快速康复外科理念在妇科围手术期护理中的应用进展
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工作单位:1.300193 天津 天津中医药大学研究生院;
2.300192 天津 天津市第一中心医院
孙雪影:女,硕士在读,护士
王申:通信作者
收稿日期:2018-08-12※综述
快速康复外科理念在妇科围手术期护理中的应用进展
孙雪影1 田军香1 赵孟淑1 王 申2
摘要 介绍了快速康复外科的内涵以及其在妇科围手术期护理的应用现状,并结合快速康复外科理念对妇科手术患者术前、术中、
术后的应用要点进行综述,旨在为临床医护人员安全有效地指导妇科手术患者术后快速康复、改善预后及促进健康提供参考依据。
关键词:快速康复外科;妇科;围手术期
中图分类号:R473.6 文献标识码:A 文章编号:1006-6411(2019)25-0001-04
快速康复外科(fasttracksurgery,FTS)又名加速康复外科
(enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS),是指在围手术期选用一
系列由循证医学证明卓有成效的方法,以减轻手术引起的各种
不良刺激,从而加快患者的术后康复[1],现已广泛应用于肠道
外科、泌尿外科等多个外科领域。在外科领域中,妇科是医院重
要手术科室之一,具有周转快、工作量大的特点。近年来FTS被
应用到子宫切除术[2]、妇科肿瘤手术[3]等妇科手术中。对妇科
手术患者而言,护理作为FTS中的密不可分的一部分,是影响
患者手术护理质量和效果的重点[4],因此应用FTS对妇科手术
患者进行围手术期的护理干预,减轻心理应激对机体带来的负
面影响,对患者的术后康复有着重大意义。笔者对近年来FTS
在妇科手术患者围手术期护理的应用现状进行综述,探讨FTS
在妇科围术期护理应用的安全性和有效性。
1 快速康复外科在妇科围手术期护理中的国内外应用现状
FTS是在多学科共同协作下产生的结果,是一种创新的理
念与优化的外科模式。Moller等[5]首次将FTS模式应用于子宫
肌瘤手术中并取得成功,改变了传统的围术期处理以及护理的
思维原则;Kapritsou等[6]研究显示,FTS护理方案与常规护理方
案相比,FTS护理组神经肽水平较高,且能减轻患者的术后疼痛
以及减少术后住院时间;Trowbridge等[7]的研究表明,在妇科手
术中实施FTS,有利于减少患者住院时间、改善疼痛评分、减少
住院费用且不增加围手术期并发症。国内学者蓝素纯等[8]及
周维艳等[9]的研究均显示FTS具有良好的临床应用效果,值得
进一步推广使用。已有多项研究显示,FTS以及其相应的护理
模式在减少妇科手术患者术后并发症的发生、加快术后康复、减
少住院天数、减轻医疗费用等方面较传统方法有明显的优
势[10-12]。为促进和规范FTS在妇科的应用,2016年国际快速康
复外科协会发布了快速康复外科理念在妇科/妇科肿瘤的应用
指南[13,14],首次对快速康复外科在妇科的应用进行了规范化的
总结。可见,FTS在妇科围手术期护理中的应用已初显成效且正在逐步发展。
2 快速康复外科在妇科围手术期护理中的应用要点
2.1 FTS术前应用要点
2.1.1 术前心理护理及宣教 手术患者因对病情及对手术治
疗的担心,容易产生负性情绪和心理应激反应。何素琴[15]认为
妇科手术患者心理和生理的承受能力相对较弱,手术应激损伤
和术后并发症风险较高。由于妇科手术关系到生殖系统,所以
不同的手术方式对性生活及生育功能将有不同影响,责任护士
应与患者积极沟通,评估患者的认知状况和心理情况,并将心理
护理应用于整个治疗过程。研究表明,围术期护士对患者进行
心理护理和健康教育,可以减轻患者不良情绪,降低患者术中应
激[16]。同时有研究显示,术前对手术及麻醉的相关情况进行宣
教可以降低患者的恐惧感,改善术后恢复情况。因此护理人员
应为患者讲解FTS的概念、注意事项、次日手术以及麻醉等相
关情况、相关准备以及各阶段的配合方法,具体告知各个时期康
复大概需要的时间,鼓励患者尽早下床活动及进食等,使患者有
足够的信心接受手术治疗[17]。
2.1.2 术前皮肤准备 手术前的皮肤准备通常包括淋浴、脱毛
和使用皮肤消毒剂。与剃刮相比,在术前于手术室行毛发剪切
发生手术部位感染的概率更低,且并无明确证据表明,毛发去除
能减少手术部位的感染。因此,FTS理念认为术前应避免常规
去除毛发,如有必要,优选剪切[13]。此外,有研究表明,切口感
染率会因皮肤准备和手术时间的距离缩短而相应变低[18],所以
FTS建议手术部位的备皮由术前1天改为手术当天执行;针对
行腹腔镜手术的妇科患者,须用松节油棉签彻底擦净脐孔,再用
75%乙醇消毒[19]。
2.1.3 术前肠道准备 妇科手术虽然以盆腔操作为主,但术前
常规的肠道准备是重要的措施。为防止因肠道形成机械刺激而
造成的脱水及酸碱平衡紊乱,FTS不建议术前进行灌肠。
Guenaga等[20]的系统评价结果显示,无机械灌肠组与机械灌肠
组患者术后肠吻合口瘘的发生率、切口感染率比较,均无明显差
异。同时妇科微创手术前常规使用机械性肠道准备尚未显示可
改善术中的可视化结果,因此不建议将常规肠道准备应用于妇
科/妇科肿瘤手术,甚至包括计划行肠切除的患者[13]。
2.1.4 术前缩短禁食、禁饮时间 在传统围术期护理中,术前
常规禁食、禁饮12h。术前禁食目的在于减少胃内容物,预防麻·1·当代护士2019年9月第26卷第25期(上旬)醉期间的误吸以及呕吐,但若手术前禁食、禁饮时间过长,易造
成患者机体水电解质紊乱及营养失调,同时因患者有强烈的饥
饿感和焦虑感,易增加应激反应。因此FTS护理模式建议,禁食
固体食物可推后至术前6h,禁水可推后至术前2h[21];并于麻
醉开始前2~3h摄入含糖液体,可有效减轻患者术前饥饿和焦
虑感,减轻长时间禁食带来的蛋白质的消耗,从而减少胰岛素抵
抗的发生。对手术时间未定的患者则可通过静脉补充葡萄糖减
轻手术创伤导致的胰岛素抵抗[22],同时减少了对胃肠道功能的
干扰,有利于患者术后肠道蠕动的恢复,更符合现代麻醉禁食原
则[23]。由此可见,术前缩短禁食禁饮时间可促进患者的术后恢
复、缩短患者住院时间和提高患者满意度。
2.1.5 药物管理 FTS提倡围术期要做到全面药物管理,以便
优化患者的治疗效果,减少术后并发症。大多数妇科恶性肿瘤
的手术如全子宫切除术,被归为清洁-污染手术或II类切口。
妇科手术部位的感染可来源于皮肤菌群、阴道菌群或从结肠进
入的肠道菌群,因此使用广谱的预防性抗菌药物可降低手术感
染性并发症的发生率[24]。术前静脉给药应在麻醉诱导时给予,
而肌内注射给药应在麻醉诱导前给予。避免随意延长用药时
间,有利于避免加快术后感染的发生,导致二重感染,增加细菌
耐药性和药物不良反应的发生。研究显示,所有妇科肿瘤及手
术时间大于30min的手术患者均应接受低分子肝素或肝素的
抗凝治疗[3,13],应用小剂量肝素有助于减少静脉血栓、肺栓塞的
发生以及降低手术患者的死亡率;同时口服避孕药是静脉血栓
的危险因素,患者应在手术前更换为其他避孕方式[13]。传统理
念下的术前应用镇静药被广泛应用于大型妇科手术,以减少患
者的焦虑,但患者的运动及进食极易受到镇静药物的影响,进而
影响患者术后康复。因而,FTS理念不提倡常规使用镇静药物,
但是对于术前高度紧张的患者,在手术前夜可适当给予镇静药
物,以提高患者的睡眠质量。
2.2 FTS术中应用要点
2.2.1 术中保温 正常的体温可以保证机体进行新陈代谢,是
生命活动的必要条件,然而手术中经常因为麻醉、输液、室温低
等因素引起患者非控制性的体温下降,从而导致术中体温失衡。
因此,FTS倡导注意维持患者术中体温,其措施包括输入液体加
温、温生理盐水灌洗腹腔、使用保温毯等[25]。手术室温度控制
在24~26℃,湿度在50%~60%,采用预先加温液体进行输注,
保持患者的体温在36℃左右,最大程度地减低手术应激反应的
发生[9]。曾人宏等[26]的研究中,在子宫肌瘤手术中,将室温控
制在25℃左右,术中护士严密监测患者生命体征,采用保温毯
避免患者体温消散,并将输液和腹腔冲洗液适当加温后使用,有
效地防止了低体温所致的不良应激反应。
2.2.2 液体管理 FTS提倡术中控制输液,避免过多含钠液体
的输注,应严格掌控输液速度,补液量<1000ml[27]。在妇科手
术中,护士应严密观察患者中心静脉压和血压的变化,结合吸引
瓶中的血量和手术敷料吸附的血液估算术中失血量,麻醉医生
决定是否补液及补液量[23],主要根据护士的观察进行估算,还
应注意每个患者的特殊情况,进行术中个体化护理。
2.3 FTS术后应用要点2.3.1 术后镇痛 术后疼痛是影响患者术后早期活动及术后
恢复的因素之一,有效的镇痛可以减少患者的应激反应,减少并
发症的发生,对患者的恢复有着关键的作用,有助于患者禁食、
活动、睡眠。FTS提倡采用分层止痛方案,同时麻醉学科倡导多
模式联合预防性镇痛[28]。妇科患者应在麻醉医生和护士指导
下进行止痛,配合心理疏导,联合音乐、药物等方法分散患者的
注意力,从而降低对疼痛的敏感性。
2.3.2 术后早期进食 FTS提倡在控制患者恶心和呕吐的情况
下降低机体的营养缺失,鼓励患者尽早进食,有利于改善患者的
营养状况,促进患者早日康复。研究表明,早期肠内营养支持有
利于降低术后感染发生率及缩短术后住院时间[19]。同时Mattei
等[29]也证实患者术后12~24h在无腹胀、呕吐等不适的情况下
给予患者饮水或碳水化合物,可以促进肠道蠕动功能恢复。
2.3.3 术后早期活动 患者因术后长期卧床,会出现肌肉强度
降低,肺功能及组织氧化功能受影响以及血栓形成或加重等现
象,而患者进行有效的早期活动可加快肠蠕动恢复,提高新陈代
谢速率,加强营养及药物的吸收,因此FTS提倡术后早期活动。
有研究显示,患者术后早期进行床上被动、主动锻炼以及早期下
床站立、走动,有利于缩短患者进食时间和加快术后恢复速
度[30]。由于妇科手术后置管、疼痛等因素,多数患者术后不愿
活动,护士应指导并鼓励患者进行床上运动,帮助患者术后2h
翻身、咳嗽、做深呼吸,术后6h护士协助患者下床活动,术后第
1天指导患者自行活动。有研究建议腹腔镜手术后患者术后下
床时间不限制,如果患者术后没有不适感,即可下床活动[31]。
FTS理念倡导根据每个患者的自身情况,进行个体化护理。
2.3.4 术后早期拔管 FTS的理念认为,导尿管、引流管的长期
放置会给患者带来心理负担,影响早日下床活动,还可能会增加
感染的风险,故应缩短时间或尽早拔除,合理选择使用各种引流
管,可以减少并发症的发生[32]。FTS理念主张尿管放置时间一
般不超过24h,早期拔除以预防尿路感染,此外还可以通过限制
术中液体量来减少尿潴留的发生率[33]。针对没有发生意外损
伤的短小妇科内镜手术,排尿功能与术前相比改变较小,术后早
期拔出尿管可预防盆底刺激和水肿[34],同时指导并帮助患者下
床自解小便,并给予患者术后康复训练及心理护理,可以加快患
者机体恢复。
2.3.5 健康指导 FTS提倡术后要对患者进行心理护理及健康
宣教,出院前需要为患者制定详尽的出院计划及相关疾病的健
康教育处方。在患者出院前,对患者及其家属详细交代出院后
需要注意的相关事项,如出院后可能出现的问题及如何应对、是
否有必要进行后续治疗等,以提高患者的满意度及减少再住
院率。
3 小结
综上所述,快速康复外科提倡对妇科手术患者要联合应用
多种护理模式,以促进妇科手术患者术后胃肠功能的恢复,减少
术后并发症,从而促进患者术后康复,提高患者满意度。FTS理
念下的护理充分体现了以患者为中心及以人为本的个性化护理
理念。FTS的成功是多个学科共同合作的结果,有巨大的发展
空间,临床工作人员应结合FTS理念为患者制订更加科学合理·2·TODAYNURSE,September,2019,Vol.26,No.25