十一、护理人员职业安全防护制度1．护理人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。
2．进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须穿相应工作服，戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
3．在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
4．手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。
5．在进行侵袭性护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
6．使用后的锐器应当直接放人耐刺、防渗漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、输液器以防刺伤。
禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
7．使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。
8．干热灭菌时勿与烤箱底部及四壁接触，灭菌后要待温度降到40cC 以下再开箱，以防炸裂。
9．压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说明书的要求严格执行。
10．接触戊二醛等消毒溶液时应戴橡胶手套、防止溅人眼内、吸人体内或皮肤黏膜上，一旦溅上应及时用清水清洗。
11．调配化疗药物时防护要求：配备一次性口罩、帽子、一次性防透性防护服、护目镜，聚氧乙烯手套、乳胶手套、防护垫、污物专用袋及封闭式污物桶。
12．处理锐器时的防护要求：锐器使用后的针头直接放人耐刺、防渗漏的利器盒中；禁止手持锐器随意走动；禁止将使用后的一次性针头重新套上针头帽：如果必须套回一定要单手操作；禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止将针等锐器随手传递；进行侵袭性诊疗，护理操作中，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤；丢弃的损伤性废物无论是否使用均按损伤性废物处理。
13．护理隔离病人时的防护要求：着隔离衣，并执行区域性防护流程，与病人近距离操作时戴护目镜，吸痰、气管切开、气管插管等操作时，要戴全面型呼吸防护器，每接触一个病人后马上洗手或卫生手消毒。
十二、护士排班管理制度用1．坚持以病人需求为原则，在充分征求科室护士意见的基础上，临床科室实行成组责任包干和扁平责任包干排班加弹性排班模式，保证护理工作有效性和连续性。
2．各科护士长在掌握各班工作规律、工作量和护理人员前提下，按照护士分层要求和标准进行科学分工，保证护士能力能满足病人需求。
3．班次要求：除夜班、中班外，以责任班为主，尽量减少其他班次，要求人人负责管理病人，条件不允许情况下可增加办公班和治疗班，但要逐步创造条件增加责任班。
4．各班次要相对保持稳定，避免轮换过频，保证病人治疗与护理的连续性。
5．护士长值白班，保证科室日间护理工作的督促、检查、协调，病区护士数量不足时，请示护理部可参加值夜班。
6．排班中体现一级应急人员姓名、联系电话，遇有抢救等工作，及时调配人员，确保护理工作正常运转。
7．每周休息2天，因工作需要欠休者，应在下周补休，无特殊情况，原则下不得累计欠休，不准跨年度补休，欠休者应在排班表上注明。
8．本周工作满4天者，可安排周休2天，工作满3天者，可安排周休1天，工作不满2天者，一般不再安排周休。
9．护士长严格按护理部排班管理制度进行排班，未经批准不得排通宵值班或其他班次。
10．非临床科室护士排班根据病人需求和医院实际情况参考临床科室排班原则进行。
十八、护理病例讨论制度用1．凡是对临床护理、科研和教学有意义的特殊病例均应组织进行病例讨论，主要是解决存在的护理问题、总结经验、吸取教训，并记录。
2．科内病例讨论由护士长主持，全体护士参加，必要时邀请有关科室参加，并负责整理讨论结果，制定和落实相关预防措施。
3．院内病例讨论由护士长提出申请，护理部负责组织全院护士长和有关人员参加，并负责整理讨论结果，制定相关预防措施，组织落实。
4．科内病例讨论每年不少于4次；院内病例讨论每年不少于4次。
5．每次病例讨论前，病例所在科室做好准备，护士长或责任护士介绍病情及解答有关护理方面的问题，参加讨论人员共同讨论提出分析意见。
十九、护理文书管理制度用1．护士长是科室护理文书管理第一责任人，其他护理人员是相关责任人，并纳入交班。
2．护理文书由本医疗机构的护理人员书写，实习、进修生书写的护理文书要经过带教老师修改签字后才能生效。
3．护理文书书写要严格遵照护理文书书写规范进行，运行中的护理文书质量由各级护理质量管理组织负责质量控制。
4．护理文书在病历中按要求排序，加锁保存、由本医疗机构医务人员传递，不准无关人员阅读，不得撕毁、拆散和丢失。
5．出院患者护理文书必须经护士长或质控护士质控签字后交病室管理科管理。
6．护理书复印和封存必须符合国家的有关规定。
7．医护沟通本、各种交接登记本保存期一年。
8．护理文书质量考核结果纳入科室、护士长和护士质量考核。
二十、护理投诉管理制度用1．凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身原因或技术而发生的护理缺陷，引起的患者或家属不满，并以书面或口头等方式反映到护士长和护理部或从有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。
2．各科和护理部应由专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈述自己的观点，耐心安抚投诉者、并做好投诉记录。
3．接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发新的冲突。
4．各科、护理部建立护理投诉专项记录，记录投诉事件发生的原因、分析和处理经过及整改措施。
5．接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。
科内应认真分析事发原因，总结经验，接受教训，提出整改措施。
6．投诉经核实后，可根据事件情节严重程度及护理部奖惩制度，给予当事人相应的处理。
7．并及时在护士长和护士会议上通报，组织整改。
二十七、护理单元器械和仪器管理制度1.各科室必须根据诊疗及教学需要计划领取，原则上不应造成积压。
2.建立基数和固定资产档案，与相关科室健全交接手续。
3.器械与仪器定位放置，精密仪器专人管理，除抢救必需外，原则上不得借用，科室间必需借用时，建立借条登记，及时索回。
4.所有器械必需建立其性能、保养方法和操作规程等指导性文件，护士长负责培训，科室有关人员必需熟悉掌握，按照指导性文件使用、保养，保证清洁和性能完好，出现故障请专业人员维修，并有故障标识。
5.仪器管理人员认真填写大型精密仪器使用记录，做好仪器设备档案资料的管理。
6.各班之间建立交接记录本，护士长每月至少清点一次；病房内物品与设施病人出院时当面清点。
二十八、急救物品、药品、仪器管理制度1. 急救物品、药品、仪器管理必须做到定人管理、定室、定位放置、定数量、定期维修，不得随意使用和外借，保证完好率100%，仪器建立使用流程和出现故障时的应急预案。
2.急救车药品和物品管理要固定放置，不得随意挪动，使用后及时补充。
3.急救车药品标识包括药名、剂量、基数、生产日期和失效期。
4.各级护理人员必须掌握急救车内各种药品、物品和仪器放置位置、数量、作用、使用方法和注意事项。
5．抢救任务重，抢救车使用频次较多的护理单元，每班交接，护士长每周检查一次并记录。
6．抢救任务较轻，抢救车使用频次较少的护理单元，采用封条管理，用“封条。
将抢救车的上盖、抽屉等相关位置进行封闭，封条上注明封闭时间、有效期，并做醒目标示“非抢救患者勿用”，封闭责任人签字。
7．抢救急、危患者后，及时清理和补充用物，纳入常规管理。
三十、抢救室管理制度1．抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用。
2．一切抢救药品、物品、器械、敷料专人管理，固定位置，标识明显，不能任意挪用或外借，保证抢救物品性能良好状态。
3．药品器械用后及时清理、消毒，消耗部分及时补全，放回原处以备再用。
4．落实交接班制度，账物相符。
5．室内每日空气消毒、每月空气培养。
患者离开抢救室后，做好终末消毒处理。
6．抢救患者时，工作人员按岗定位，按照各种疾病抢救常规程序进行抢救。
7．每次抢救完毕后，要做现场评定和总结。
三十一、治疗室管理制度1.工作人员进入治疗室必须衣帽整洁，无菌操作前后洗手、戴口罩。
2．保持室内清洁、整齐，无菌区、清洁区与污染区分区明确，标志清楚。
3．各种药品、物品分类放置，标签明显，字迹清楚，交接班制度落实。
4．各项治疗操作准备时，必须严肃认真、思想高度集中，严格执行操作规程及“三查七对”制度，防止差错、事故的发生。
5．无菌物品专柜放置，非工作人员不准进入治疗室。
6．开启的无菌溶液，瓶口用酒精棉球加压或瓶口贴封口，抗生素现配现用。
7．一次性治疗用品使用后按要求处理，卫生用具专用。
8.保持服药器具的清洁，非一次性服药杯应固定专人使用，并每周彻底擦洗消毒1次。
9．治疗车上物品摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。
10．治疗室配置冰箱按规定放置有关物品，并保持清洁，任何人不得随意存放物品。
三十二、换药室管理制度1．换药室专人负责管理，室内应保持清洁、整齐、光线明亮，不允许不必要的人员人室。
2．工作人员进入换药室应衣帽整齐、操作前后洗手、戴口罩。
3．严格区分无菌区、清洁区与污染区；无菌物品、清洁物品与污染物品分别放置，标志清楚。
4．严格遵守无菌技术，先换无菌伤口，后换感染伤口，特殊感染者不得在换药室换药。
5．各种物品、药品分类放置，标签明显，字迹清楚，并标明药液浓度。
6．严格执行消毒隔离制度。
7．各类医疗废物按规定处理，污物桶应及时更换，每周消毒液擦拭消毒1次。
8．每次换药完毕，整理用物，放置在固定位置。
三十三、病区管理制度1．护士长是科室管理第一责任人，科主任及各级医护人员是相关责任人，共同负责科室日常管理和安全管理。
2．各级人员有责任保持病区整洁、安静、舒适、安全，物品陈设整洁、定位有序，贵重物品专人负责保管。
未经护士长同意，不得随意搬动、外借、不得丢失或损坏，没病人病房加锁。
3．工作人员上班必须着工装、仪表端庄，穿软底鞋、通讯工具处于静音状态，保证病房安静，医护排班必须满足病人治疗和护理需求，值班期间必须落实职责内容，保证科室秩序和安全。
4．各级医务人员必须及时评估病人安全危险因素，向患者、家属、陪伴人员做好安全教育工作，首次安全告知必须在本班内以书面形式落实，并让患者或家属签字，纳入护理文书管理。
5．对儿童、老年患者、意识障碍和需要卧床休息的患者，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施。
6．洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。
7．各级医务人员要时刻保持清醒头脑，提高警惕，对科室陌生和无关人员及时询问，必要时向保卫科报告。
