不良事件管理制度及上报流程

护理不良事件报告制度

一、护理不良事件是指与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件。包括给药错误、识别患者错误、输血错误、输液反应、院内压疮、跌倒、坠床、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、烫伤/烧伤、手术病人/部位错误、运输途中发生病情变化、走失、自杀、猝死、咽入异物、意外伤害、咬破体温计、病人约束意外、使用呼吸机发生意外、火灾、蓄意破坏、医疗器械故障以及其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。

二、各科均建立不良事件登记本和护理不良事件上报表，发生不良事件后要及时上报并做好登记。上报方式：口头、电话、书面。（不良事件上报系统开通后按该系统流程进行上报）

三、发生护理不良事件后，当事人应立即报告值班医师、病区护士长，由护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

四、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应由专人妥善保管，任何人不得擅自涂改、伪造、隐藏、销毁，违者按情节轻重予以严肃处理。对疑似输液、输血、用药引起的不良事件，护患双方应共同对现场实物进行封存、签名或盖章，严格执行《医疗事故处理条例》的有关规定。

五、一般不良事件发生后，由护士长负责填写“不良事件上报表”，记录不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，每月统计后上报护理部；严重不良事件要求24小时内报告护理部，情况紧急者在处理的同时立即报告护理部及院领导。

六 、不良事件发生后，护士长应负责组织科室护理人员讨论分析，查找原因，确定事件的性质及责任人，汲取教训，制订改进措施并有效落实，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

七、护理部将每月上报的不良事件进行统计和汇总，并将结果进行趋势分析和个案分析，提出整改措施，及时向全院进行匿名通报，让每个护理人员及时汲取典型案例的经验教训，以降低不良事件的发生率，保障患者安全。 八、护理部将发现的各类风险事件，包括护理风险，医技、药剂、检验、后勤等系统造成的风险事件等，及时与有关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数。

西宁市第一医疗集团第二分院

医疗（安全）不良事件报告制度与流程

为了更好地保障医疗安全，减少医疗（安全）不良事件，确保患者安全，根据卫生部《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》，结合《医疗质量安全事件报告暂行规定》、《患者安全目标》，特制定我院医疗（安全）不良事件报告制度与流程，具体如下：

一、医疗（安全）不良事件的定义和等级划分

（一）定义

本制度所称医疗（安全）不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

（二）等级划分

医疗质量安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：

1.Ⅰ级事件（警告事件）—— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。分三个级别：

（1）一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。

（2）重大医疗质量安全事件：造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。

（3）特大医疗质量安全事件：造成3人以上重度残疾或死亡。

2.Ⅱ级事件（不良后果事件）—— 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

3.Ⅲ级事件（未造成后果事件）—— 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 4.Ⅳ级事件（隐患事件）—— 由于及时发现并修正错误，未形成事实。

Ⅰ、Ⅱ级为重大事件，Ⅲ、Ⅳ级为一般事件。

二、医疗质量安全（不良）事件报告的原则

（一）Ⅰ级和Ⅱ级事件属于必须报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》执行。

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山东省千佛山医院医疗不良事件上报流程

I、II级事件2个工作日内

III、IV级事件5个工作日内

每月8日前汇总

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每季总结 临床发生或发现医疗安全（不良）事件

主管医护人员或值班人员应立即采取措施，防止事件的恶化

填写《医疗安全（不良）事件报告表》

护理不良事件

医疗质量管理委员会 医疗不良事件

护理部 质控部 - 2 -

制度或流程改进

奖惩建议 相关职能处室 提交院长书记会 - 3 -

护理不良事件上报制度

为促进护理人员全员参与质量管理，及时发现护理问题，控制环节质量，鼓励非惩罚性上报不良事件，对已发生的不良事件及时进行总结分析，达到改善工作流程，完善工作制度，加强人员培训，改进护理用具和病房环境，汲取经验教训，杜绝类似事件再次发生的目的。

一、不良事件的概念及分类

不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件。

（一）医疗安全（不良）事件按事件严重程度分为四个等级：

Ⅰ级事件（警告事件）：患者非预期的死亡，或非疾

病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活

动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。

Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生错误事实，但未给

病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复。

Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现，错误在发生之前便被发现并得到纠正，患者最终避免了错误的医疗护理服务。

（二）SAC严重程度评估

事件严重程度评估矩阵图

严重程度评估矩阵图是根据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现的风险矩阵。结合两者分析，对应的分数为该事件的严重程度评估。分数越低，提示事件严重

程度越高。

二、护理不良事件的防范、报告和处理

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范，遵守护理服务职业道德规范。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

3.凡发生不良事件要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

4.发生不良事件后，正常上班时间应立即口头报告值班医生、护理组长和护士长、科主任，及时评估事件的影响，积极采取措施将损害减至最低，并班班交接，观察患者病情变化。夜班发生不良事件应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，积极采取措施，视事件严重程度同时或第二天上报科主任、护士长，必要时科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管职能部门。