高等学校家庭情况调查表

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。

请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。

高等学校学生及家庭情况调查表学校：贵州电子信息职业技术学院院（系）：专业：年级：（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

填表说明（一）要求：1、本表一律用黑色碳素笔认真填写，如实填写确保内容准确无误，金额部分涂改无效；2、本表一律用A4开纸单面打印；3、务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，填在相应的“收入”栏中。

4、家庭人均月收入必须计算准确且应符合以下标准：非农业户口人均月收入不高于500元，农业户口人均月收入不高于300元。

（二）“院系”——就读专业的全称，如：机电工程系、自动化工程系、计算机科学系、管理工程系、电子工程系、通信工程系；（三）“专业”——就读专业全称（四）“年级”——统一写入学年级，如2011年入校，写2011级；（五）学生本人基本情况1、姓名——与二代身份证名字一致；2、出生年月——如1985年07月；3、民族——如汉族；4、身份证号码——与二代身份证一致；5、政治面貌——根据情况如实填写，如：群众、共青团员、预备党员、中共党员；6、入学前户口——根据户籍地址选择，请在所选项打“√”；7、家庭人口数——与“家庭成员情况”中填写的家庭人口数一致；8、毕业学校——指毕业高中，填写学校全称，如中职升入高职同学，请填写就中职学校全称；9、表中出现“□”框均在所选项打“√”。

（六）家庭通讯信息1、详细通讯地址——请填写学生家庭现在居住的详细地址；2、联系电话——请填写常用的座机或监护人手机。

（七）家庭成员情况1、学生本人家庭直系亲属，表中信息必须填写，如没有工作单位、职业可以填写“无”，务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，填在相应的“收入”栏中；2、年收入（元）——个人实际月收入×12个月，学生或无业者收入填“0”。

无业者或因某种原因造成无法劳动者请出具相关证明，如残疾证或乡镇出具的证明；（八）影响家庭经济状况有关信息1、家庭人均年收入=家庭年总收入÷人口数；2、学生本学年已获资助情况——“本学年”指现在就读学年，如有社会资助可以填写，如果没有请填写“无”；3、家庭遭受自然灾害情况、遭遇突发意外情况、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况等情况，填写后请出示相关部门出具的证明材料；（九）签章1、学生本人、学生家长或监护人——必须是学生本人和学生家长亲笔签字，无须加盖手印；2、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门；1）民政部门经办人：必须是民政部门经办人亲笔签名；2）单位公章：必须是民政部门公章，如：XX市/县民政局，XX民政福利股，XX社会事务办公室，XX人民政府社会事务办公室等；3）年月日——民政部门办理时间。

复旦大学家庭经济困难学生认定申请表
院系:专业：年级：
班级:学号：□本科（专科/预科）□硕士□
备注：１.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印,但全表不可涂改。

2．“家庭成员情况”填写与申请人长期共同居住的家庭成员信息。

３。

下列情况可附相关证明材料:建档立卡贫困家庭学生、最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、家庭经济困难残疾学生及残疾人子女等,提出认定申请时交到院系认定评议小组。

4．“认定评议小组意见”应能客观反映认定情况和意见，内容不少于3０字，并由评议小组组长亲笔签名。

附表：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：学生基本信息姓名性别出生年月民族政治面貌身份证号码联系电话个人特长宗教信仰□有□无教派名称低保家庭或农村五保户□是□否单亲□是□否烈士或优抚对象子女□是□否孤残□是□否属不适应某种场合或某种活动的特异体质□是□否若是，请详细说明重大疾病史□有□无若有，请详细说明身体需要特殊照顾□是□否若是，请详细说明家庭通讯信息家庭详细通讯地址邮政编码家庭联系电话（区号）—村委会（居委会）联系电话家庭主要成员情况称呼姓名年龄工作（学习）单位及职务年收入（元）健康状况宗教信仰良好疾病名称无有（教派名称）……………………………………………………………………………………………………………………学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他需要说明的情况：。

现有承担学费、生活费、住宿费经济能力情况学费元，月生活费元，住宿费元家庭所在地最低生活保障标准元签章学生本人学生家庭所在地村委会或居委会审核意见在背面对应项目后打√经办人签字：（单位盖章）年月日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门审核意见经办人签字：（单位盖章）年月日家长或监护人民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）—传真注：须提供孤、残、烈士或优抚对象子女、低保家庭、农村五保户、病历等证件复印件或证明；此表可代替困难证明；正反面打印。

高等学校学生及家庭情况调查表学校：院系：专业：年级：学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口城镇农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残是否单亲是否烈士子女是否家庭通讯信息家庭详细通讯地址邮政编码联系电话家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭年均人收入（元）。

学生本学年已获资助情况。

家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员失业情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

签章学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）—高等学校家庭经济困难认定申请表学校：院系：专业：年级：学号：学生本人基本情况姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌家庭人均年收入元学院系专业年级班在校联系电话学生陈述申请认定理由学生签字：年月日民主评议推荐档次A.家庭经济困难陈述理由评议小组组长签字：年月日B.家庭经济特别困难C.家庭经济突发事件特殊困难D.家庭家庭不困难认定决定院（系）意见经评议小组推荐、本院系认真审核后，同意评议小组意见。

不同意评议小组意见，调整为。

工作组组长签字：年月日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，同意评议小组意见。

不同意评议小组意见，调整为。

负责人签字：年月日（加盖部门公章）。