【卓顶精品】最新复印病历委托书.doc

复印病历委托书尊敬的医院工作人员：本人因需要复印病历资料，特此委托您代为办理相关事宜。

现将具体情况说明如下：一、委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________二、被委托人信息1. 姓名：____________2. 性别：____________3. 身份证号：____________4. 联系方式：____________5. 地址：____________三、委托事项1. 病历资料范围：本次就诊的所有病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明、治疗记录等。

2. 复印数量：正本一份，副本若干。

3. 复印目的：用于本次医疗纠纷的处理/用于保险公司理赔/用于社会保障部门审核等（请根据实际情况选择）。

4. 授权期限：自委托书签署之日起至本次病历资料复印事宜办理完毕之日止。

四、委托书签署日期本委托书签署日期为____年____月____日。

五、其他事项1. 委托人保证所提供的信息真实、准确、完整。

2. 委托人授权被委托人行使一切必要的权利，以办理病历资料复印事宜。

3. 委托人承诺在病历资料复印过程中，遵守医院的相关规定，不得损害医院合法权益。

4. 本委托书一式两份，委托人和被委托人各执一份。

5. 本委托书具有同等法律效力，如有纠纷，双方可协商解决，也可依法向人民法院提起诉讼。

特此委托。

委托人：（签名）被委托人：（签名）____年____月____日注：本范本仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。

在办理病历资料复印事宜时，请务必遵守医院相关规定，确保信息安全。

如有需要，请咨询专业律师。

复印病历委托书范文（通用10篇）复印病历委托书 1委托人姓名：____________身份证号码：____________受委托人姓名：____________与委托人关系：____________身份证号码：____________委托代办事项权限：____________代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印）受委托人签名：____________（签字手印）____________年______月______日复印病历委托书 2委托人（患者本人）：____________性别：______年龄：______有效证件号码：____________住址：__________________受托人：____________性别______年龄：______联系电话：____________有效证件号码：____________住址：__________________与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于____________年______月______日因病住院。

本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的`后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）____________年______月______日受托人签名：____________（手印）____________年______月______日复印病历委托书 3委托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________受托人姓名：___________身份证号码：_____________联系电话：______________病历信息我（委托人姓名）同意授权（受托人姓名）代为复印以下病历资料：1. 病历编号：______________________2. 住院时间：________至__________3. 门诊时间：________至__________4. 就医单位：______________________5. 其他：_________________________附加条款1. 受托人应该在复印前核对病历的完整性和准确性。

病历复印委托书
委托人，（甲方姓名）。

身份证号码，（甲方身份证号码）。

联系电话，（甲方联系电话）。

受托人，（乙方姓名）。

身份证号码，（乙方身份证号码）。

联系电话，（乙方联系电话）。

委托事项，本人因身体不适需到医院就诊，为了方便医生了解病情，特委托受托人前往医院复印本人病历资料。

委托人同意受托人代为复印本人病历，并保证所复印的病历资料仅供医生诊断使用，不得用于其他用途。

受托人在复印病历资料时应当保证病历的完整性和准确性，不得篡改或遗漏任何信息。

委托人同意在复印病历资料完成后，支付复印费用并及时领取复印件。

特此委托。

委托人，（签名）日期，（年月日）。

受托人，（签名）日期，（年月日）。

病历复印委托书委托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____受托人：＿____，性别：＿____，身份证号：＿____，联系电话：＿____本人（委托人）因_____原因，无法亲自前往_____医院办理病历复印相关事宜，特委托_____（受托人）代为办理。

一、委托事项受托人代表委托人向_____医院申请复印委托人在该医院的病历资料，包括但不限于门诊病历、住院病历、检验报告、检查报告、诊断证明等。

二、委托权限受托人有权代表委托人向医院提出病历复印申请，与医院相关部门进行沟通协调，签收复印后的病历资料，并在必要时签署相关文件。

三、委托期限本委托书自委托人签署之日起生效，有效期至受托人完成委托事项为止。

四、双方责任与义务1、委托人应向受托人提供真实、准确、完整的个人信息和病历相关信息，以确保受托人能够顺利办理病历复印事宜。

2、委托人应保证其委托行为合法合规，不存在任何欺诈、虚假或违法的情况。

3、受托人应严格按照委托人的委托事项和权限进行操作，不得超越委托范围。

4、受托人应妥善保管委托人的个人信息和病历资料，不得泄露或用于其他非法目的。

5、受托人应及时向委托人反馈病历复印的进展情况，并在完成委托事项后将复印的病历资料完整地交付给委托人。

五、风险提示1、病历复印可能受到医院相关规定和流程的限制，如需要提供特定的证明文件、遵守特定的时间要求等。

受托人将尽力按照医院的要求办理，但不能保证一定能够成功复印到全部所需的病历资料。

2、在病历复印过程中，可能会因医院系统故障、资料归档错误等原因导致无法及时获取病历资料或获取的资料不完整。

受托人将积极与医院沟通解决，但无法承担由此产生的全部责任。

六、争议解决如因本委托事项发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，可向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他事项1、本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，具有同等法律效力。

2、本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。