外出检查同意书

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特殊检查、治疗同意书
【特殊检查、治疗项目名称】影像学检查(CT、MRI、超声检查)/介入治疗
【特殊检查、治疗目的】
1.及时解患者病情变化,患者须外出进行检查,以便进一步诊治。

此检查在ICU内无法完成,需外出进行。

2.须进行专项检查、治疗,该治疗在ICU内无法开展,须到专门地点方可获得进一步检查、治疗。

【特殊检查、治疗可能发生的并发症及风险】
1.心跳呼吸骤停;
2.恶性心律失常及其他心脑血管意外;
3.血压不稳定;
4.窒息;
5.各种留置管道(人工气道、动静脉管道、尿管、胃管等)位置改变及滑出、脱落、工气道气囊破裂;
6.不明原因出血;
7.其他不可预知的情况。

医生将严格掌握检查及治疗的指征,备用抢救药物、呼吸球囊及吸引设备,尽可能防范和处置可能出现的危险。

由于医学的复杂性,仍可能存在一定风险,特告知患者家属及被授权人。

患者和/或被授权人对此告知理解,并作出如下决定:
【患者意见】
我___________(同意/不同意)外出检查、治疗及其风险。

我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

患者亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日医生签名:签名日期:年月日。