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高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
学生本人基本情况
姓名
性
别
出生年月民族身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
学院系专业
年级班在校联系电话
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济困难□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困难□
C.家庭经济突发事件特
殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定院（系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调
整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学
生资助
管理机
构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：
学生本人基本情况
姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入
学院系专业
年级班在校联系电话
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由学生签字：年月日注：可另附详细情况说明。
民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济困难
□
陈
述
理
由
评议小组组长签字：年月日
B.家庭经济特别困
难□
C.家庭经济突发事
件特殊困难□
D.家庭经济不困难
□
认定决定院（系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）
认真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调
整为。
工作组组长签字：
年月日
学校学
生资助
管理机
构意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）。
高等学校家庭经济困难学生认定申请表学校：西安科技大学高新学院
学
生本人
基本情况
姓名
性
别
出生年月民族身份证号码政治面貌
家庭人均
年收入（元）系院年级
专业
班级
家庭联系电话在校联系电话
学
生
陈述
申请认定理由
我家住在铜川市川口兰公房，家中4口人，有一个上高二的弟弟，父母年迈，父亲靠打零工维持家用，母亲体弱多病无工作，在社区的帮助下，我们家申请了低保，日常生活靠低保维持家用，我高昂的学费，每年向当地生源地贷款6000，虽然家中条件不好，但我仍积极向上，努力学习。
学生本人签名（捺印）：年月日
民主评议推
荐
档
次
A.家庭经济一般困难□
陈
述
理
由
、
确
认
签
名
理由：
班中共有名学生，认为其为困难生的有名。
评议小组（学生代表）签名：
辅导员签字：年月日
B.家庭经济困难□
C.家庭经济特殊困难□
D.家庭经济不困难□
认定决定院（系）
意见
经评议小组推荐、本院（系）认
真审核后，
□同意评议小组意见。
□不同意评议小组意见。
调整为。
工作组组长签字：
年月日
学校
学生
资助
管理
机构
意见
经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，
□同意工作组和评议小组意见。
□不同意工作组和评议小组意见。
调整为：。
负责人签字：
年月日
（加盖部门公章）注：此表一式两份，院(系)和学生资助管理中心各一份。
