损伤的编码方法和需要注意的问题
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损伤的编码方法和需要注意的问题
2004-11-08
100028 北京市煤炭总医院病案统计室达汉玲
在ICD-10中，损伤是一个较大而且复杂的一章。
要做好这类疾病的编码，我们需要了解ICD-10对损伤的描述和要求，掌握它的编码方法，才能保证编码的准确性。
首先我们要了解：
一、结构
在ICD-10第一卷中，损伤是按照损伤的类型分类的。
损伤的类型由表浅到内部，损伤程度由轻到重分别为：浅表损伤、开放性伤口、骨折、脱位扭伤和劳损、神经和脊髓损伤、血管损伤、肌肉和肌腱损伤、挤压伤、创伤性切断、内部器官损伤、其它损伤。
从排列顺序上讲，是按解剖部位由头到足的顺序排列，每个部位有十个类目：例如S00---S09 头部损伤
S10---S19 颈部损伤
S20---S29 胸部损伤
………….
而每个部位的十个类目分别是损伤的类型：0是浅表损伤，1是开放伤口，2是骨折，3是脱位扭伤和劳损，4是神经损伤，5是血管损伤……等等。
这一章类目的顺序是有规律的，每一个编码员一定要仔细阅读，熟练掌握和牢记这一章的结构，这是提高编码速度和准确性的基础。
二、编码方法
编码的步骤，首先要选择主导词。
损伤通常以损伤的类型作为主导词。
如：“挫伤”“伤口”“骨折”“脱位”“破裂”“扭伤”等。
例：脑挫伤
查挫伤
---- 脑 S06.2
外部组织破裂以“伤口”作为主导词。
例：背部开放性损伤
查伤口
---- 背 S21.2
内部组织、器官破裂以“损伤”作为主导词。
例：肝动脉破裂，由于匕首刺伤
查破裂
----动脉
---- ----创伤性 T14.5
核对一卷，此编码不正确。
T14.5是指身体未特指部位的血官损伤。
再查：破裂
----创伤性
---- ----肝 S36.1
此编码也不正确，S36.1是指肝脏破裂。
正确应查：损伤
----血管
---- ----肝
---- ---- ----动脉 S35.2
核对一卷，编码正确。
通过上面的例子说明，主导词的选择和核对一卷是非常重要的。
只有多做练习，才能熟能生巧。
学会了编码方法之后还需注意：
三、编码规则
1.颅骨骨折伴颅内损伤时要分开诊断，并且选择颅内损伤作为主要编码。
注意此规则与ICD-9相反。
ICD-9是以颅骨骨折为主要编码。
例：颅骨骨折伴蛛网膜下腔出血
正确为：蛛网膜下腔出血 S06.6 （主要编码）
颅骨骨折 S02.1 （次要编码）
2.内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要编码。
例：腹壁挫伤伴肾挫伤
正确为：肾挫伤 S37.0 （主要编码）
腹壁挫伤 S30.1 （次要编码）
3.未特指开放性损伤者，按闭合性损伤编码。
4.本章部分类目含有选择性使用的第五位细目，它表明损伤是闭合性或
开放性。
0是闭合性，1是开放性。
在我国它是要求必须使用的，而不
再是选择性使用。
例：胫骨干开放性骨折 S82.21
需要使用五位数细目的类目有：
S02，S06，S12，S22，S26，S27，S36，S37，S42，S52，S62，S72，S82， S92，T02，T08，T10， T12，T14.2
5.多处损伤尽可能采用分开诊断，逐个编码的原则。
并且以严重者为主
要编码。
例：左肩挫伤，左前臂开放性伤口伴桡动脉断裂
正确为：左桡动脉断裂 S55.1 （主要编码）
左前臂开放性伤口 S51.9 （次要编码）
左肩挫伤 S40.0 （次要编码）
6.多处损伤综合编码的使用规则：
1)S00—S99每一个类目中的第四位亚目.7用于同一身体部位的同种类
型的多处损伤，可采用本类目的.7作为主要编码。
例：头皮挫伤，右上睑血肿，鼻部擦伤
正确为：头部多处浅表损伤S00.7 （主要编码）
头皮挫伤S00.0 （次要编码）
右上睑血肿S00.1 （次要编码）
鼻部擦伤S00.3 （次要编码）
2)S09, S19, S29, S39, S49, S59, S69, S79, S89, S99,这十个类目
中的亚目.7用于同一身体部位不同类型的多处损伤。
由于损伤的类型
不同，应采用严重的损伤为主要编码。
例：胸部挤压伤，7-9肋骨骨折，血气胸
正确为：胸部挤压伤S28.0 （主要编码）
7-9肋骨骨折S22.3 （次要编码）
血气胸S27.2 （次要编码）如果损伤程度相同，分不出轻重，可用此码作为主要编码。
例：右髌骨骨折，右膝外侧副韧带扭伤
正确为：小腿多处损伤S89.7 （主要编码）
右髌骨骨折S82.0 （次要编码）
右膝外侧副韧带扭伤S83.4 （次要编码）
3)T00-T05，用于不同身体部位的同种类型的多处损伤，可以作为主要
编码。
例：左尺桡骨骨折，左胫骨骨折，左跟骨骨折
正确为：累及上肢、下肢多个部位骨折T02.6 （主要编码）
左尺桡骨骨折S52.4 （次要编码）
左胫骨骨折S82.2 （次要编码）
左跟骨骨折S92.0 （次要编码）
4)T07用于多处损伤未特指损伤部位和类型，可作为主要编码。
例：全身多处损伤T07
四、结论
要求编码员在工作中应该注意：
1.要熟练掌握损伤的编码方法和编码规则。
2.要阅读病案内容，了解损伤的部位、类型和程度，多处损伤要掌握它
们之间的关系。
3.结合编码规则、综合分析，选择出主要诊断和次要诊断。
4.根据诊断作出正确编码，这一个或一组编码必须能够全面地如实地反
映疾病本身的真实情况。
我们只要严肃认真、肯动脑筋、一丝不苟地去做，编码的准确率就会提高。
