杂物电梯年度自行检验报告(新)

报告编号：

电梯年度自行检验报告

（杂物梯）

使用单位：

设备代码：

设备名称：

设备类型：

设备型式：

自检单位：广州市誉胜电梯有限公司自检日期：年月日

广州市誉胜电梯有限公司

特种设备安装改造维修许可证编号：

TS3344322-2014

填写说明

1、本报告格式适用于杂物电梯定期检验前的检查。

2、检验依据：《杂物电梯监督检验规程》

《杂物电梯》(JGl35—2000)

《电梯安装验收规范》(GBl0060—1993)

3、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测

数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合《杂物电梯监督检验规程规则—

—杂物电梯TSG T7006-2012》的规定。

6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维修

保养单位公章或专用章的自检报告无效。

7、本报告书一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写，

亦可电脑打印，填写内容应完整。

8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单

位和维修保养单位分别保存。

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