第二十章 根管治疗术及开髓

实习十一根管治疗术－开髓法及髓腔预备（3学时）（综合型实验）[目的和要求]1、掌握牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点。

2、掌握各组牙齿的开髓法；3、进—步掌握常用器械的使用方法；4、进一步掌握口腔科医师体位、术式和支点的应用。

[实习内容]1．观察标本、模型，熟悉髓腔解剖，了解增龄性变化。

2．仿头模上进行各组牙的开髓术。

3．在开髓术过程中，反复练习术式、支点和口镜的使用方法。

4．完成实习报告。

[实习用品]离体牙、口腔综合实习台、各类钻针。

[方法和步骤]1．结合上下前牙剖面标本，复习髓腔形态及各部分名称。

2．学习掌握开髓窝洞制备的原则开髓窝洞的形状、大小与方向应与牙髓腔解剖形状相同。

开髓形状要充分暴露髓室，形成用根管治疗器械能经根管口进入根管深部的通道。

(3)去净髓室顶，保留髓室壁、髓室底和根管口的自然形态。

(4)尽量保留健康牙体组织。

3．学习开髓法的基本步骤(1)根据各组牙齿髓腔解剖特点，参考各离体牙的x线片，分析该牙髓腔形态、大小、方向和有否髓石等特点。

(2)在前牙舌面和后牙咬合面，用铅笔画出开髓窝洞外形图，将模型安放在仿头模的颌架上，固定好。

(3)选用大小合适的裂钻或圆钻安放在滑轮手机上，磨除开髓窝洞的釉质部分。

注意掌握涡轮手机钻针的切削方向。

有支点，不加力，在设计形态内移动，逐层深入，达牙本质浅层。

上牙用口镜反射，下牙用口镜照明。

(4)换用微型电动手机和钻针继续逐层深入，在最高的髓角处穿透髓室顶进入髓腔。

注意控制钻针进入的深度，用好支点，体会钻针进入髓腔瞬间的“脱空感”。

(5)揭髓室顶：在穿人髓腔之后，继续使用钻针，向髓腔各边缘扩磨，揭去髓顶。

用探针双弯小钩检查髓角部位的髓室顶是否去净，用小圆钻“提拉”式钻磨可以去净、形成窝洞壁到髓腔壁平滑的移行部。

(6)找好支点，用探针大弯尖端，检查各根管口的位置分布，如不清楚或有钙化物，可用小圆钻除去钙化物，暴露根管口。

(7)用根管钻或光滑髓针分别插入各根管内，探查是否可直线通人各根管深部。

根管治疗各操作步骤详解（附经验）一、开放引流根管治疗的总原则是无菌。

所做一切工作都要是为了最大限度减少根管内细菌数量。

而且必须一丝不苟，任何一个细菌都将会是一个隐患。

评价一个根管治疗是否成功不是一早一夕的事情，一般最少时间为两年。

细菌引起炎症，必须要其繁殖到一定数量，仅仅凭借近期疗效是不科学的。

所以有些医生经常偷工减料地给病人做了根管治疗后沾沾自喜，因为他们错误地认为只要最后充填后病人抱怨牙齿有自觉症状就算成功了或是以短期疗效来证明自己的成功。

所以我个人认为成功的根管治疗应该让该牙不再发生症状直到牙体崩裂或是其他疾病导致牙齿脱落。

根管治疗的常规步骤为开髓，无痛拔髓，消毒根管，封闭死腔，修复牙体功能形态。

开髓引流是对牙髓炎和根尖周炎急性发作时最立杆见影的一个动作了。

目前对开髓引流的仍然存在很大争议，一是对其适应症，还有是对开髓孔大小。

我个人认为只要是有急性症状就一定要开髓引流，否则就可以跳过此步骤，直接进行拔除牙髓，当然不包括根尖周炎，因为根尖周炎一般要通根开放引流根尖部的炎性物。

至于开髓口的大小，我觉得只要能让髓室与外界相通就够了，大约一个大球钻大小.没必要在引流的时候刻意去增大开髓口，那样做只会增加病人痛苦的时间。

髓腔穿痛是一个瞬间动作，而去扩大开口则是一个持续的疼痛，很多医生会跟病人说忍一忍，而当他自己躺到牙椅上时，他能忍吗?要知道我们的目的只是引流，急性期的髓腔就象是个充满气的气球，只要拿针扎一下，气球就破了，高压状态也就解除。

有些人提出可以在打麻药的情况下开髓，但是据我所知处于炎症状态的患牙对麻药的耐受很高，有很多病人在打了麻药后还是会感到疼痛。

有些医生为了缩短病人就诊次数，在开髓后就直接让病人忍痛拔髓(我觉得那种方法在现在盛行无痛治疗的大环境里是极其不人道的，拔髓谁都会拔，但是技术高低就在于你能否让病人处于无痛状态下把髓拔得一干二净)或是封失活剂然后在暂封物上用探针扎个小口，这是一种极其危险的做法，让失活剂跟口腔环境相通，跟让病人吃毒药有什么区别?还有只是扎个小口，很容易堵塞，引流作用何在?总结，急性牙髓炎和根尖周炎都要开放引流，开髓口大小只要保证能让髓腔与外界相通就可(一般可以看到血渗出)。

开髓术的正确打开方式！开髓是去髓术及根管治疗的一个重要步骤，其目的是为了打开髓腔与口腔之间的通道，便于根管器械、药物及材料能顺利进入根管的各个部位。

过去各教科书大都把开髓描述为：“在前牙的舌面及后牙的合面打开与髓壁呈直线的通道”，并用绘图展示。

但笔者认为，有的患牙若按照常规方法开髓，势必损伤太多的牙体组织，日后在咀嚼过程中很容易发生冠折裂。

如何尽量减少对患牙的破坏而又能顺利的进行治疗的各项操作，从而达到良好的治疗效果，这是每个牙医在临床工作中都应该认真研究的课题。

不同的牙位，不同部位的缺损及缺损程度不同，开髓选择的方式、方法也应有所不同，临床上可以根据实际情况灵活应用。

在不影响治疗操作的情况下，应尽可能多的保留牙体组织，使治疗后更适合于充填修复，且能保证修复后的残冠不会有折裂(断)的危险。

开大开小虽然只有一点之差，但是，就那么一点，就可能决定患牙的命运。

尽管现在对纵折牙有较好的保存技术，但一旦发生牙折患者必然要付出许多代价的。

作为一个好牙医，就应该为患牙防患于未然。

下面就几种改良的开髓洞型与大家分享探讨。

1磨牙合面开髓的改良重度磨损、牙周病及楔状缺损的患牙做去髓术及根管治疗时都要在合面开髓。

传统的开髓洞位于合面的中央，要求与髓室壁呈直线的洞壁，这样势必要破坏较多的牙体组织，使患牙成为类似空壳的残冠，日后发生冠折的可能性较大。

因为，下磨牙合面窝沟与颊舌尖呈V形，其底部还有发育沟，形成结构上的薄弱点，对合舌尖与V形窝沟呈杵臼关系，合力作用导致的牙冠纵折极易在此处形成，在此部位开髓更增加冠折的危险。

此类牙治疗后一般不需冠修复，采用偏颊尖偏近中的小开髓洞，可以使洞壁有更多的厚度(图1)，且避开薄弱点，对减少治疗后冠折具有积极的意义。

在开髓道形态方面，笔者提倡合面与髓顶呈喇叭形的小开髓道，这样既不影响根管器械的操作，又能保留更多的牙体组织。

因为，大多数磨牙根管上段的形态走向与喇叭形通道是一致的(图2)。

图1：下颌磨牙改良开髓口图2：改良开髓道即扩大针操作情况2磨牙邻面颈部龋开髓的改良磨牙邻面颈部龋去龋备洞需要在直视下进行，除了个别有缺牙的能从缺隙直接操作外，其余的都要从邻合面钻磨贯通。

根管手术流程根管手术是一种常见的牙科治疗方法，通常用于治疗牙髓和根尖周围组织的疾病。

下面将介绍根管手术的详细流程。

1. 术前准备。

在进行根管手术之前，医生会对患牙进行全面的检查，包括X 光检查，以确定牙齿的情况和需要治疗的部位。

同时，医生会对患者的牙齿和牙龈进行消毒清洁，准备好所需的器械和材料。

2. 局部麻醉。

在进行根管手术时，首先需要对患牙进行局部麻醉，以确保患者在手术过程中不会感到疼痛。

医生会选择合适的麻醉方式，如局部浸润麻醉或神经阻滞麻醉，确保患者的舒适度。

3. 开髓。

接下来，医生会使用牙科钻头和其他工具，打开牙齿的牙冠部分，以达到牙髓的部位。

在这一步骤中，医生需要非常小心，以避免损伤周围组织和神经。

4. 清理根管。

一旦打开了牙齿的牙冠部分，医生会使用特殊的文件和溶液，清理牙髓和根管内的细菌和坏死组织。

这一步骤需要耐心和细致的操作，以确保根管内的所有污染物都被清除干净。

5. 填充根管。

清理根管后，医生会使用特殊的填充材料，填充根管和牙齿的空腔，以防止细菌再次侵入。

填充材料通常是一种生物相容性较好的材料，能够有效地封闭根管，防止感染的再次发生。

6. 修复牙齿。

最后，医生会对患牙进行修复，通常是使用牙科充填材料，填补牙齿的缺损部分，恢复牙齿的功能和外观。

修复牙齿的过程通常需要一定的时间，医生会根据患牙的情况选择合适的修复方式。

7. 术后护理。

根管手术结束后，医生会对患者进行术后护理指导，包括饮食注意事项、口腔卫生护理和定期复诊等。

患者需要严格遵守医生的建议，以确保手术部位的恢复和愈合。

总结。

根管手术是一种常见的牙科治疗方法，通过清理和填充根管，可以有效地治疗牙髓和根尖周围组织的疾病。

在进行根管手术时，医生需要非常细心和耐心，确保手术的安全和有效。

患者在术后也需要注意口腔卫生，配合医生的治疗和护理，以促进手术部位的愈合和恢复。