2013妇产科主治医师辅导：第一产程的进展及处理

第一产程临床经过及处理-临床执业医师考试妇产科辅导第一产程临床经过及处理-临床执业医师考试妇产科辅导（一）临床表现1.规律宫缩产程开始时，子宫收缩力弱，间歇期较长，约5～6分钟，持续时间较短，约30秒。

随着产程进展，间歇渐短，约2～3分钟，持续时间渐长，约50～60秒，且强度不断增加。

当宫口近开全时，宫缩间歇仅1分钟或稍长，持续时间可达1分钟以上。

2.宫颈扩张当宫缩渐频且不断增强时，可通过肛查或阴道检查，来确定宫颈扩张程度。

宫颈管在宫缩的牵拉以及羊膜囊或胎先露部向前向下突进的作用下，逐渐短缩、展平、扩张，成为子宫下段的一部分（图58）。

当宫口开大后扩张速度加快。

当宫口开大10cm左右，即宫口开全，进入第二产程，子宫颈口边缘消失。

3.胎头下降通过肛查或阴道检查以判断胎头最低点的部位，胎头下降程度成为决定能否经阴道分娩的重要项目。

4.破膜宫缩时，子宫腔内的压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前、后两部分，在先露部前面的羊水量不多，约100ml，称前羊水，形成前羊水的囊称胎胞。

当宫缩继续增强时，前羊水囊的压力增加到一定程度，胎膜破裂称破膜。

破膜多发生在子宫颈口近开全时。

图58 子宫下段纵切面（二）观察产程进展及处理1.应根据产妇情况缓急作如下处理：宫缩较紧者应先查胎位，后做肛诊，以子宫中开大的情况及先露部的高低，同时要了解胎、产次及既往分娩情况和健康状况等。

然后决定待产还是准备接生。

一时尚不会分娩者，应作比较全面的检查：如测血压、查心肺、进一步查清胎位、听胎心，必要时测骨盆等。

一般初产妇宫口未开全，经产妇宫口开大在4cm以内者，均按待产处理。

2.待产（1）血压第一产程，宫缩时血压常升高0.65～1.3KPa（5～10mmHg），间歇期恢复。

应每4～6小时测量一次。

出现血压增高，应增加测量次数，并给予相应处理。

（2）排便临产后，应鼓励产妇每2～6小时排尿一次，以免膀胱充盈影响子宫收缩及胎头下降。

因胎头压迫引起排尿困难者必要时予以导尿。

产程的观察及处理
分娩的全过程，是从规律宫缩开始，到胎儿胎盘娩出为止。

称为总产程。

分为三个产程：
第一产程从规律宫缩到宫口开全。

初产妇需11-12小时，经产妇
需6-8小时。

第二产程从宫口开全到胎儿娩出，初产妇需1-2小时，经产妇在
1小时内。

第三产程从胎儿娩出到胎盘娩出，需5-15分钟，不超过30分
钟。

总产程超过24小时为滞产，小于3小时为急产。

（一）第一产程的观察和处理
1、临床表现
（1）规律宫缩产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，初起时宫缩持续时间较短约30秒且弱，间歇期较长5-6分钟，随产程的进展，持续时间渐长50-60秒且强度增加，间歇期渐短期2-3分钟。

（2）宫口扩张可通过肛诊或阴检确定宫口扩张程度。

宫口于潜伏期扩张速度田头慢，进入活跃期后速度加快。

若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位异常、头盆不称等原因有关。

（3）破膜：产程进产中，胎先露下降，可形成前羊水囊，当宫缩压力增强时可破膜，多发生在宫口开全时。

产程观察与处理
（1）一般处理安慰产妇，消除紧张与顾虑，鼓励进食和饮入
（2）观察胎心及宫缩产程开始后，潜伏期每隔1-2小时听胎心音1次及宫缩情况，每次听1分钟，进入活跃期后，每15-30分钟听一次，并记录。

（3）胎儿监护仪监护：进入活跃期后，即可监护，以观察胎心率变异及其与宫缩、胎动的关系，此法能判断胎儿的状态。

（4）观察宫口扩张和先露下降
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。

第一产程知识点
第一阶段：从宫颈开口开始到子宫口扩张到10厘米为止，一般
需要8-12小时。

第二阶段：从子宫口开全到胎儿的头部完全娩出，一般需要1-2小时。

第三阶段：从胎儿头部娩出到胎盘完全排出体外，一般需要5-10分钟。

3. 产程的症状：
第一阶段：宫缩开始，宫颈口逐渐扩张，会有腰酸腹痛等症状。

第二阶段：宫缩变得更加强烈，阵痛时间变短，腹部开始有压力感。

第三阶段：胎儿娩出后，产妇会感到有类似排便的感觉，胎盘也会随之排出。

4. 产程的监测方法：
医生会通过宫口检查、胎儿心率监测等方法来了解产程进展情况。

5. 产程的疼痛缓解方法：
包括吸氧、腰麻、硬膜外麻醉等方法。

6. 产程的注意事项：
饮食要清淡，保持良好的心态和体位，避免用力过猛。

7. 产程的并发症：
包括胎位异常、羊水栓塞、产后出血等情况，需要及时处理。

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第一产程难产处理要点大多数的情况下，头盆不称是导致第一产程难产的主要原因，此时，应以剖宫产终止妊娠。

根据新产程标准，潜伏期延长（初产妇＞20小时，经产妇＞14小时）不作为剖宫产指征；此外，在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征；而活跃期停滞可作为剖宫产的指征。

1.充分休息包括镇静和对分娩疼痛的抑制。

在第一产程，可给予强有力的镇静剂，如哌替啶（杜冷丁）联合异丙嗪（非那根）肌内注射。

分娩镇痛可采用吸入麻醉和硬膜外麻醉。

目前推荐采用硬膜外麻醉，除了减轻疼痛外，还可以让产妇很好休息。

但硬膜外麻醉也有一些副作用，如可能导致第一产程和第二产程延长，增加胎方位异常的发生率，增加应用缩宫素的几率，以及增加阴道助产率，但是否增加剖宫产率，目前仍有争议。

2.人工破膜一般来说，潜伏期的人工破膜，并不会起到显著促进产程进展的目的，因而不建议在潜伏期进行人工破膜。

而在活跃期，推荐对所有未破膜的产妇，给予人工破膜。

这是由于破膜后可以增加局部前列腺素的释放，起到增强宫缩强度和宫缩频率的作用，从而缩短第一产程。

3.缩宫素的应用在明确母胎情况良好，又排除头盆不称，并已充分休息和镇痛的前提下，推荐使用缩宫素促进产程进展。

缩宫素使用的指征是难产确是因为宫缩乏力所致，而使用的时机是一旦诊断就开始使用。

研究发现，及时有效使用缩宫素可以缩短产程、增加阴道自然分娩的几率。

当疑有头盆不称、对缩宫素敏感、子宫胎盘血流灌注减少、胎心率异常和前次为剖宫产时，应小心使用缩宫素。

注意：缩宫素可引起子宫过强过快收缩。

在10分钟内子宫收缩频率超过5次而间歇期少于60秒，或者子宫一次收缩持续时间＞2分钟，则定义为子宫收缩频繁。

此种情况可伴有或不伴有胎心率的异常，持续的子宫收缩频繁伴随胎心率异常可导致胎儿宫内缺氧。

因此，临床上以最小剂量的缩宫素浓度和静脉点滴方式引起的有效宫缩为宜。

4.胎心监护难产一旦确诊，就需要进行持续胎心监护。

产程的观察与护理分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。

第一产程：又称宫颈扩张期。

从开始出现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。

初产妇需11～12小时，经产妇需6～8小时。

第二产程：又称胎儿娩出期。

从宫口开全到胎儿娩出。

初产妇需1～2小时，经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。

第三产程：又称胎盘娩出期。

从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

一、第一产程的临床经过及处理1、临床表现（1）、规律宫缩：产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。

随着产程进展，持续时间延长至50～60秒，间歇期2～3分钟。

当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。

（2）、宫口扩张：当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。

宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。

当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。

（3）、胎头下降程度：定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。

（4）、胎膜破裂：在胎先露部前面的羊水量不多约1OOml，称为前羊水，形成的前羊水囊称为胎胞，它有助于扩张宫口。

宫缩继续增强，当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。

破膜多发生在宫口近开全时。

2、观察产程进展及处理（1）、子宫收缩：最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上，定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并予以记录。

用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。

监护仪有外监护与内监护两种类型，外监护临床上最常用。

（2）、胎心：用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔1～2小时听胎心一次。

进入活跃期后，宫缩频繁时应每15～30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。

（3）、宫口扩张及胎头下降：产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。

潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm.此期间扩张速度较慢，平均每2～3小时扩张1cm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称为潜伏期延长。

一、正确认识第一产程的进展孕妇伴有规律宫缩、宫颈管进行性消失、胎头下降，即临产发动，进入第一产程。

第一产程的定义是自规律宫缩开始至宫口开全（10cm）。

第一产程分为潜伏期与活跃期。

潜伏期以宫口缓慢开张为特点，而活跃期以宫口快速开大为特征。

多年来我国采用的潜伏期的定义为开始出现规律宫缩至宫口扩张2~3cm，一般约需8-16小时，超过16小时称为潜伏期延长。

而活跃期是指宫口扩张3cm至宫口开全（10cm），一般约需4-8小时，超过8小时为活跃期延长[8]。

第一产程的进展是一个持续的过程，根据产程进展的特点将产程人为分为不同阶段是利于产程的管理，也是产程出现异常时采取一些干预措施来促进产程进展的依据。

然而随着人类社会的发展和生活方式的改变，受婚育年龄的推迟、孕期营养的不均衡、孕前体重和孕期增重的增加、胎儿出生体量的增加等因素的影响，分娩的自然过程发生了变化；Zhang[1]等的研究发现单胎头位、自然正常分娩的产程与以往Friedman产程图相比有新的特征。

中华医学会产科学组对第一产程的重新界定达成新的专家共识[6-7]：以宫口扩张6cm作为活跃期的起点标志。

初产妇>20h、经产妇>14h定义为潜伏期延长。

当破膜且宫口扩张≥6cm 后，如宫缩正常，而宫口停滞扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。

破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。

共识不仅对破膜后缩宫素引产失败及活跃期停滞的标准提出明确规定，而且指出在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。

在临床实践中，为更好地管理产程，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，第一产程进展缓慢时，产科医师需重新评估胎儿对分娩的耐受能力，依据产妇、胎儿、医生的助产技能综合评估决定是剖宫产、经阴道助产还是继续观察。

若出现引产失败或活跃期停滞，应及时行剖宫产术。

分娩的临床经过及处理一、先兆临产1.先兆临产分娩发动之前，孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状，称为先兆临产。

（1）假临产：假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失，宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂能抑制这种“假临产”。

（2）胎儿下降感：初孕妇多有胎儿下降感，感到上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸较轻快，系因胎先露部下降进入骨盆入口后，使子宫底下降的缘故。

（3）见红：在分娩发动前24～48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排了，称为见红，是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。

二、临产的诊断临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5～6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。

三、产程分期分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止，简称总产程。

1.第一产程又称宫颈扩张期。

从开始再现间歇5～6分钟的规律宫缩，到宫口开全。

初产妇需11～12小时；经产妇需6～8小时。

2.第二产程又称胎儿娩出期。

从宫口开全到胎儿娩出。

初产妇需1～2小时；经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。

3.第三产程又称胎盘娩出期。

从胎儿娩出到胎盘娩出，需5～15分钟，不超过30分钟。

四、第一产程的临床经过及处理（一）第一产程的临床表现1.规律宫缩产程开始时，宫缩持续时间约30秒，间歇期5～6分钟。

随着产程进展，持续时间渐长至50～60秒，间歇期2～3分钟。

当宫口近开全时，宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上，间歇期仅1分钟或稍长。

2.宫口扩张当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。

宫口扩张于潜伏期速度较慢，进入活跃期后扩张速度加快。

当宫口开全时，子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。

3.胎头下降程度定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。