急性心肌梗死临床路径标准住院流程图

急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.一般治疗2.再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。

如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

（四）标准住院日为：10-14 天。

急性心肌梗死的的急救流程
诊断依据
1.大多有心绞痛病史。

2.剧烈心绞痛持续时间超过半小时，含服硝酸甘油片不缓解。

3.心电图表现为相对应导联高尖T波、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。

救治原则
1.吸氧。

2.生命体征监测（心电、血压、脉搏、血氧饱和度）。

3.开通静脉通道。

4.无低血压时，静脉滴注硝酸甘油15μg／分钟。

5.硫酸吗啡3～5mg肌肉注射或加人到25%GS20m1缓慢静脉注射或地西泮5～10mg静脉注射。

注意吗啡的毒副作用。

出现心律失常、心力衰竭、心源性休克时给予相应救治。

6.嚼服阿司匹林150mg。

转送注意事项
1.及时处理致命性心律失常。

2.持续生命体征和心电监测。

3.向接收医院预报
急性心肌梗死的抢救流程图。

急性心肌梗塞诊疗操作流程图住院胸痛等疑似急性心肌梗塞病人到达急诊室或其它诊室 10分钟内完成※急诊心电图心电图记录确诊ST段抬高型或非ST段抬高型急性心肌梗塞立即就地抢救及落实其它治疗措施紧急通知专科医师或内科住院医师到急诊室主持抢救工作（未到前先由急诊值班医师主持抢救）专科医师与病人及家属谈话交待病情的危险性发病24小时内特别是发病12小时内仍伴有胸痛的病人建议立即转上级医院行急诊PCI并签病重（危）通知书。

l停止活动绝对卧床休息拒探视 l大流量吸氧保持血氧饱和度95%以上 l阿司匹林160～325mg嚼服 l硝酸甘油0.5mg（舌下含化）无效5～20µg/min静脉滴注 l胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg静脉注射必要时重复 l建立大静脉__、监护心电、血压、脉搏和呼吸l生命体征测量； l采集血标本：血常规、凝血谱、心肌酶谱、电解质、肾功能、肌钙蛋白、术前检查、心电图检查； l开辟静脉__。

以上10分钟内完成转院前准备工作（同时进行）转院通知救护车立即执行电话通知上级医院通知总值班、专科医师家属签转院知情同意书电话通知住院部准备好床位及抢救设备急性心肌梗塞诊疗操作__图1、心电血压监护吸氧。

2、开放静脉__。

3、完善相关检查：血常规、血型、凝血功能、肌钙蛋白生化全套。

医师护送病人到床头并向住院接诊医师交班（可先住院抢救后补办住院手续）4、药物应用：阿斯匹林、氯吡格雷各三片嚼服抗血小板辛伐他汀40mg调脂稳定斑块根据病情酌情使用吗啡镇痛、镇静（3-10mg静脉）美托洛尔25-50mg抗交感兴奋硝酸甘油、多巴胺、胺碘酮及适当补液等5、转院时设备及药品准备：心电血压监护仪除颤仪氧气注射器,阿托品吗啡异丙肾上腺素速效救心丸胺碘酮生理盐水5%糖水等。

急性ST段抬高心肌梗死临床路径（2011版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）（二）诊断依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高≥0.1mv；3.心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南1.一般治疗2.再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：①具备急诊PCI的条件，发病<12小时的所有患者；尤其是发病时间>3小时的患者；②高危患者。

如并发心源性休克，但AMI<36小时，休克<18小时，尤其是发病时间>3小时的患者；③有溶栓禁忌证者；④高度疑诊为STEMI者。

急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）<90分钟。

（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）：①无溶栓禁忌证，发病<12小时的所有患者，尤其是发病时间≤3小时的患者；②无条件行急诊PCI；③PCI需延误时间者（door-to-balloon time>90分钟）。

溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

（四）标准住院日为：10-14 天。

急性心肌梗塞临床路径表住院日第1天临床评估评估基本生命体征，胸痛，ECG ST-T改变，结合病史、体格检查，18导心电图、心肌损伤标志物明确诊断评估即刻再灌注治疗的可能性及风险性护理级别：特级首次病程记录明确诊断、抢救生命、血运重建三大常规、心肌酶谱、心梗三项、生化系列、肾功、血糖、电解质、凝血系列、18导心电图西药治疗硝酸甘油：每5分钟舌下含化，连用3次（无禁忌证）速效救心丸10粒含服或硝酸酯类：口服及静脉滴注（无禁忌证）吗啡3-5mg皮下注射，每5-15分钟必要时可重复应用拜阿司匹林300mg口服氯吡格雷225mg口服美托洛尔（无禁忌证）应用控制心率肝素钠6000单位30分钟内静滴肝素钠18250单位24小时内泵入ACEI或ARB（无禁忌证）控制血压，若血压升高明显者，可静脉应用硝酸酯类或硝普钠降压药物再灌注治疗（急性ST段抬高型，无静脉溶栓禁忌证者）重组链激酶150万单位30分钟内静滴阿托伐他汀10-20mg qn若为右室心梗，注意补液治疗，慎用扩血管药物合并心源性休克者应用多巴胺升压合并快速房颤、频发室早、室速、室颤等快速心律失常静脉应用倍他乐克（无禁忌证）或胺碘酮合并缓慢性心律失常必要时小剂量应用阿托品合并糖尿病者据血糖情况应用胰岛素或口服降糖药物合并胃溃疡或恶心呕吐明显者应用胃粘膜保护剂合并脑梗塞者或脑出血者请神经内科会诊协助治疗中麝香保心丸2粒含服（2粒 tid）成药参麦注射液60-105ml静脉滴注，益气养阴、营养心肌丹红注射液70ml或血塞通0.4静脉滴注，活血通络心源性休克之若心阳欲脱之危侯，可应用参附注射液静脉应用。

中药方剂中药方剂应用：辩证论治1、 寒滞心脉：乌头赤石脂丸和苏和香丸加减。

2、 痰阻心脉：半夏栝楼薤白汤加减3、 心脉瘀阻证：血府逐瘀汤加减4、 心肾阴虚：左归饮加减5、 气阴两虚证：生脉散和人参养营汤加减心阳虚衰证：参附汤盒右归饮加减。

若心阳欲脱之危侯，可重用红参、附子。

（一）急性心肌梗死（AMI）填表说明1.填表前必须仔细阅读住院病例，重点是针对8个时间点进行检查：分别为急诊、入院30、60、90、120分钟与24小时之内、住院日期、出院日。

2. 检查2 代表在该时间点必须要检查的项目，如：“检查2”（入院30分内）必须要检查的项目包括：2,3.1,3.2，3.3,4，各项，其他项目则没有必要在该时间点检查。

又如检查2在3.3项目作了确认住院之后，则示全表终止检查。

3.每一个检查项目检查结果，是在相应的框内打“√”表示已经执行。

若是遇有禁忌症而不能执行，则可在此框“有禁忌症□”内打“√”即可，本项指标同样视为通过。

如果某个检查项目在病历记录中对该检查项目没有描述已执行，则用在框内“□”空白表示即可。

4.对于某项检查项目，可能需要在不同时间点检查，主要其中一个时间点满足就判定该检查项目为打“√”。

举例：对于“项目7为患者提供健康教育：7.1戒烟健康辅导、7.2控制危险因素、7.2坚持二级预防”，可以在住院期间或出院日进行均可，因此，只要在整个住院期间为患者提供过健康教育即可，但在病历/或护理记录中有明确记载时方可被认可。

5.为保持数据的真实可靠，在每个项目决定打“√”时必须有可靠的依据/描述为证，并可为抽查复核时再被证实，并可缺项，而且不采用比照或相似情况来代替，否则将整个病历调查结果认定为虚假信息。

6.再灌注治疗（有适应症）：在STEMI□新发LBBB□内打√即可。

凡在其他项目中有“□”者若是则在“□”内打√即可。

7.实施溶栓/或PCI治疗（有适应症，无禁忌症）：先在有溶栓/或PCI适应症ⅠA□、ⅠB□、2A□、2B□内打√后，再在执行对应时间框内打“√”。

8.实施PCI种类可选择：ICD-9-CM-3 36.01单根血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓，36.02单根血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓，36.04是指有冠状动脉内血栓溶解剂直接有冠状动脉注射、输注或导管插入，36.05多根冠脉球囊血管成形术，36.06非药物洗脱冠脉支架置入，36.07药物洗脱冠脉支架置入。

ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21）二、诊断依据：根据《临床技术操作规-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医，2007年1月第1版）等国、外治疗指南1.持续剧烈胸痛>30分，不缓解（NIG）；2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高〉0.1mv ；3.心肌血清生化标记物（肌酸激酶CK.CK同功酶MB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高。

三、选择治疗方案的依据：根据《临床技术操作规-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医，2007年1月第1版）等国、外治疗指南1.直接PCI；2.静脉溶栓治疗；3.一般治疗；4.征得患者及家属的同意。

四、再灌治疗目标：1.急诊PCl目标：从急诊室到血管开通（door-to ballon time）<90分钟；2.溶栓目标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）<30分钟。

五、临床路径标准住院日为 7-10 天六、进入路径标准：1.第一诊断必须符合急性ST段抬高心肌梗塞ICD10：I21疾病编码；2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞等同时存在合并症.并发症者；3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

七、术前准备（术前评估）0 天所必须的检查项目：1. ECG；2. 心电监护；3. 血常规+血型；4. 凝血五项；5. 心肌血清生化标记物；6. 肝、肾功能、离子、血糖；7. D-Dimer；8. 感染筛查血样采集（甲、乙、丙型肝炎、HIV、梅毒）。

根据患者具体情况可查：1. 血脂、BNP、UCG；2. 尿、便常规+OB、酮体；3. 血气分析；4． X-ray（胸片）；5. 心功能及心肌缺血评估。

八、选择用药：抗血小板药物、抗凝药物（TPⅡb Ⅲa 受体拮抗剂）九、手术时间：为AMI起病24小时1．麻醉方式：局部麻醉；2．手术置物：冠状动脉支架；3．术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药；4．住院术后第1天需检查项目：血生化全项、心脏超声心动图、胸片、心肌血清生化标记物、血气分析、BNP、血常规、尿常规、便常规、BPC聚集率、凝血功能、CRP、D-Dimer、凝血功能。

1290分钟内30分钟内20分钟内10分钟内是是否否151418222120171319161211109876543无上述情况或经处理解除危及生命的情况后ST 段抬高性心肌梗死（STEMI ）稳定后怀疑缺血性胸痛紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚气道阻塞呼吸异常呼之无反应，无脉搏清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰气管切开或者插管心肺复苏停止活动，绝对卧床休息，拒探视大流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林160～325mg 嚼服硝酸甘油0.5mg （舌下含化），无效5～20μg/min 静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2～4mg 静脉注射，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸回顾初次的12导联心电图快速评估（<10分钟）迅速完成12导联的心电图简捷而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单（参见《急救流程》一书）、核查禁忌证检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X 线检查ST 段抬高或新出现（或可能新）的LBBB*ST 段压低或T 波倒置ST 段和T 波正常或变化无意义非ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI ）或高危性不稳定型心绞痛（UA ）中低危性不稳定型心绞痛（UA ）辅助治疗**（根据禁忌症调节）β-受体阻滞剂（禁忌时改用钙离子拮抗剂如地尔硫卓15～20mg 缓慢静脉推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管紧张素酶抑制剂（ACEI ）他汀类不能延迟心肌再灌注治疗辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GP Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）他汀类胸痛发作时间≤12小时溶栓治疗入院溶栓针剂至血管的时间≤30分钟介入治疗（有无溶栓禁忌症）早期PCI ：入院-球囊介入≤90分钟CABG ：（冠状动脉搭桥手术）辅助治疗**（根据禁忌症调整）硝酸甘油β-受体阻滞剂氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GP Ⅱb/Ⅲa 拮抗剂早期介入治疗的适应症和时机存在争议。

急性心肌梗死临床途径（）一、原则住院流程（一）合用对象。

第一诊疗为急性心肌梗死(ICD-10：I21.900B~V)。

（二）诊疗根据。

根据ICD10 原则：I21.900B~V。

急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使对应的心肌严重而持久地急性缺血造成心肌坏死。

心肌梗死新定义（全球统一定义）：因心肌缺血引发的心肌坏死均为心肌梗死。

诊疗原则：血清心肌标志物(重要是肌钙蛋白)升高(最少超出99%参考值上限)，并最少伴有下列一项临床指标：(1) 典型心肌缺血症状（持续胸痛>30 分钟，含NTG1-2 片不缓和，伴出汗、恶心呕吐、面色苍白）；(2)新发生的缺血/缺血性ECG 变化[涉及T 波增宽增高、新发生的ST-T 变化或左束支传导阻滞(LBBB)]，ECG 病理性Q 波形成;(3)影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常;(4)冠脉造影或尸检证明冠状动脉内有血栓。

（三）进入途径原则。

1.第一诊疗必须符合急性心肌梗死疾病编码(ICD-10：I21.900B~V)。

2.当患者同时含有其它疾病诊疗，但在住院期间不需要特殊解决也不影响第一诊疗的临床途径流程实施时，能够进入途径。

3.除外主动脉夹层、肺栓塞或严重机械性并发症者。

4.急诊PCI、溶栓或保守治疗的患者均可进入途径。

急诊PCI、溶栓须符适宜应证。

（四）原则住院日。

原则住院日：根据病情轻重及复杂程度，1-2 周。

（五）住院期间的检查项目。

1.必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规+大便隐血；（2）肝功效、肾功效、电解质、血脂、血糖（空腹和餐后2小时）、DIC 全套、CRP、proBNP、动脉血气分析、甲功三项、AA+ADP 诱导的血小板聚集率；（3）心肌酶及心肌坏死标记物（q8h*3，qd*3）；（4）胸部X 线片、心电图（q8h*3，qd*3）、床旁超声心动图、床旁心电监测。

2.根据患者病情进行的检查项目冠脉造影、CTA、MRI、同位素、B 超、肝炎系列等。