《出生医学证明》首次签发登记表

《出生医学证明》首次签发登记表
注：1．填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件。

2．表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3．办理《出生医学证明》需携带证件：（1）确定新生儿姓名（2）提供新生儿父母双方身份证原件和户口薄原件（3）生殖保健服务证（生育证）（4）孕产妇保健手册。

4．若领证人不是新生儿母亲，必须由新生儿母亲签字委托。

附件12：
医疗保健机构外出生婴儿《出生医学证明》首次签发登记表
编号：
附件11：
亲子关系声明
（新生儿姓名），（性别）
是（母亲姓名）与（父亲姓名）亲生。

母亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
父亲姓名：出生年月：
国籍：民族：
现居住地：联系电话：
出生时间：年月日时
出生地：重庆市巴南区乡（镇）村
由 (接生人员姓名)接生,与新生儿关系
因原因,未在医院出生。

出生时新生儿状况：1、好 2、一般 3、差
以上情况若不属实，愿意承担法律责任。

母亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
父亲签章（指印）：身份证号：
日期：年月日
（或监护人签章）：日期：年月日）
证明人签章（非亲属两人以上，按指印）：
证明人与新生儿关系：日期：年月日
所属街道（社区/村委会）签章：
日期：。

附件5：2.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

附件6：《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印，外籍人士的部分信息可使用英文。

3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

（1）若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书以及领证人本人有效身份证件原件；（2）对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“∕”；（3）对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。

5.在妇幼保健机构出生的,在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的, 在医院后□内划“√”；由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“______”上注明出生地点。

6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。

7.副页和存根相关内容的填写：（1）出生地点：与正页“出生地”一致；（2）家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；（3）婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；（4）接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。

附件12.表中的分娩信息和新生儿姓名及其父母相关信息分别由接生人员和领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3.请将《出生医学证明》存根粘贴在此表相应位置永久保存。

《出生医学证明》首次签发要求1.《出生医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项目要填写齐全，字迹清楚，内容准确。

2.《出生医学证明》应当使用规范汉字和符合国家标准的数字符号打印或用钢笔（蓝黑墨水）、碳素笔一次填写。

外籍人士的部分信息可使用英文。

3.签发机构审验新生儿父母有效身份证件原件后，根据《出生医学证明》首次签发登记表签发《出生医学证明》。

《出生医学证明》上的“身份证号”栏目按照居民身份证、护照、军官证等有效身份证件的号码填写；新生儿父母“年龄”栏目按照新生儿出生时其父母的年龄填写。

(1)若领证人不是新生儿母亲，还需提供新生儿母亲签字的委托书（见附件10）以及领证人本人有效身份证件原件；(2)对于未提供新生儿父亲信息的，新生儿母亲须提供书面声明，签发机构可在《出生医学证明》上父亲信息的相应栏目处填写“／”；(3)对于新生儿母亲有效身份证件原件与住院分娩登记的产妇姓名等相关信息不一致的，领证人需提供户口登记机关的相关证明，必要时需提供法定鉴定机构有关亲子鉴定的证明。

4.分娩信息中健康状况可结合出生时的Apgar评分判定；出生地依据新生儿出生所在地行政区划名称填写。

5.在妇幼保健机构出生的，在妇幼保健院后□内划“√”；在妇幼保健机构以外的其他医疗机构出生的，在医院后□内．划“√”; 由家庭接生员接生的，在家庭后□内划“√”；其他地点出生的，在其它后□内划“√”，并在“”上注明出生地点。

6.接生机构名称按接生的医疗保健机构的全称填写，签发日期按实际签发日期填写。

7.副页和存根相关内容的填写：(1)出生地点：与正页“出生地”一致；(2)家庭住址：按照领证人提供的家庭住址填写；(3)婴儿母亲签章：由新生儿母亲或领证人签字；(4)接生人员签字：由负责接生的助产技术人员签字或签发人员签字。

《出生医学证明》首次签发登记表分娩信息
产妇姓名: 丈夫姓名: 住院号: 接生单位:开平市妇幼保健院新生儿性别: 男女出生时间: 年月日时分APGARI’ 分APGAR5’ 分健康状况:良好、一般、差体重 g 身高 cm 孕周: 孕次: 产次: 本次胎数: 产后2小时出血量: ml 胎方式: 会阴情况:切开无裂伤 ?度 ?度 ?度并发症:无、有缝线: 分娩方式:自然、剖宫产、其他: 出生缺陷: 其他:
以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。

接生者: 填写日期: 年月日
《出生医学证明》
新生儿姓名及其父母相关信息(由亲属填写) 存根粘贴处
新生儿姓名: 性别: 男女
姓名: 年龄: 国籍: 民族: 母亲有效身份证年类 1、身份证2、护照3、军人证4、其它信息有效身份证号码
姓名: 年龄: 国籍: 民族: 父亲有效身份证年类 1、身份证2、护照3、军人证4、其它信息有效身份证号码
入户地址
以上情况属实。

签名: 电话:
出生医学证明编号: 审核人:
姓名: 与新生儿关系: 领有效身份证类别 1、身份证2、护照3、军人证4、其它证人有效身份证号码
以上内容由领证人填写，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。

《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

发证人签名: 领证人签字: 填表日期: 年月日
填表说明，详见背面。

《出生医学证明》首次签发登记表新生儿分娩信息产妇姓名住院号新生儿姓名性别出生日期：年月日时分出生地址：广西百色市那坡县妇幼保健院健康状况：良好□一般□差□出生孕周周血型型体重克身长公分头围公分胸围公分产式：阴道分娩□剖宫产□臀牵引术□胎头吸引□内、外倒转术□产钳术□高危因素：无□高龄初产□过期妊娠□妊娠高血压综合症□相对头盆不称□羊水过少□双胎□巨大儿□胎膜早破□羊水混浊□胎儿宫内窘迫□剖宫产史□早产□臀位□珍贵儿□脐带绕颈□头盆不称□足月低体重儿□产钳术□枕后位□缺陷情况：有□无□Apgar 评分:8~10分□6~7分□0~5分□以上内容由接生人员填写，核对无误后签字确认并加盖接生单位公章接生人员签字：接生单位盖章：填表日期：年月日新生儿姓名及其父母相关信息《出生医学证明》存根粘贴处母亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码父亲信息姓名年龄国籍民族有效身份证件类别发证机关有效身份证号码新生儿落户地址领证人姓名与新生儿关系有效身份证号码有效身份证类别发证机关以上内容由领证人填写，请核对无误后签字确认，并承担相应法律责任。

《出生医学证明》一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。

领证人签字：填表及领证日期：年月日注：1、填写《出生医学证明》首次签发登记表时，需提供新生儿父母有效身份证件原件及结婚证。

2、表中的分娩信息由接生人员填写，出生时间用阿拉伯大写；新生儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接生人员或领证人签字确认。

3、代办证明时代证人须提供新生儿父母有效身份证原件，代办者须提供本人的有效身份证件。

4、婴儿出生后三个月内请持此单到妇幼保健院办理《出生医学证明》，咨询电话：0776---6820495附：阿拉伯大写数字：壹贰叁肆伍陆柒捌玖。

《出⽣医学证明》⾸次签发登记表【模板】附件3 表1《出⽣医学证明》⾸次签发登记表料。

2．表中的分娩信息和新⽣⼉姓名及其⽗母相关信息分别由接⽣⼈员和领证⼈填写，所有项⽬要字迹清楚。

若出现涂改，相应内容须由接⽣⼈员或领证⼈签字确认．《出⽣医学证明》⾸次签发要求⼀、《出⽣医学证明》由正页、副页和存根三部分组成，所有项⽬要填写齐全，内容准确，字迹清楚，签名正规，严禁涂改。

⼆、《出⽣医学证明》应当使⽤规范汉字和符合国家标准的数字符号统⼀采⽤计算机打印；或⽤钢笔（蓝⿊墨⽔）、碳素笔⼀次填写。

三、签发机构审验新⽣⼉⽗母有效⾝份证件原件并留存复印件后，按照《出⽣医学证明⾸次签发登记表》内容签发，如领证⼈不是新⽣⼉母亲，还需提供新⽣⼉母亲签字的委托书以及领证⼈本⼈⾝份证原件。

四、新⽣⼉信息1.新⽣⼉⽗母⼀⽅或双⽅为外籍的，“新⽣⼉姓名”栏可填写中⽂或英⽂。

2.在具有助产技术服务资质的医疗保健机构内出⽣的，“医疗机构名称”栏填写该机构名称，其他情形填写“⁄”。

五、新⽣⼉⽗母信息1.⼀⽅或双⽅为外籍⼈⼠的，其姓名可填写中⽂或英⽂，其他信息填写中⽂。

2.《出⽣医学证明》上的新⽣⼉⽗母“年龄”栏⽬按照新⽣⼉出⽣时其⽗母的年龄填写。

3.新⽣⼉⽗亲或母亲为⾹港、澳门特区和台湾地区居民的，在“国籍”栏分别填写“中国（⾹港）”、“中国（澳门）”、“中国（台湾）”。

4.未提供民族信息的，“民族”栏⽬可填写“/”。

5.“有效⾝份证件号码”栏按照其提供的居民⾝份证、护照、港澳居民来往内地通⾏证、台湾居民来往内地通⾏证或居民户⼝薄的号码填写；申领⼈提供的有效⾝份证件为港、澳、台护照或外籍护照或来往内地通⾏证，应当在“有效⾝份证件号码”栏填写包括中、英⽂的所有⽂字和号码，此栏若有空格以“●”填满；6.“住址”栏填写其有效⾝份证件地址或现住址。

六、新⽣⼉母亲或新⽣⼉母亲委托⼈均可以成为《出⽣医学明》申领⼈。

申领⼈应当在新⽣⼉出⽣后⼀个⽉内申请领取《出⽣医学证明》，超过⼀个⽉申领的应提交新⽣⼉母亲亲笔签字的延迟申领说明。