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伤残鉴定申请书范本
申请人信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•国籍：
•住址：
•联系电话：
•身份证号码：
申请事由
本人因事故或疾病导致身体部位受伤或功能受损，现申请进行伤残鉴定，请根据以下情况进行评估：
1. 事故或疾病信息
•事故或疾病发生时间：
•事故或疾病地点：
•事故或疾病经过的简要描述：
2. 受伤或功能受损部位
请详细描述受伤或功能受损的部位及程度，并注明具体症状。

3. 医疗诊断及治疗情况
•医疗机构名称：
•就诊时间：
•主要诊断：
•是否接受过手术或其他治疗：
•治疗方案及效果：
4. 生活能力及工作能力影响
请详细描述伤残对您的生活能力和工作能力造成的影响，包括但不限于以下方面：
•行走能力：
•动作灵活度：
•视觉、听觉或言语能力：
•自理能力：
•社交能力：
•工作能力：
申请人声明
本人郑重声明，以上所填写的信息真实、准确。

如有不实，愿意承担相应的法律责任。

本人同意相关部门对本次申请进行调查核实，并提交必要的证明材料。

本人同意按照相关法律法规进行伤残鉴定，并愿意配合相关的评估工作。

本人同意将本次申请的相关信息用于法律、医疗等合法用途。

申请人签字
日期：
申请人签名：
联系人信息
•姓名：
•与申请人关系：
•住址：
•联系电话：
•身份证号码：
授权委托书
本人特此授权以上联系人代为联系、接收相关部门的通知，并代办相关手续。

申请人签名：
日期：
联系人签名：
日期：。

伤残鉴定申请书范文（推荐5篇）伤残鉴定申请书范文（1）申请人：xx-x，男，汉族，19xx年1月10日出生，住安徽省宣城市xx区xx-xx，联系电话：xx-xxx-xxx-x，女，汉族，19xx年10月25日，住安徽省宣城市xx区xx办事处x x号，联系电话xx-xxxx诉申请人xx-x提供劳务者受害责任纠纷一案业经贵院立案受理，由于被申请人在事发后已经到宣城市xx医院进行了相关治疗。

且经过宣城市xx医院治疗后伤情已经稳定，所受伤害已经得到修复,人民医院建议保守治疗为宜。

申请人认为被申请人在无转院治疗证明的情况下，擅自到南京动手术治疗致其伤情进一步恶化，并因手术致其韧带损伤，申请人认为被申请人所受伤害不构成伤残，而安徽xx司法鉴定所做出的十级伤残鉴定是基于手术后的伤残情况所作出的，不客观、不科学。

为查明案件实际情况，特恳请贵院依法委托鉴定机构对被申请人的伤残情况进行重新鉴定。

申请人：2月17日伤残鉴定申请书范文（2）申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

事实和理由：申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。

申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。

在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。

为了索赔的.需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

此致贵港市港北区人民法院申请人：年月日伤残鉴定申请书范文（3）申请人：_____监护人：_____被申请人：_____地址：_____路口向西路北。

申请事项：伤残等级鉴定，护理等级鉴定，护理期限，误工时间申请事实与理由_____年_____日_____日下午二点多，原告_____在_____市优抚医院被人打伤，伤至颈部，左侧眉弓受伤，在被告_____处简单缝合，被其送往_____市医学院附院，入院诊断为颅脑外伤，颈脊髓损伤，完全不能自理。

伤残鉴定的申请书（3篇）伤残鉴定的申请书（精选3篇）伤残鉴定的申请书篇1____________：因____年____月____日在____________发生了一起____________的学生伤害事故。

双方对受伤害学生的`伤残程度存在争议，为妥善处理好这一事故，特申请对________的________依法进行鉴定。

申请人：____（签字或盖章）法定代理人：______（签字）法定代表人：______（签字）_______年______月_______日伤残鉴定的申请书篇2申请事项：请求法院委托司法鉴定机构对申请人的伤残级别及护理期、营养期、休息期进行鉴定。

事实与理由：__年__月__日时许，在路出路附近，A驾驶B所有的牌号为小轿车将驾驶电动自行车的申请人撞倒，造成申请人受伤。

上海市公安局宝山分局交通警察支队出具的道路交通事故认定书中认定A负主要责任，申请人负次要责任。

现A等拒不赔偿对申请人造成的损失，申请人无奈向贵院起诉，现因申请人受伤，为了进一步明确诉讼请求，现依法申请贵院委托司法鉴定机构对申请人的伤残及三期进行司法鉴定，请批准。

此致敬礼！申请人：20__年__月__日伤残鉴定的申请书篇3时光飞逝，转眼又过了一年，在这辞旧迎新的时刻，让我对自己过去一年的团组织生活做个小结吧。

虽然我入团时间不长，但是通过这几年的团生活使我深深感受到这个大家庭的温暖。

团组织使我健康成长，使我认识正确的人生观，世界观。

这一年中我能够积极参与医院领导组织的各项团员活动，在中国共产党和共青团的带领下，认真学习马克思主义的基本原理，学习建设有中国特色社会主义的理论，接受爱国主义，集体主义和社会主义思想教育，近代史，现代史教育和国情教育，民主和法制教育，增强自身的民族自尊，自信和自强精神，树立正确的理想，信念和价值观。

学习现代科学文化知识，吸收和借鉴人类社会创造的一切文明成果，抵御资本主义和封建主义腐朽思想的侵蚀，提高自己的思想道德素质和科学文化素质。

伤残等级鉴定申请书【3篇】
申请人：
申请事项：
申请对原告______肋骨骨折伤残等级重新鉴定。

事实和理由：
原告______自行委托有关机构对其进行伤残级别鉴定，鉴定结论为九级伤残。

根据《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T16180—20__），申请人对原鉴定存在异议，现特申请法院对原告的伤残等级重新进行司法鉴定。

申请人：
日期：
伤残鉴定申请书篇二
__交警支（大、中）队（根据处理的机关书写）:
我叫___，男、__岁，住:_________。

今年_月_日_时_分许，我在__街__处被一辆__车碰撞受伤（叙述事故发生的经过，可摘抄事故认定书），经__市人民医院诊断为:1、____；
2、____（按医院诊断书书写），通过__天治疗，现在__处仍然__（所留下的残疾），该残疾将在__年内无法恢复，特向__交警支（大、中）队提起伤残鉴定申请。

申请内容:1、___伤残等级（如有两处以上伤，应考滤相加计算）。

2、护理依赖程度（如伤残等级高，调解或诉讼时，要求护理费的依
据）。

申请人:___（本人亲笔签名）
____年_月_日
伤残鉴定申请书篇三
申请人：______，身份证号：________
申请事项：
伤残等级鉴定
事实和理由：
申请人____年___月到____医院做脚趾整形美容手术时，因医院方的原因造成医疗事故，致使申请人的两脚趾被截除，现申请法医对申请人的上述伤害情况进行伤残等级鉴定。

此致
____人民法院
申请人:______
____年___月___日。