宠物医院麻醉风险协议书范本模板

宠物风险告知协议
宠物医院麻醉手术风险同意书门诊号:_ 畜主姓名_联系电话_动物姓名:_ 动物种类:_动物品种:_动物年龄:_ 动物性别:_动物特征:_临床表现和检查:_施行手术种类:_施行麻醉类型: 吸入麻醉, 注射麻醉体重_体温_麻醉说明:吸入麻醉为目前最安全麻醉,通过呼吸系统代谢,注射麻醉通过肝肾代谢,风险较大。

手术麻醉过程可能发生的麻醉意外及并发症：宠物对麻醉药的特异反应和过敏反应，可导致宠物发生休克，急性肝肾功能衰竭，甚至心跳停止。

麻醉药可引起支气管痉挛，呼吸恢复延迟，心脑血管意外等。

麻醉可引起恶性高热、特发性高血压、精神异常、肌松剂的敏感，导致长时间无呼吸等。

施行宠物气管插管可能发生呕吐、反流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、窒息喉头水肿、声门损伤等。

手术中输血，输液可能发生的过敏反应，可导致死亡。

有伴随疾患或有重要脏器损害者均可发生不同程度的并发症，麻醉危险性增大（依伴随疾患的不同，另行交代可能发生的问题）急诊术危险性高于择期手术麻醉，故死亡率均较高，如：未空腹宠物易发生呕吐、反流物误吸入器官导致窒息死亡。

其他说明：以上情况严重时均可死亡，由于病情需要必须手术治疗，挽救生命。

对上述意外死亡和并发症等情况，麻醉医师将本着救死扶伤的精神积极救治，但不能绝对避免，一旦出现上述情况，宠物家长应予以理解并承担起后果。

麻醉医师逐条向您告知，请慎重考虑，如同意请签字为凭。

甲方（医疗机构名称）：____________________地址：____________________________________联系电话：______________________________乙方（宠物主人）：_________________________联系方式：_____________________________联系地址：________________________________根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就乙方宠物接受麻醉手术事宜达成如下协议：一、麻醉手术事宜1. 乙方宠物名称：____________________品种：____________________体重：____________________性别：____________________毛色：____________________年龄：____________________免疫情况：____________________以往病史：____________________2. 乙方宠物因____________________（具体病症）需进行麻醉手术，甲方同意为乙方宠物提供麻醉手术服务。

二、双方权利义务1. 甲方权利义务：（1）甲方按照医疗规范和操作规程，为乙方宠物提供麻醉手术服务；（2）甲方在手术前向乙方详细告知手术风险及注意事项；（3）甲方在手术过程中，确保乙方宠物生命安全，并对手术过程中可能出现的意外情况采取必要措施；（4）甲方在手术结束后，负责对乙方宠物进行术后观察和护理。

2. 乙方权利义务：（1）乙方应真实、完整地提供宠物相关信息，包括病史、免疫情况等；（2）乙方应遵守手术规定，配合甲方进行术前准备和术后护理；（3）乙方应按时支付手术费用及相关费用；（4）乙方在手术过程中保持安静，不得干扰手术操作。

三、手术费用及支付方式1. 预计手术费用：人民币____元；2. 乙方应在手术前一次性付清手术费用及相关费用；3. 如有其他费用，甲方将另行告知乙方。

---宠物手术风险协议书甲方（宠物主人）： [宠物主人姓名]乙方（宠物医院/兽医）： [宠物医院/兽医机构名称]鉴于：1. 甲方拥有并希望为其宠物（以下简称“宠物”）进行手术。

2. 乙方为提供宠物医疗服务的专业机构，愿意为甲方宠物提供手术服务。

双方经充分沟通后，达成以下协议：一、手术目的及内容1. 手术目的：[简要说明手术目的，如治疗疾病、改善生活质量等]。

2. 手术内容：[详细说明手术的具体项目，如手术部位、手术方法等]。

二、手术风险及告知1. 乙方已向甲方充分告知手术可能存在的风险，包括但不限于：- 麻醉风险：包括低体温、低血压、呼吸抑制、心率失常、呼吸心跳骤停、麻醉过敏性休克等。

- 手术风险：包括术中出血、感染、器官损伤、术后并发症等。

- 其他风险：如术后恢复不良、过敏反应等。

2. 甲方已充分了解上述风险，并同意在手术过程中可能出现的任何风险。

三、术前准备及检查1. 乙方将对宠物进行详细的术前检查，包括但不限于：- 完整的体格检查。

- 实验室检查，如血液、尿液、心电图等。

- 麻醉评估。

2. 甲方同意按照乙方的要求进行术前准备，包括但不限于：- 限制宠物进食和饮水。

- 提供必要的药物和护理。

四、手术执行及监护1. 乙方将按照行业标准和技术规范进行手术操作。

2. 乙方将全程监护宠物，确保手术过程的安全。

五、术后护理及康复1. 乙方将向甲方提供详细的术后护理指南。

2. 甲方应按照指南进行术后护理，并及时与乙方沟通宠物的恢复情况。

六、责任与赔偿1. 如因乙方责任导致宠物在手术过程中出现意外，乙方将承担相应的法律责任和经济赔偿责任。

2. 如因不可抗力或甲方原因导致宠物在手术过程中出现意外，乙方不承担责任。

七、其他1. 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。

2. 本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（宠物主人）： [签名]乙方（宠物医院/兽医）： [签名]签订日期： [年/月/日]---请注意，以上模板仅供参考，具体协议内容应根据实际情况和法律法规进行调整。

宠物手术麻醉风险同意书
致：（下称“动物诊所”）
本人，电话，身份证号：，为（宠物品种）（昵称）的拥有者，爱宠因病情需要需实施手术，现授权动物诊所进行以下操作：
1.麻醉：本人接受宠物医师所用的麻醉药品：，并接受宠物医师所用麻醉方式：。

2.本人了解麻醉过程中，鉴于当今兽医学科技水平的限制和宠物个体差异、病情的差异及年龄等因素，可能出现以下意外或并发症：
（1）宠物对麻醉药的特异反应或过敏（或高敏）反应，可导致宠物发生休克，甚至呼吸及心跳停止，最终死亡；
（2）不同的麻醉药物可能引起不同的并发症如呕吐、返流误吸、喉痉挛、支气管痉挛、呼吸抑制、低血压、体温低、神经麻痹及恶性高热等意外情况；
（3）不同的麻醉药、麻醉方式以及宠物的体况，宠物苏醒时间也不同，短约0.5-2小时，长约8-72小时不等；
（4）麻醉手术中输血、输液可能发生致热源反应，过敏反应；
（5）部分疾病需另行签署手术风险补充协议。

若出现以上情况，本人愿意承担一切责任，并按照动物诊所的要求缴纳患宠治疗过程中所产生的相关费用。

宠物主人签名：
年月日
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( 决议)姓名：____________________单位：____________________日期：____________________编号：YB-BH-009882宠物医院手术协议书Operation agreement of pet hospital宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书范文一第1篇：宠物医院麻醉手术协议书医方：龙川动物医院联系电话：以下称为甲方患方：宠物主人联系方式以下称为乙方。

宠物品种宠物名体重性别毛色年龄免疫情况以往病史由于乙方的宠物所患XXX病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行XXX 手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币XXX元，该款应当在术前付清宠物医院手术协议书宠物医院手术协议书。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

八、如因宠物在手术过程中或术后，因大出血而导致死亡的，甲方不承担任何责任宠物医院手术协议书合同范本。

九、以上各项都有可能发生，但不是一定发生。

如果发生，对于您的狗狗或者猫咪可能引起死亡，但是考虑到疾病本身需要进行手术治疗(或者经主人要求对其进行相应的手术)，所以不治疗对您的宠物的风险是相当大的。

宠物麻醉合同书（精选3篇）宠物麻醉合同书篇1医方：___________医院联系电话：____________________________以下称为甲方患方：___________宠物主人联系方式：____________________________联系地址：____________________________身份证号码：____________________________以下称为乙方。

宠物品种：_____________________宠物名：_____________________体重：_____________________性别：_____________________毛色：_____________________年龄：_____________________免疫情况：_____________________以往病史：_____________________由于乙方的宠物所患___________病症(系初诊结论)，根据治疗需要，要进行___________手术治疗，根据乙方要求及甲方治疗过程需要，双方作如下约定：一、由于该手术的复杂性、该宠物的病情的特殊性及宠物本身的生理结构的特殊性，手术过程存在风险，有可能造成宠物的死亡或伤残，甲方将不承担手术的风险。

二、术前，乙方应当真实地回答甲方就该宠物手术所需要的详细情况，如有不真实回答或隐瞒而造成手术失败的，则由乙方承担全部责任。

三、该手术预计需要各项医疗费人民币_______元，该款应当在术前付清。

四、甲方按正常医疗规范履行医生的职责。

五、由于该手术需要对宠物进行全麻，但由于全麻的复杂性及不稳定性，不能完全保证没有副作用，如过敏、伤残、死亡，故由此带来的风险，甲方不承担。

六、乙方应当积极配合甲方，在手术过程中保持安静。

七、如果最终手术费用结算大于预付金，则乙方应当及时付清，否则，甲方有留置该宠物5天。

如在五天后仍不能结清费用，则甲方将有权进行将该宠物进行转让、出售等处理。

宠物手术风险协议书范本甲方（宠物主人）：____________________乙方（宠物医院或兽医）：____________________鉴于甲方希望乙方为其宠物进行手术，双方经协商一致，就宠物手术风险及责任等相关事宜，达成如下协议：第一条宠物信息1. 宠物名称：_____________________2. 宠物种类：_____________________3. 宠物性别：_____________________4. 宠物年龄：_____________________5. 宠物健康状况：_____________________6. 宠物手术原因：_____________________7. 手术类型：_____________________第二条手术风险说明乙方已向甲方充分说明以下手术可能存在的风险：1. 麻醉风险：包括但不限于麻醉过敏、麻醉并发症等。

2. 手术过程中的风险：可能包括手术部位出血、感染、器官损伤等。

3. 术后并发症：包括但不限于伤口愈合不良、感染、手术效果不达预期等。

4. 其他不可预见的风险：由于宠物个体差异或医疗条件限制，可能存在其他未知风险。

第三条甲方责任1. 甲方应确保提供宠物的准确健康信息，并在手术前与乙方进行充分沟通。

2. 甲方应按照乙方的要求，为宠物进行必要的术前检查。

3. 甲方应理解并接受手术可能带来的风险，并在手术前签署本协议书。

第四条乙方责任1. 乙方应提供专业、合格的医疗服务，并确保手术操作符合行业标准。

2. 乙方应在手术前向甲方充分说明手术风险，并取得甲方的书面同意。

3. 乙方应采取一切合理措施，降低手术风险，确保宠物安全。

第五条费用及支付1. 手术费用：_____________________2. 支付方式：_____________________3. 支付时间：_____________________4. 其他费用：_____________________5. 费用支付后，甲方不得以任何理由要求退款。

宠物麻醉协议书（精选5篇）第一篇：宠物麻醉协议书麻醉协议您的宠物需要麻醉进行手术冶疗，麻醉和手术其试用范围存在一定危险性。

麻醉说明书一、由于您的宠物病情，手术是必要的治疗。

正因为手术，必须同时接受麻醉，除辅助手术顺利施行外，可以使您的宠物免除手术时的痛苦和恐惧，并维护您生理功能的稳定，但对于部分接受麻醉的宠物而言，或全身麻醉，或区域麻醉，均有可能发生以下副作用及并发症：1．对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易引起突发性急性心肌梗塞。

2．对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的宠物而言，在手术中或麻醉后较易发生脑中风。

3．紧急手术，或隐瞒进食，或因腹内压高的宠物，在执行麻醉时有可能导致呕吐，因而造成吸入性肺炎。

4．对于特异体质的宠物，麻醉可引发恶性发烧(这是一种潜在遗传疾病，现代动物医学尚无适当之事前试验)。

5．由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。

6．区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。

7．其他偶发的病变。

万一个别宠物在麻醉和手术过程中发生药物反应、麻醉意外、窒息、大出血或术后残疾等意外情况。

我院尽力抢救，若抢救无效死亡，我院概不负责。

品种：______________体重：_______KG年龄：_______岁左右正常麻醉剂量为_______ml，主人：___________同意进行麻醉。

麻醉师签字___________杭州名汇宠物医院_______年____月_____日第二篇：动物(宠物)麻醉、手术协议书主人名：手术动物名：品种：犬病辅助诊断系统需要手术的名称：手术时间：主刀医生：由于各种动物的体质存在不同的情况，而特别是生病动物的体质特殊。

少数动物具有特殊的敏感体质。

手术前手术中可能遇到相应的问题，出现相应的风险，如麻醉意外，心脏停跳等。

有些风险现在只是有预防和治疗的方法，但完全避免是不可能的，总之手术是存在一定风险的，现简要介绍如下：麻醉意外，过敏可能造成心跳呼吸骤停，需要抢救甚至出现死亡；术中术后引起出血，甚至引起大出血而导致出血性休克以及死亡；各类型，多部位的感染，导致的败血症或脓毒血症，感染性休克以及死亡；抗感染引起的过敏，需要抢救，但也会引起死亡等诸多导致死亡的情况等。

宠物（住院、麻醉手术）协议
No：
宠物种类：品种：名字：
性别：年龄：颜色：
宠物主人（代理人）姓名：联系方式：
住院（麻醉手术）种类：
住院治疗（麻醉手机）作为宠物医学诊疗的重要手段，同时也潜在一定的风险。

告知您的宠物住院（麻醉手术）的相关事宜是我们的义务。

在征得您的同意下，对您的宠物实施住院（麻醉手术）。

由于宠物种类，个体差异，年龄差异，健康状况，疾病程度及并发症的产生，现代医学不能预测和控制等方面的原因，导致治疗（麻醉手术）开展可能具有较大的风险和一定难度。

尤其宠物个体对麻醉药物的耐受性更是一个未知指标。

以及各种不可控的因素引发宠物在治疗过程中出现窒息，心跳骤停，大出血，药物反应，休克都将威胁宠物生命，造成术后预后不良，甚至导致宠物死亡。

我们承诺以严谨的职业道德，认真对待并尽最大努力做好每一例病例。

但由于上术原因，不可完全避免意外发生。

处于共同的目标，我们务必取得您的信任和得到您的同意。

声明
我作为宠物主人（代理人），已认真阅读（听取）并完全了解以上告知。

深刻意识到我们的宠物在实施住院治疗（麻醉手术）工作过程中各种因素的复杂性要可能存在的风险，同样我们也深知手术对疾病的治疗风险，现我要求对我的宠物进行治疗及手术作出声明：不论发生任何意外（包括上述文字所阐述事实及其它各方面原因）我愿意承担全部责任，并按规定支付产生的相关医疗费用。

治疗费每天：元治疗：天共计：元
宠物主人（代理人）签名：
日期：年月日。