三级医院评审细则对处方管理的相关要求

《三级医院评审细则》对处方管理的相关要求目录1．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方．．集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方．．行为，确保基本药物的优先合理使用。

（（9:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室））23．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方．．。

（（76:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室、药学部））23．5．2．1处方．．或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（（86:职能部门：医务部、护理部；执行科室：药学部、各临床科室））34．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。

（（134:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部））34．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。

（（135:职能部门：医务部；执行科室：药学部））44．15．1．2 有药事管理工作制度。

（（252:职能部门：医务部；执行科室：药学部））4 4．15．2．1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

（（254:职能部门：医务部；执行科室：药学部））44．15．2．6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

（（259:职能部门：医务部；执行科室：药学部））54．15．2．8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。

（（261:职能部门：医务部；执行科室：药学部））54．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

（（263:职能部门：计算机中心；执行科室：药学部））64．15．3．1临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

（（264:职能部门：医务部；执行科室：药学部））64．15．3．2医师开具处方．．管理办法》的要求执行。

（（265:职能部门：医务部；．．应按照《处方执行科室：药学部））74．15．3．3护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

（（266:职能部门：护理部；执行科室：药学部））74．15．3．4已开具处方．．，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

（（267:职能部门：医务部、护理部；执行科室：各临床科室、药学部））84．15．3．5药师应按照《处方．．进行适宜性审核、调配发药，对临床不合．．管理办法》对处方理用药进行有效干预。

医院有可行的监督机制与措施。

（（268:职能部门：医务部；执行科室：药学部））84．15．3．6开展处方．．点评，建立药物使用评价体系。

（（269:职能部门：医务部；执行科室：药学部））94．15．4．1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方．．集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

（（270:职能部门：医务部；执行科室：药学部））104．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。

（★26）（（272:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部、检验科））104．15．7．1开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。

（（277:职能部门：医务部；执行科室：药学部））104．27．2．2为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

（（464:职能部门：门诊办公室、医务部、计算机中心；执行科室：病案信息科、急诊科、各临床科室））111．2．5．1按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方．．集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方．．行为，确保基本药物的优先合理使用。

（（9:职能部门：医务部；执行科室：药学部、各临床科室））【Ｃ】1．有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方．．集》，优先使用国家基本药物的的相关规定及监督体系。

2．有专门人员定期对医师处方．．是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。

2．对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。

3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方．．。

（（76:职能部门：医务部；执行科室：各临床科室、药学部））【Ｃ】1．有开具医嘱相关制度与规范。

2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并医嘱、处方．．合格率≥95%。

3．5．2．1处方．．或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（（86:职能部门：医务部、护理部；执行科室：药学部、各临床科室））【Ｃ】1．所有处方．．或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。

2．有药师审核处方．．或用药医嘱相关制度。

对于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技术人员统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。

3．开具与执行注射剂的医嘱（或处方．．）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。

4．有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。

5．正确执行核对程序≥90%。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。

2．临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。

3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并正确执行核对程序达到100%。

4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。

（（134:职能部门：医务部、感控科；执行科室：各临床科室、药学部））【Ｃ】1．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方．．权。

4．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并落实抗菌药物处方．．点评制度，改进抗菌药物使用。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2．医院信息系统支持抗菌药物管理。

4．5．2．4规范使用与管理肠道外营养疗法。

（（135:职能部门：医务部；执行科室：药学部））【Ｃ】1．有肠道外营养疗法的规范或指南。

2．按处方．．（医嘱）由药学部门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制ＧＭＰ规范要求。

3．不具备药学部门集中配制条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持续改进措施有效。

2．对肠道外营养疗法使用实施分级管理。

4．15．1．2 有药事管理工作制度。

（（252:职能部门：医务部；执行科室：药学部））【Ｃ】1．医院根据国家药事管理法律法规，建立相应的药事管理制度。

2．医院根据医院的药事管理要求，制定相应的工作制度、操作规程，并组织实施。

3．有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方．．集”和“基本用药供应目录”。

4．有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有药事法律法规及相关制度的宣传、教育、培训。

2．医务人员熟悉药事管理法律法规及相关制度。

3．有保证上述制度落实的相关措施。

4．有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．优先使用国家基本药物符合相关规定。

2．抗菌药物等临床使用符合相关规定。

4．15．2．1有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

（（254:职能部门：医务部；执行科室：药学部））【Ｃ】1．有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药学部门统一采购供应。

2．列入“药品处方．．集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。

3．医院配制、销售、使用的制剂经过批准。

4．“基本用药供应目录”品规数：500-800床，西药应≤1000个品种，中成药≤200品种；800床以上：西药≤1200品种，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

2．定期评估药品储备情况，85％以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并药品采购规范、储备适宜，无违规采购。

4．15．2．6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

（（259:职能部门：医务部；执行科室：药学部））【Ｃ】1．按《医疗机构药事管理规定》和《处方．．管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。

2．药品调剂时，认真审核处方．．或用药医嘱后调剂配发药品。

3．药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。

4．调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求；5．有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

6．急诊有24小时的药学调剂服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。

2．对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。

3．对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应。

4．调剂室面积符合相关规定。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应。

2．有对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。

4．15．2．8有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。

（（261:职能部门：医务部；执行科室：药学部））【Ｃ】静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。

2．有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。

3．有主管药师及以上人员审核处方．．和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。

4．处方．．合格率＞99%；二级库账物相符率＞99．9%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定，药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应有分析报告、改进措施。

4．15．2．10建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。