（1）医疗保险基金绝大部分来源于税收
二、英国国家卫生服务制度(NHS)的内容
n实行全民免费医疗；
收费:牙科手术、视力检查、配 眼镜、处方费
n所有非营利性医院都收归国有；
n除急诊外，任何病人住院，都必须有通科医生的转 诊证明；
n政府实行卫生规划，使医生在全国各地区均匀分布，并 由地方政府负责规划医院和分配预算经费；
既然国家提供免费的医疗服 务，商业医疗保险还有存疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗 资金、支付医疗费用、规定就医办法，为 居民提供医疗服务的一整套章程、规则、 办法的总和。
其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管 理。
医疗保险制度模式分类
一、国家医疗保险模式(英国) 二、社会医疗保险模式(德国) 三、市场医疗保险模式 (美国) 四、储蓄医疗保险模式(新加坡)
得到公立医院的医疗服务，患者只需支付挂号费。
2008年7月5日是英国国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）成立60年的纪念日。
NHS的服务原则:让所有英国国民根据所需而非经济能力接受 医疗服务。
60年前成立时，第一年经费为2.48亿英镑，现在则达到920亿镑， 是英国政府开支当中最大的一项。 1948年创办时NHS有30万雇员，现在雇员人数为130万。
一、国家医疗卫生制度的形成和发展
¨19世纪， “共济会”、“友谊会”
¨1911年,《国家健康保险法案》National Health Insurance Act
¨第二次世界大战期间，为城市空袭中受伤的患者提供免费医
疗服务。
▼九种社保：失业、伤残和培训保险金，
退休养老金，生育保险金，寡妇保险金，
¨1942年，“贝弗里奇报告”
自愿购 买者。 (占总人 口的
20%)
目前，已有30多家私人保险公 数为2200人。
司，提供保险项目多达200余种， 主要分为三类：普通型；危急 病型和永久或长期型。
此外，还有私 人医院（主要 由私人保险支 付其医疗费
用）。
95%都是公 立医院
服务四项目、：医疗服务的提供
急诊、少量 门诊、短期 和长期住院
第二，国家卫生服务收入部分（10%左右）
第三，患者自付部分（3%） 第四，其他收入
挂号费、处方 费、门诊药费 以及一些专科 治疗费
基本模式
财政税收 消费
卫生拨款
国有化
干预，价格
服务
工资 0
提供者
国 家
医疗 保险 体系
参保 范围
筹 资
管理体制
基金使 用
医疗服务 体系
实行政府统一 免 费 门 医疗服务分中
中央医疗服务机构 提供疑难病的诊治与医学研究
大区医疗服务机构
提供综合医疗服务与专科医疗服务， 由医院的专科医师(Specialists)进行
社区医疗服务机构
提供初级医疗服务 family practice
由全科医生(General Practitioner)、 护士和接待员、注册接生员组成
全科医生（GP）平均2200 人首诊治疗（90%服务） ； 负责向专科医院转诊
全民 医疗 保健
英 国
全体 公民
政 管理。卫生部 诊 医 疗 、 央、地区和地
府 是英国医疗制 住 院 医 段初级三级组
税 收
度的最高权力 机构，下设地 区和地段卫生 局，共三级。
疗和药 品，但 要自付
织。初级也称 家庭或通科医 生服务。全国 每个通科医生
挂 号 费 。 平均注册居民
私人 医疗 保险
垄断性好。处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉 第三，不医足疗：服务效覆率盖低面一下般，是手本国术全排体队公民时，间向长公民直接提供免费或低收费的
服务，体现医疗服务的公平分配与福利性。
难而不贵
第四，医疗服务的高度计划性。市场机制对卫生资源配置、医务价格制定基本 不起调节作用；能有效地控制医疗总费用
（2）政府卫生部门直接参与医疗服务机构 的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购 买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗 服务活动具有国家垄断性。
（3）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗 服务基本为免费或低收费服务，体现社会分 配的公平性和福利性。
（4）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价 格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需 求往往受到一定程度的限制。
监护人保险金，扶养补贴，子女补贴，工 伤养老金，一次性补助金（结婚、生育、
（Report on Social Insurance） 丧葬和工亡）;
▼提出建立全方位的医疗和康复服务
¨1946年，《国家卫生服务法》， 医院国有，公民免费卫生服务。
¨1948年开始运作
1948年国家卫生服务制度
（national health service,NHS)
五、NHS的支付
政府按人头拨给通科医生一定的预算（注册居民 数1800～3200，平均2200 ） 由通科医生代表消费者向专科医生和医院购买服 务 患病与医院之间不发生直接的财务关系
六、对英国医疗保险模式的评价
特点：
第一，医疗保险基金绝大部分源于财政预算拨款。 第二，卫生行政部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。医疗服务具有国家
的必要吗？
三、医疗保险的组织和筹资
（一）组织结构
卫生部 大区卫生局
经费 全科医生委员会
(管理全科医生， GP General practitioner)
区卫生局
社区卫生服务委员会
（建议、评价、监督）
三、医疗保险的组织和筹资
（二）筹资方式
第一，国家财政拨款（80%以上）
社会保险费 用于医疗保 险开支的部 分
1.对全英的医院进行国有化改革 2.初级卫生服务实行全科医生制度 3.地方政府的卫生当局负责健康中心和救护的管理，同时
承担公共卫生、学校卫生、产妇服务以及防疫等职能 4.所有的医疗服务一律免费，所需费用由国家财政在税收
中列支 5.保留公民与医生的自由选择权利 1964年《国家卫生保健法》，规定凡英国居民均可免费