茂 名 市 特 种 作 业 资 格 复 审 申 请 表
填报时间： 年 月 日
姓名 性别 出生年月
照
片 身份证号 文化程度
体检结果 联系电话
工作单位 技术等级
操作证证号 本工种工龄
培训类别 电工作业 操作项目 低压电工
个人简历
违章违法责任事故
记录
单位（盖章）或本人签名： 年 月 日
诚信声明及
有关委托 本人在本表中填写的个人信息和提供的需复审的特种作业操作证、身份证明及体检表内容是真实的。同时，本人委托培训机构代为办理在复审特种作业操作证流程中的申请考试、申请审核发证等有关手续。
申办人签名：
注：已委托由培训机构汇总申办有关手续的人员，其培训记录、考试成绩、考核及审批意见等内容在汇总申报材料中已包含，本表不重复填写。
1、身份证复印件粘贴处；
2、（原操作证复印件、体检表原件粘贴于本表背面）。
附件2
延续注册申请表
姓名 性别 民族
身份证号
文化程度 毕业院校
及所学专业
工作单位
及部门 所聘岗位
健康状况 口试成绩（播音员主持人填写）
播出
机构
意见
负责人签字： 单位公章：
年 月 日
同级广播
电视行政
部门意见
单位公章：
年 月 日
注册
机关
意见
负责人签字： 单位公章：
年 月 日
姓 名联系手机身份证号性 别最高学历单位名称□个体电工作业高处作业焊接与热切割作业制冷与空调作业烟花爆竹储存作业矿山安全作业危险化学品安全作业其他：特 种 作 业 操 作 证 申 请 表填表日期： 年 月 日□男 □女
1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照片）□初中 □高中或同等学历 □中专或同等学历□专科 □本科 □研究生以上□初次申请 □复审 □换证 □补证 □其他： □低压（1000伏电压以下） □高压（1000伏电压以上含1000伏） □电气试验 □电力电缆 □继电保护 □防爆电气 □高处安装维护拆除 □登高架设
3.个人健康书面承诺（无需提供，只需在指定位置勾选） □熔化焊接与热切割 □压力焊 □钎焊 □运行操作 □安装检修照片（2寸彩色免冠）
3.原特种作业操作证（包括进网作业许可证）；声明：1、本人同意全权委托龙岩市睿智安全生产培训有限公司（培训机构）（身份证号：352622197812290811）代为办理本人特种作业操作资格证考试申请及特种作业操作资格证申办、领取业务；2、本人对所填写的内容和提交材料实质的内容的真实性负责；3、本人承诺：本人身体健康,符合《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(国家安全监管总局令第30号)第四条规定和所申报的作业类别相应身体条件。 申请人（签字）： 年 月 日培训项目
申请材料初次申请复审、换证补 证 □氯化工艺 □氟化工艺 □氧化工艺 □过氧化工艺 □化工自动化控制仪表 □加氢工艺 □其他4.初中以上毕业证书复印件1份;1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照片）2.个人健康书面承诺（无需提供，只需在本表指定位置勾选）2.遗失申明（需要登报申明后的报纸） □烟花爆竹储存作业 □矿井通风 □尾矿 □矿山安全检查 □提升机 □矿山支柱 □井下电气 □矿山排水 □其他1.特种作业操作证申请表（正面免冠2寸彩色照片1张并附电子照片）2.申请人身份证复印件1份；
建筑施工特种作业人员操作资格证继续教育申请表
姓 名
性另S
年龄
（近期小一寸 红底正面免冠 照片） 学 历 身份证
号码
申请工种 名称
资格证书号
证书 有效期
工作单位
单位联系 电话
申请人 手机
个人资料 情况 1、 特种作业操作资格证原件（正、副证）复印件 □
2、 身份证复印件□
3、 由县（区）级（二级乙等）以上医疗机构出具特种作业人 员体检表□
4、 近两年内没有违章操作发生安全生产责任事故及近两年内违章记 录不超过3次（含3次）以上证明；□
5、 学员在本单位参加安全继续教育不少于 24小时的证明。口
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人签名： 年 月 日
培训考核站 意见 学员资料是否齐全：□是 □否
相关工种规定年龄要求：□未超过 □已超过
（公章） 年 月 日
建筑施工特种作业人员操作资格证换证申请表
姓 名
性另y
年龄
（近期小一寸 红底正面免冠 照片） 学 历
身份证
号码
申请工种 名称
资格证书号
证书 有效期
工作单位
单位联系 电话
申请人 手机
单位意见 持证人在该单位的工作情况：
是否有违章等不良行为：□有 □无
参加年度安全培训：□符合要求 □不符合要求
企业（公章）
年 月 日
培训考核站 意见 参加培训考核站继续教育：□有 □无
相关工种规定年龄要求：□未超过 □已超过
（公章） 年 月 日
