2014直肠癌NCCN指南中文版汇编
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NCCN结肠癌指南
NCCN结肠癌指南结肠癌是一种常见的恶性肿瘤，发病率和死亡率在全球范围内都较高。
NCCN的指南基于当前最新的研究和临床实践，根据结肠癌的分期、病理类型、患者的特定情况和偏好等因素，提供了全面的治疗建议。
指南的内容包含了结肠癌的诊断、治疗和随访等方面。
在结肠癌的早期诊断中，指南强调了结肠内镜检查的重要性，并给出了每个年龄阶段的筛查推荐。
对于已经确诊的结肠癌患者，指南提供了根据肿瘤分期、患者年龄和健康状况等因素的治疗选择。
在手术治疗方面，指南详细说明了结直肠癌根治术的可能方法，包括开放手术、腹腔镜手术和机器人辅助手术。
此外，指南还描述了手术前后的肿瘤分期评估和辅助治疗的考虑因素，以及手术后的恢复和随访计划。
对于晚期结肠癌患者，指南列出了根据肿瘤的分子改变和表型特征进行靶向治疗的选择。
针对不同的分子靶点，指南提供了特定的靶向药物治疗方案，例如EGFR抑制剂和微卫星不稳定性肿瘤的免疫治疗。
除了手术和药物治疗，指南还强调了多学科的团队合作和个体化的综合护理的重要性。
在结肠癌的治疗过程中，持续的病理学评估、康复支持和心理健康关怀被视为必要的组成部分。
此外，NCCN结肠癌指南还提供了一些特殊情况下的治疗建议，如老年患者、妊娠期患者和复发/转移性结肠癌患者。
指南还包含了一些实用工具和临床路径，以帮助医生和医疗保健提供者进行决策和管理。
总而言之，NCCN结肠癌指南是一份系统性和权威的临床实践指南，为医生和医疗保健提供者提供了最佳的结肠癌管理方案。
指南的内容涵盖了结肠癌的诊断、治疗和随访等方面，旨在提供个体化和综合护理的建议，以优化患者的疾病管理和治疗效果。
直肠癌(腹腔镜)临床路径说明
C20.xOO直肠恶性肿瘤行48.69002腹腔镜下直肠根治术临床路径一、C20.x00直肠恶性肿瘤行48.69002腹腔镜下直肠根治术临床路径标准住院流程（一）适用对象。
1.C20.x00直肠恶性肿瘤，行48.69002腹腔镜下直肠根治术。
2.可切除的高中位直肠癌（I期及部分H、In期患者）。
（二）诊断依据。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》等。
1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，里急后重，下腹坠痛等。
2..体格检查：（1）一般情况评价：体力状况评估、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；（3）直肠指检：明确肿瘤位于直肠壁的位置，下极距肛缘的距离；占肠壁周径的范围。
肿瘤大体类型（隆起、溃疡、浸润），基底部活动度及与周围脏器的关系，了解肿瘤向肠壁外浸润情况。
观察是否有指套血染。
3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记。
4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。
（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。
可使用乙状结肠镜确定直肠肿瘤位置（低位、中位、高位）。
（2）术前应当明确肿瘤分期。
行盆腔MRI明确肿瘤与周围脏器和盆壁的关系，诊断肿瘤周围淋巴结是否转移。
5•鉴别诊断:（1）其他常见的结直肠疾病：胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、寄生虫感染、息肉等；（2）腹腔其他脏器疾病累及直肠：妇科肿瘤、子宫内膜异位症及男性前列腺癌累及直肠。
（三）治疗方案的选择。
根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。
1.腹腔镜下直肠癌根治术。
2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发（2004）285号）执行。
3.术前临床分期为cT3,或cN+的患者可接受术前放化疗（参考放疗临床路径）。
(2020.V1)NCCN指南解读：直肠癌(中文)NCCN指南
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
1.辅助治疗广泛修改。 十二、REC-14 1.新增下 列治疗方案
·达拉非尼+曲美替尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性） ·康奈非尼+（西妥昔单抗或帕尼单抗）（BRAF V600E 突变阳性）
2.新增脚注 pp.对于接受靶向治疗的患者，患者发生感染的风险、监测和预防建议，见 NCCN 癌症相关感染的预防和治疗指南的“INF-A”。
十八、REC-E 放疗原则 1.一般原则 第二个栏目更新：肝或肺转移瘤数目局限为几个时，消融放疗可使用于高度选择的病例或者临床试验 十九、REC-F 1 of 13
1.在患者适合深度治疗中的初始治疗中移除下列治疗方案： ·5-FU/LV（首选灌注）±贝伐单抗 ·卡培他滨±贝伐单抗 2.对于不适合深度治疗的患者的初始治疗中新增下列方案： （曲妥珠单抗+[帕妥珠单抗或拉帕替尼]）（HER2 扩增和 RAS WT） 3.患者不适合湿度治疗后新增“进展”
NCCN 指南—直肠癌 2.19
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 2020.v1 版相对于 2019.v3 版的更新要点 一、总体修改
1.移除“伊立替康+[西妥昔单抗或帕尼单抗]+维莫非尼 （BRAF V600E 突变阳性）” 2.更新参考文献 二、REC-1
4.功能状态好转后新增“如果之前用过氟嘧啶，见 REC-F 5 of 13” 5.新增脚注 g：对于身体条件比较好的患者强烈考虑 FOLFOXIRI
NCCN 指南—直肠癌 2020.V1
二十、REC-F 2 of 13 1.新增链接至 NCCN 姑息治疗指南 二十一、REC-F 4 of 13 1.将先前用“FOLROXIRI”改成先前用“奥沙利铂和伊立替康” 二十二、REC-F 5 of 13
肿瘤诊疗治疗指南
T（原发灶）
Tx: 原发灶情况无法评定
T0: 无原发灶肿瘤证据
Tis: 原位癌，上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下
T1: 癌侵达粘膜下层
T2: 癌侵达肠壁固有肌层
T3: 癌已侵入固有肌层而达浆膜下；或原发灶位于无浆膜层结肠、直肠时， 癌侵达结肠旁或直肠旁组织
T4: 癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其它器官、结构（穿透浆膜后累计其它 段大肠时也为T4，比如盲肠癌侵及乙状结肠时）
5-FU 500mg/m2 1h weekly*6 Capecitabine: 1250mg/m2 bid d1-14 every3wks*24wks FOLFOX4: CF 200mg/m2 2h
5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles Oxaliplatin 85mg/m2 2h d1 Chemotherapy for Advanced or Metastatic Disease FOLFIRI: Irinotecan 180mg/m2 2h d1 CF 200mg/m2 2h 5-FU 400mg/m2 bolus then 600mg/m2 22h d1-2 every 14days*12 cycles IFL: Irinotecan 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 CF 20mg/m2 2h d1,8,15,22 5-FU 500mg/m2 1h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Irinotecan: 125mg/m2 1.5h d1,8,15,22 repeat every 6 wks. Protracted IV 5-U: 300mg/m2/d CIV
2014NCCN指南
一线治疗：阿法替尼用于EGFR基因突变一线治疗(1)
二线治疗： 厄洛替尼可用于敏感突变软脑膜转移 (2A)
维持治疗：移除“继续现有方案化疗直到进展”
吉西他滨原药维持证据级别降低(2A→2B) 培美/厄洛替尼换药维持证据级别降低(2A→2B)
增加靶向药物表格：Dabrafenib用于BRAF 突变(2A)
早期姑息治疗：姑息治疗取代支持治疗(2A) 肺癌诊断：获取足够样本量的重要性（再次活检） (2A)
ALK检测证据级别提高(2A→1)
强调Multiplex/next-generation sequencing (2A)
一线治疗：阿法替尼用于EGFR基因突变一线治疗(1)
二线治疗： 厄洛替尼可用于敏感突变软脑膜转移 (2A)
非小细胞肺癌中EML4-ALK易位的流行率
● 根据目前估计，EML4-ALK 融合出现在大约3-5% 的非小细胞肺癌 中，具体因研究的人群和使用的ALK 检测方法的不同而有所差别
● 目前，中国初步的ALK流行病学研究显示，张绪超等运用RACEcoupled PCR sequencing法对广东省人民医院、广东省肺癌研究 所2003～2006 年通过手术切除及穿刺活检等手段获得的103 例 NSCLC 冷冻组织标本进行EML4-ALK 融合基因检测发现，EML4-ALK 在103例肺癌中的发生率为11.6%，在腺癌的发生率为16.13% (10/62)，在非吸烟者为19.23% (10/52), 在不伴有EGFR或KRAS 突变的腺癌中高达42.80%。
Hotspot 27% CNAs 41% 替代 19%
STK11
PI3KCA NF1 AKT1/2/3 PTEN mTOR/PI3K通路
NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南
NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南NCCN指南解读：直肠癌NCCN指南在临床医学领域，NCCN（National Comprehensive Cancer Network）指南发挥着至关重要的作用，为医生和患者提供了有关各种癌症诊断和治疗的一致、全面的信息。
其中，直肠癌NCCN指南为医生和患者提供了有关该疾病的最新治疗信息和指导。
本文将对NCCN直肠癌指南进行解读，探讨其在直肠癌诊疗中的应用及其对患者治疗的指导意义。
NCCN指南是一个针对各种癌症的全面指南，包括直肠癌、乳腺癌、肺癌等多种类型。
该指南旨在提供医生在治疗各种癌症时所需的信息和指导，以便为患者提供最佳的治疗方案。
直肠癌NCCN指南包括多种治疗选项，如手术、放疗、化疗和免疫治疗等，根据患者的具体情况提供相应的推荐。
直肠癌NCCN指南在直肠癌的诊疗中具有重要指导意义。
首先，该指南为医生提供了基于最新证据的治疗选择，以确保患者接受最佳的治疗方案。
其次，指南还考虑到了患者的个人情况，包括年龄、健康状况、偏好等因素，为医生制定个性化的治疗计划提供了参考。
此外，NCCN指南还为患者提供了关于疾病管理、生活质量等方面的信息，帮助他们更好地应对疾病。
为了进一步说明NCCN指南在直肠癌诊疗中的应用，我们来看几个具体的案例。
例如，在一个案例中，一位年轻女性被诊断为早期直肠癌。
在接受了NCCN指南推荐的手术后，她很快恢复了健康，并按照指南的建议进行了后续的放疗和化疗。
由于遵循了NCCN指南的建议，她的治疗效果得到了保证，并且她在治疗过程中获得了良好的生活质量。
另一个案例是一位老年患者，他在被诊断为晚期直肠癌后，接受了NCCN指南推荐的化疗和免疫治疗。
尽管他的病情较为复杂，但由于遵循了指南的建议，他获得了显著的临床缓解，并且生活质量也得到了显著改善。
通过这些案例，我们可以看到NCCN直肠癌指南在临床实践中的实际应用及其效果。
它为医生和患者提供了清晰、实用的治疗指导，有助于确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。
结直肠癌NCCN指南解读
结直肠癌NCCN指南解读
第17页
XELOX——结直肠癌患者辅助化疗标准方案
XELOX（CapOX）--- 奥沙利铂 130mg/m2 d1
希罗达 1000mg/m2 每日两次 d1–15
每3周为一周期q3w
结直肠癌NCCN指南解读
第18页
卡培他滨单药辅助化疗优于5-Fu/Lv方案
X-ACT研究结果：希罗达®组DFS显示出优势趋势
结直肠癌NCCN指南解读
第5页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第6页
同时性远处转移结肠癌
（Colon cancer with synchronous metastasis ）
结直肠癌NCCN指南解读
第21页
* Values ＜1 favor oxaliplatin-based therapy vs. 5-FU/LV; # Data for oxaliplatin-based regimens
风险比 (95% CIs)
DFS
OS
ACCENT 分析 1(FOLFOX/FLOX vs 5-Fu/Lv)
结直肠癌NCCN指南解读
第14页
术后随访
（Postoperative surveillance）
1、病史、查体及血CEA：2年内每3-6个月1次，然后每6个月1次达5年；2、每年1次胸、腹及盆腔CT，共3-5年，尤其对于有高危复发风险者；3、术后1年内复查全结肠镜（但对于术前未作全结肠镜者，术后3-6个月应复查肠镜），对于进展期癌，术后第2年应再次复查，对于非进展期癌，首次复查后3年内再次复查，以后每5年1次； 对于行直肠癌低位前切除术(LAR)者或局部切除者，可每6个月直肠镜达5年；4、不推荐PET-CT作为常规复查伎俩。
培训学习资料-直肠癌NCCN指南_2022年学习资料
其他风险因素-口吸烟、饮酒、糖尿病、低运动量、肥胖、-高BMI、食用红肉和加工肉
结直肠癌TNM分期-美国癌症联合委员会A]CC国-际抗癌联盟UICC结直肠癌TNM-分期系统2010年第七
原发肿瘤（丁）-Ts原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有-层-Ti-肿瘤侵犯黏膜-T2-肿瘤侵犯固有肌层-T 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵-犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织-T4a肿瘤穿透腹膜脏层-T4b肿瘤直接侵犯 粘连于其他器官或结构
A]CC分期-期另可-T-J-I-Dukes-工LAC-0-工is-No-Mo-T2-B1-ⅡA-Ta-B -IB-Io-工C-T4b-B3-T1-2-1/J-Ti-Π B-N/N-Cz-T23-W-C1/C2-N2 -HC-Ttb-J1-2-IVA-任可T-任何灯-IVB-玉何工-任何工-Mb
直肠癌定义-直肠癌：硬性直肠镜下距离肛缘12cm以内的癌性病变-直肠癌比结肠癌盆腔局部复发风险高很多（结肠 局部复-发率很低，而盆腔局部复发住住预后不良-直肠癌局部复发率高原因：与周围脏器间隙小、无浆膜包-裹、手术 无法获得较宽的手术切缘-Kapiteijn发现：肿瘤下缘距离肛缘10.1cm以上的患者局部-复发率很低，该 患者接受放疗+手术后的局部复发率与-接受单纯手术的无显著差异-N Engl J Med2001;345:6 8-646
直肠癌综合治疗NCCN2014V3
发病率-口美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率-占第二位-·2013年直肠癌新发病例4万人-Seigel ,et al.CA Cancer J Clin 2013;63:11-30
危险因素-·20%的结肠癌伴有家族聚集性-·HNPCC:遗传性非息肉病性结直肠癌-Lynch综合征-口FA :家族性息肉病-1.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:12 3-1256;-2.JClin0ncol2008;26:5783-5788-3.N Engl J Med2 03;348:919-932.-4.Am J Gastroenterol 2006;101:385-398
结直肠癌诊疗指南
结直肠规范化诊治指南目录第一章概述第二章诊断技术与应用第三章病理评估第四章外科治疗规范第五章内科治疗规范第六章直肠癌放射治疗规范第七章结直肠癌肝转移治疗规范第八章局部复发直肠癌的治疗规范第九章肠造口康复治疗第十章随访附录诊疗流程图第一章概述我国结直肠癌（colorectal cancer,CRC）的发病率和死亡率仍然在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。
在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（National Comprehensive Cancer Network）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。
这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。
但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。
为此，卫生部医政司委托中华医学会外科学会、中国抗癌协会组织专家根据国际结直肠癌的治疗趋势和要求，结合我国目前临床肿瘤学的发展水平和当前卫生事业发展的现状，以专家共识为基础制订一套具有先进性、科学性、实用性和可操作性的结直肠癌诊治规范，由卫生部在全国范围内作为行业规范加以推广实施，促进我国CRC治疗走向规范化、科学化，本规范将作为卫生行政条例指导各级各类医院中结直肠癌的诊治，让结直肠癌病人从规范的治疗中获益，节省有限的医疗资源，是新时期全面落实科学发展观，实现“以人为本”的服务理念的一个重大举措。
1．1我国结直肠癌流行趋势1．随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率逐渐增高，已跃居第2～5位(上海自2004年起居第2位)，并仍呈逐步上升趋势，尤以结肠癌的发病率上升为著。
nccn指南是什么意思
NCCN指南是什么意思
NCCN指南全称为National Comprehensive Cancer Network，是一个国际知名的癌症治疗指南组织。
NCCN成立于1995年，总部位于美国宾夕法尼亚州。
该组织由21个美国知名的癌症中心共同组成，旨在提供最新、最全面的癌症诊断和治疗指南，以帮助临床医生和患者做出科学、权威的治疗决策。
NCCN指南以专家共识为基础，更新周期较短，通常每年更新一次。
该指南覆盖了多种癌症类型，包括但不限于乳腺癌、肺癌、结直肠癌、前列腺癌等。
指南内容主要包括疾病诊断、分期、治疗方案、药物选择和副作用管理等方面。
在临床实践中，NCCN指南被广泛认可和采用。
医生可以根据患者的具体情况和病情，参考NCCN指南的建议，制定个性化的治疗方案。
患者和家属也可以通过查阅指南，了解最新的治疗进展、疗效和不良反应，有助于提高治疗的效果和质量。
总的来说，NCCN指南是一个权威且实用的癌症治疗指南，旨在为癌症患者提供最佳的治疗选择。
通过及时更新的临床实践指南，NCCN致力于改善癌症患者的生存质量和长期生存率，为医务人员提供科学的治疗方案，为癌症防治工作做出积极的贡献。
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直肠癌综合治疗NCCN2014 v3发病率•美国结直肠癌的发病率占第四位，死亡率占第二位•2013年直肠癌新发病例4万人Seigel R, et al. CA Cancer J Clin 2013;63:11-30危险因素•20%的结肠癌伴有家族聚集性•HNPCC：遗传性非息肉病性结直肠癌Lynch 综合征•FAP：家族性息肉病1. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2004;13:1253-1256;2.J Clin Oncol 2008;26:5783-57883. N Engl J Med 2003;348:919-932.4. Am J Gastroenterol 2006;101:385-398.Lynch综合征•所有结直肠癌的2%-4%•DNA错配修复基因（MMR）发生胚系突变的结果•检测方法: 1、免疫组化检测MMR蛋白表达•2、分析微卫星不稳定灶（MSI），MSI是MMR缺失的结果•3、基因测序来确定MMR基因发生了胚系突变可以确诊Lynch综合征1.J Clin Oncol 2008;26:5783-57882. N Engl J Med 2003;348:919-932•所有的大肠癌和子宫内膜癌患者•初诊年龄小于70岁及满足贝塞斯达标准的结直肠癌患者进行Lynch检测1. J Clin Oncol 2012;30:1058-10632. JAMA 2012;308:1555-1565•Vitamin D与结直肠癌•一项包含515例Ⅳ期结直肠癌的研究表明，82％的患者存在维生素D不足（<30ng/ml），50％的患者则是维生素D缺乏（<20ng/ml）•尚未有一项研究证实补充维生素D能改善患者的预后J Clin Oncol 2011;29:1599-1606其他风险因素•吸烟、饮酒、糖尿病、低运动量、肥胖、高BMI、食用红肉和加工肉结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）原发肿瘤（T）Tis原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵犯黏膜T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植, 无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移AJCC分期直肠癌定义•直肠癌：硬性直肠镜下距离肛缘12cm以内的癌性病变•直肠癌比结肠癌盆腔局部复发风险高很多(结肠癌局部复发率很低)，而盆腔局部复发往往预后不良•直肠癌局部复发率高原因：与周围脏器间隙小、无浆膜包裹、手术时无法获得较宽的手术切缘•Kapiteijn发现：肿瘤下缘距离肛缘10.1cm以上的患者局部复发率很低，该组患者接受放疗+手术后的局部复发率与接受单纯手术的无显著差异N Engl J Med 2001;345:638-646直肠恶性息肉直肠恶性息肉指息肉中有癌细胞浸润穿透粘膜肌层到达粘膜下层（pT1），不包括pTis预后良好组织学特征：1或2级分化、无血管淋巴管浸润、切缘阴性预后不良组织学特征：3或4级分化、有血管淋巴管浸润、切缘阳性切缘阳性：距离切缘1-2mm内存在肿瘤或电刀切缘可见肿瘤细胞直肠癌初步评估临床评估及分期•推荐：直肠腔内超声+直肠内或盆腔MRI+胸腹盆腔CT检查（CT需静脉注射和口服造影剂）•如果患者CT禁忌则：腹盆腔增强MRI+ 胸部CT平扫T1-2N0M0直肠癌（REC-3）•经肛门手术：经肛门局部切除和经肛门显微手术（TEM）TEM要求肿瘤暴露更充分且更靠近肛门高危因素：若肿瘤分化差、切缘阳性、脉管浸润、神经浸润或肿瘤浸润粘膜下层的下1/3（sm3）有任何一项推荐再次行根治术回顾研究1：282例接收经肛门局部切除和根治切除患者局部复发率为13.2%和2.7%。
回顾研究2: 2124例患者局部切除和根治性切除的局部复发率为12.5%和6.9%。
1. Dis Colon Rectum 2009;52:577-5822. Ann Surg 2007;245:726-733.•高危因素：分化差、切缘阳性、脉管浸润、sm3.•如果经肛术后有上述高危因素应该经腹手术，若患者未接受再次手术，应该接受三明治式的治疗•T2患者若行经肛手术，局部复发率达11%-45%•术后证实pT1-2N0M0无需治疗•术后证实pT3N0M0，且为上段直肠癌，切缘阴性、无预后不良组织学特征，可不行术后放疗，只行术后辅助化疗。
T3,T4,N+（II/III期）直肠癌REC-4•II/III期（T3，T4，N+）直肠癌:推荐术前同步放化疗+术后辅助化疗•对于cT3N0M0：一项多中心回顾研究分析188例术前经EUS和MRI证实为cT3N0的患者，术前放化疗后手术后有22%患者有淋巴结阳性。
提示很多患者术前分期过低，能从放化疗中获益，因此cT3N0M0推荐术前放化疗J Clin Oncol 2008;26:368-373•放疗细节：1、放射野：包括肿瘤、瘤床、2-5cm安全边缘、骶前淋巴结、髂内淋巴结累及前壁的T4应包含髂外淋巴结侵犯远端肛管的：包含腹股沟淋巴结腹会阴联合切除术后患者应包括会阴切口2、放疗剂量:45-50Gy/25-28f，3-4个照射野对于可切除肿瘤，照射45Gy后应考虑瘤床和两端2cm范围内予追加剂量，术前放疗追加5.4Gy/3f，术后放疗追加5.4-9Gy/3-5f小肠剂量控制在45Gy以内1. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;83:e353-3622. Am J Surg 2006;192:873-877.放疗副反应处理•短程放疗25Gy/5f•短程放疗+手术vs单纯手术：局控率增加，但胃肠道并发症、第二原发恶性肿瘤等增加，但OS无差异。
长期随访结果有OS提高•短程放疗vs长程放疗：局部复发率、OS、毒性、远处转移率、R0切除率无差异1. J Clin Oncol 2005;23:8697-87052. Lancet 2009;373:811-8203. Lancet Oncol 2011;12:575-582.4. Br J Surg 2006;93:1215-12235. J Clin Oncol 2010;28; 15s (suppl):35096. J Clin Oncol 2012;30:3827-3833•术前放疗vs 术后放疗•CAO/ARO/AIO-94试验：比较术前和术后同步放化疗治疗II/III期直肠癌，术前放化疗显著降低局部复发（6%vs13%），减少相关毒副反应（27%vs49%），总生存相似•长期随访：10年局部复发率为7.1%vs10.1%。
10年总生存为59.6%vs59.9%。
•原因：含氧量、小肠照射、吻合结肠未受照射•过度治疗（准确的分期使其减少）1. N Engl J Med 2004;351:1731-1740.2. J Clin Oncol 2012;30:1926-1933•和放疗同步的化疗•推荐：5-Fu输注、希罗达、5-Fu推注/LV•术前5-Fu/LV同期放化疗vs放疗治疗T3/4M0直肠癌，同步放化疗具有较高pCR（11.4%vs3.6%），较低局部复发率（8.1%vs16.5%），较多毒副反应（14.6%vs2.7%），保肛率和总生存无差异•有研究表明同期放化疗：显著缩小肿瘤、降低pTN分期、减少脉管和神经浸润，但不能改善总生存、保肛率，迟发型毒性无差异1. J Clin Oncol 2006;24:4620-46252. J Clin Oncol 2005;23:5620-56273. N Engl J Med 2006;355:1114-1123.4. Cochrane Database Syst Rev 2009:CD0060415. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD0083686. Cochrane Database Syst Rev 2013;2:CD006041•5-Fu输注、希罗达优于5-Fu推注/LV•一项III期临床研究提示直肠癌根治术后同期放化疗时5-Fu输注与5-Fu推注/LV的总生存和无复发生存无差异，但推注有更大血液学毒性•但早期研究提示5-Fu输注可显著提高总生存率，但该试验患者大多数为淋巴结阳性•一项III期随机临床实验对401例II/III期直肠癌患者比较5-Fu或希罗达为基础的同步放化疗，术前或术后进行。
结果希罗达5年OS非劣效于5-Fu（75.7%vs66.6%），具有交界性生存优势，且显示显著3年DFS优势（75.2%vs66.6%）1. J Clin Oncol 2006;24:3542-35472. N Engl J Med 1994;331:502-5073. Lancet Oncol 2012;13:579-588•新辅助同步放化疗时不推荐加入奥沙利铂•STAR-01：5-Fu/奥沙利铂/RT与5-Fu/RT相比，3/4度毒性显著增加（24%vs8%），pCR率无差异（均为16%）•NSABP R-04：奥沙利铂加入没有改善ypCR、保肛率、手术降期率•ACCORD 12：XELOX/RT与Xeloda/RT相比，3年局部复发率、DFS、OS无获益•CAO/ARO/AIO-04：奥沙利铂组有较高ypCR（17%vs13%），但有争议1. J Clin Oncol 2011;29:2773-27802. J Clin Oncol 2011;29 (suppl):35033. J Clin Oncol 2012;30:4558-45654. Rodel C et al. Lancet Oncol 2012•目前仍不建议术前放疗时联合靶向药物•EXPERT-C：对照组XELOX序贯Xeloda/RT，术后再XELOX，试验组在各阶段加入爱必妥。
结果总生存率有获益，但pCR率无差异•SAKK 41/07：帕尼单抗联合Xeloda的同步放化疗，试验组pCR率或接近pCR率提高（53%vs32%），但3级以上毒性增加1. J Clin Oncol 2012;30:1620-16272. Ann Oncol 2013;24:718-725•诱导化疗: 不推荐•定义：放化疗前或术前行一周期新辅助化疗•GCR-3：XELOX，结果两组pCR率相似•研究2：FOLFOX，两组无生存差异，诱导组有较高毒性反应•AVACROSS:贝伐单抗+XELOX，正在研究中，pCR达36%1. ASCO Meeting Abstracts 2009;27:41032. Ann Oncol 2012;23:1525-15303. Oncologist 2011;16:614-620单纯术前化疗正在研究中N1048/C81001/Z6092•对新辅助治疗的反应•50%-60%患者降期，pCR率达20%•MERCURY研究显示：肿瘤降期较差与降期较好者5年OS分别为27% vs72%，5年DFS分别为31%vs64%•一项纳入725例患者回顾性研究：病理完全、中度、较差缓解的直肠癌患者5年RFS分别为90.5%、78.7%、58.5%。