中国公民因私出国护照申请表
个人信息：
1.申请人姓名（中文）：
2.英文姓名（按照护照上的姓和名）：
3.性别：
4.出生日期：
5.出生地：
6.身份证号码：
7.手机号码：
8.原有国籍/地区：
9.申请变更为的国籍/地区：
10.申请人是否曾经入籍：
11.新旧护照持有者姓名（如适用）：
12.新旧护照持有者国籍（如适用）：
13.护照持有者关系（如适用）：
14.如您在华外籍受理的护照已经过期，请上传失效的外籍护照或者相关文件。
护照信息：
15.申请证件类型：
16.护照类型： 17.护照号码：
18.发证机关：
19.签发日期：
20.有效期：
21.最近一次入境时间：
22.最后一次出境时间：
联系信息：
23.电子邮件：
24.邮寄地址：
25.联系电话：
26.紧急联系人姓名：
27.紧急联系人地址：
28.紧急联系人电话：
29.其他特殊要求：
请在保证信息真实准确填写信息。
中国公民因私出国(境)申请表
以下内容由申请人填写(请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水水笔书写)：
身份证号码
姓 名 性别
拼音姓 拼音名 民族
出 生 日 期 年 月 日 出生地 婚姻状况
政 治 面 貌 文化程度 联系电话
户口所在地址 所属派出所
家庭现住址 邮政编码
本 人
身 份 口国家工作人员 口国有大中型企业中层以上管理人员 口金融、保险系
统人员 口国有控股、参股企业中的国有股权代表 口军人 口其他人员
服 务 处 所 职务职称
服务处所地址 联系电话
前往国家 属第( )次申请因私出国
出国
事由 口定居 口探亲 口商务 口劳务 口留学 口旅游 口其他
申请
证件
种类
类别 口 普通护照首次申领 口 普通护照补发 口 普通护照换发 口 普通护照失效重新申领
口 普通护照变更加注
普通护照变更加注类别：( )
普通护照变更加注内容：( )
普通护照换发、补发原因：( )
原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日
家
庭
主
要
成
员 称
谓 姓 名 出生 日期 工作单位 家庭住址
本
人
简
历
取证方式 口邮政速递 口到公安机关领取
邮寄地址及
邮政编码 收件人姓名 联系电话
福建公安厅出入境管理处制 此表不收费 申请编号条形码
贴 照 片 处
近期正面免冠半身白
色或淡蓝色背景彩色
照片
照片大小：
头部宽度：
头部长度： 48X33mm
中 国 公 民 因 私 出 国（境）申 请
表
以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水笔书写）
身份证号码
姓 名 曾用名
拼音姓 拼音名 性 别 民 族
出 生 日 期 年 月 日 出生地 婚姻状况
政 治 面 貌 文化程度 移动电话
户口所在地址 所属派出所
现 住 址 联系电话
本 人
身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员
工 作 单 位 职务
前 往 国 家 属第（ ）次申请因私出国护照
出国
事由 □定居 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他（ ）
申请
证件
种类
类别 □普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领□普通护照变更加注
普通护照变更加注类别：（ ）
普通护照变更加注内容：（ ）
普通护照换发、补发原因：（ ）
原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日
家
庭
主
要
成
员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家 庭 住 址
护照补发声明书
本人声明：本人原有效护照（号码 ）已□遗失、□被盗、□损坏，现向公安机关声明作废，同意该护照从即日起失效。
以上声明如有不实之处，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。
声明人：
中国公民因私出国（境）申请表
以下内容由申请人填写（请用黑色墨水笔填写）： 身份证号码
姓 名 性别 □男 □女
拼音姓 拼音名 民族
出生日期 年 月 日 出生地 婚姻状况
政治面貌 文化程度 联系电话
户口所在地址 所属派出所
家庭现住址 邮政编码
本 人
身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □其他人员
□国有控股、参股企业中的国有股权代表 □金融、保险系统人员
单位全称 行政职务
单位地址 联系电话
前往国家或地区 属第（ ）次申请因私出国（境）
出
国
事
由 □定居 □访友 □探亲 □商务 □劳务 □自费留学 □结婚
□单位公派留学 □国家公派留学 □继承财产 □应聘工作
□个人旅游 □团体事由 □其他事由
申请
证件
种类
类别 □首次申领护照 □护照补发 □护照换发
护照加注内容：（ ）
护照换发原因：（ ）
原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日
家
庭
主
要
成
员 称谓 姓名 年龄 工作单位、职务 家 庭 住 址
本
人
简
历
取证方式： □邮政速递 □到省公安厅出入境管理局领
省内
邮寄
地址 收件人姓名 邮政编码 联系电话
贴照片处
近期正面免冠半身
白色背影彩色照片
照片大小：48×33mm
头部大小：21-24mm
头部长度：28-33mm
中 国 公 民 因 私 出 国（境）申 请 表
以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水笔书写）
身份证号码
姓 名 曾用名 拼音姓 拼音名 性 别 民 族 出 生 日 期 年 月 日 出生地 婚姻状况 政 治 面 貌 文化程度 移动电话
户口所在地址 所属派出所
现 住 址 联系电话
本 人
身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 □其他人员
工 作 单 位 职务
前 往 国 家 属第（ ）次申请因私出国护照
出国
事由 □定居 □探亲 □商务 □劳务 □留学 □旅游 □其他（ ）
申请
证件
种类
类别 □普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领□普通护照变更加注
普通护照变更加注类别：（ ）
普通护照变更加注内容：（ ）
普通护照换发、补发原因：（ ）
原护照号码 签发地 有效期至 年 月 日
家
庭
主
要
成
员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家 庭 住 址
护照补发声明书
本人声明：本人原有效护照（号码 ）已□遗失、□被盗、□损坏，现向公安机关声明作废，同意该护照从即日起失效。
以上声明如有不实之处，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。
声明人：
