第四章一—-五部分 需要材料
医院准备
1、医院质量与安全管理委员会
2、医院质量管理组织架构图
3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
4、医院质量管理委员会组织体系：
①医院质量与安全管理委员会（成员及职责）
医疗质量与安全管理委员会(成员及职责）
②药事管理与药物治疗学委员会（成员及职责）
③医院感染管理委员会（成员及职责）
④病案管理委员会（成员及职责）
⑤输血管理委员会(成员及职责)
⑥护理质量管理委员会
5、质量与安全组织总会每年至少一次会议,有记录。
6、4项里各自每年至少两次会议,有记录
7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案
8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案
9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标
10、医疗质量管理考核体系和管理流程
11、医疗质量考核记录
12、医疗质量关键环节管理标准与措施(危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作)
13、重点部门的管理标准与措施（急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房）
14、12-13的定期检查与分析、反馈，改进措施
15、完善的医院质量管理制度规章
16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南
17、16的培训记录
18、三基培训及考核制度
19、有三基培训的内容和培训计划
20、医疗风险管理方案：识别评估分析处理
21、医院防范医疗风险的相关教育与培训
22、有医疗风险防范相关制度（发）
23、全员质量与安全教育和培训,根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划,有记录
24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库，为质量管理提供依据
25、有医疗技术管理制度
26、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录
27、有医疗技术临床应用追踪管理
28、有完整的医疗技术管理档案材料
29、有医疗技术风险处置与损害处置预案
30、有新技术、新项目准入管理制度
医院二级评审超声科准备资料二
报告流程
各科室或个人具名或匿名报告不良事件职能科室（医务、门诊、护理等）重大事件一般意见（提出处理意见）分管领导组织相关委员会讨论提出重大实施意见院领导召开党委会（决定实施意见）
超声质量控制
一、超声质量控制的范围1.专业人员的业务素质。2.仪器设备性能及调节水平。3.操作手法及观察分析。4.记录与报告。5.随访。
6.质量控制管理制度。二、超声质量控制原则
1.质量控制的内容必须对多数医院具可操作性；而且必须考虑到超声检查的病人数量与占用时间。应删繁就简，又不遗漏要点。2.质量控制应经权威部分授权组织检查，普查与抽查互相结合。普查由各医院超声诊断部门自查填单，获得面上数据；抽查则可获得多种实际情况，并核实上报内容及数据的真实性。
3.超声质量检查的具体内容主要包括：操作手法、记录报告与随访制度等方面。
4.在检查过程中，应同时核查对《超声医学临床技术操作规范》的学习计划和学习记录；并对其不规范术语进行纠正，使术语科学化、标准化，并与国际术语接轨。三、质量控制的具体内容
1.人员专业素质
⑴接受医学教育情况、临床专业工作期限。 ⑶对超声诊断专业的继续教育积分记录或考试分数。2.仪器设备性能及应用中具体调节
⑴主机要掌握调节深度增益补偿（DCG）、放大器动态范围、前处理、后处理、总增益、帧平均、或机内已设置的不同专用软件，使图像的细微分辨力、对比分辨力与图像均匀度达到最佳状态。在启用超声彩色血流成像之前，应预选彩标量程、彩色灵敏度、滤波等参数。在使用频谱多普勒流速曲线显示时，应适当调节流速量程及滤波器。在检查眼球或胚胎时，应注意声功率的输出不超过规定范围。只会使用电源开关、总增益等几个简单调节钮者，不符合专业人员的标准⑵超声探头①原有性能指标。②电缆线或图形黑条情况。③探头表面开裂或磨损情况。④仿体（标准模块）测试。⑶图形打印、记录设备
①检查多头热敏原件是否失效？1点失效者限期在两个月内修复或换新；2点失效者限一个月内换新；3点及3点以上失效者限两周内换新。
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二甲评审职能部门临床科室必备资料盒
目录及内容细则
按二甲评审要求,现将各职能部门、临床医技科室必备的资料盒目录整理下发:请各职能部门、各临床医技科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。时限规定:2020年4月15日前完成档案盒置备。资料盒是细化评审标准，便于评审专家通过院科二级档案资料来了解医院的管理、建设、发展与质量管理体系。全院共45个资料盒。资料盒1-24为职能部门资料盒；资料盒25-45为临床、医技学科资料盒。2020年4月15日后创甲办邀请院内相关专家，组成督查组进行全面检查。时间紧、任务重,辛苦大家抓紧落实。
第一部分:医院管理
[资料盒1]类别:医院管理——医院规模及功能
1、医院简介:市计委和区编委床位编制文件、人员编制文件(院办)
2、近三年医疗统计报表(另加门诊,住院外埠病人的比例)(信息科)
3、亭林医院机构设置图、各科室人员一览表(人事科)
4、各科室负责人任命文件(院办)
5、近三年手术室统计报表(说明3、4类手术例数，麻醉科提供原始资料与报表)（医务科）
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和人员培训计划(医务科、护理部提供) 2
7、重点学科申报表,工作计划及各年度工作总结(医务科)
[资料盒2]类别:医院管理一一依法执业
1、医疗卫生法律、法规文件（医务科）
2、医院下发的依法执业相关文件（医务科）
3、医院依法执业情况的简介。执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件,无科室出租和变相合作经营的情况说明(院办)
4、医院各级各类人员持证执业一览表(人事科、护理部、医务科、设备科、后管科)
5、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录(院办、医务科、护理部、门诊部)
6、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书，三证等齐全(后管科、设备科、药剂科)
7、近三年开展新技术新项目申报、审批文件、大输血审批资料(医务科)
8、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍,证书、教材、学习相关法律、法规的会议记录(医务科、护理部)
二级综合医院等级评审程序及方法
一、背景介绍
随着医疗水平不断提高和人民群众对医疗服务质量的更高要求，医院评级成为了医院管理的重要指标之一、而二级综合医院一直扮演着医疗服务的重要角色，对于提供全面服务、进行高级别诊断治疗和开展预防保健具有重要意义。因此，二级综合医院等级评审程序及方法的建立和完善对于医院的发展至关重要。
二、评审程序
1.前期准备
为了确保评审的公正性和科学性，对于二级综合医院等级评审，首先要进行一系列准备工作。包括制定评审标准和指南，明确评审的目标和内容；组建评审专家组，其中应该包括监管部门的代表、医疗专家和管理专业人员等；召开评审前的会议，对于评审过程和要求进行解读和说明，以便参评医院了解评审的具体要求。
2.资料准备
参评医院需要根据评审的要求和标准提供相关资料，包括医院的基本信息、组织架构、医疗设备和技术情况、医疗服务水平和质量控制体系等。评审专家组根据这些资料评估医院在各个方面的综合能力和水平。
3.现场评估
评审专家组会对参评医院进行现场评估，了解医院的运行情况和管理水平。他们会检查医院的各个科室和功能部门，与医院管理层和医务人员进行交流和座谈，了解医院的管理模式、工作流程和服务质量等方面的情况。评审专家组会根据评审的标准和指南，对医院的各个方面进行评估和打分。
4.评审报告
评审专家组根据评审的结果撰写评审报告，对医院的综合能力进行评价和建议。评审报告应当客观、真实、全面地反映医院的实际情况和存在的问题，并提出改进建议。评审报告应当提交给相关部门和医院管理层，供他们参考和改进。
5.评审结果公示和反馈
评审结果应当进行公示，以确保评审的公开和透明。医院可以根据评审报告和建议进行改进和提升，以期获得更高的评级。
三、评审方法
1.定性与定量相结合
评审从医院的组织架构、管理体系、医疗技术、服务质量等多个方面进行评估。有些方面更适合采用定性方法进行评价，比如医院的管理模式和服务态度；有些方面需要采用定量方法进行评价，比如医疗设备的齐全程度和医疗技术的水平。评审专家组应当根据不同的方面和评审指标选择合适的评价方法和工具。
