输血后发生肺栓塞误诊一例

输血差错事故案例输血差错事故是指在医疗过程中发生的输血操作错误导致患者健康风险的事件。

以下列举了10个输血差错事故的案例。

1. 2016年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名患者需要输注A型血，但输血操作员错误地输注了B型血，导致患者出现严重的输血反应，威胁了其生命安全。

2. 2017年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名护士在为患者准备输注O型血时，错误地选择了A型血，导致患者出现输血不相容反应，造成严重的健康问题。

3. 2018年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名输血操作员在为患者准备输注血小板时，错误地选择了过期的血小板，导致患者未能得到有效的治疗，进一步加重了患者的病情。

4. 2019年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名输血操作员在为患者进行输血前，未对患者进行正确的血型鉴定，导致错误地输注了不相容的血型，引发了患者的输血反应。

5. 2020年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名护士在为患者准备输注血浆时，错误地选择了过敏患者的血浆，导致患者出现了严重的过敏反应，危及了其生命安全。

6. 2021年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名输血操作员在为患者进行输血时，未按照正确的程序进行操作，导致输血管路不畅通，使得输血效果不佳，延误了患者的治疗时间。

7. 2022年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名护士在为患者准备输注红细胞时，未正确核对患者的身份信息，导致输血给错了患者，给无需输血的患者输注了血液，增加了患者的风险。

8. 2023年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名输血操作员在为患者进行输血时，未对输血设备进行正确的清洁消毒，导致患者感染了输血设备上的细菌，造成了严重的感染并延长了患者的住院时间。

9. 2024年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名护士在为患者准备输注血小板时，未正确核对血小板的有效期限，导致输注了过期的血小板，使得患者未能得到有效的治疗。

10. 2025年，某医院发生了一起输血差错事故。

输血相关性急性肺损伤误诊文献荟萃与分析虞芳;武钢;菅洪健;张旻海【摘要】目的荟萃分析输血相关性急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury,TRALI)病例报道文献,探讨误诊及治疗失误原因,降低TRALI发生率及误诊率.方法以“输血相关性肺损伤、病例报道”为检索式,计算机检索万方数据库、中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库2010年1月-2017年10月纳入文献,按照纳入/排除标准筛选文献,提取数据、统计结果,分析TRALI 发生原因与诊治情况.结果符合纳入标准文献19篇,共计29例患者.12例发生于输血期间,17例发生于输血后,其中16例发生于输血后6h内,1例发生于输血后24h.26例(89.66％)表现为呼吸困难,25例(86.21％)血氧饱和度＜0.80,17例(58.62％)出现肺部阳性体征及影像学改变.12例(41.38％)发病时即确诊为TRALI,8例(27.59％)误诊为急性左心衰竭,4例(13.79％)误诊为肺部感染合并呼吸衰竭,5例(17.24％)诊断不明确.本组9例死亡,病死率31.03％.结论我国TRALI病死率较高,与临床医师缺乏警惕性、发生误诊误治有关.减少高危供血者血液使用,建立血液预警机制,可降低TRALI的发生率.【期刊名称】《临床误诊误治》【年(卷),期】2018(031)004【总页数】5页(P101-105)【关键词】输血;急性肺损伤;误诊;心力衰竭;呼吸功能不全;综述【作者】虞芳;武钢;菅洪健;张旻海【作者单位】518109广东深圳,深圳市龙华区人民医院全科医学科;510515广州,南方医科大学南方医院急诊科;510515广州,广州医科大学附属第二医院心内科;510515广州,南方医科大学南方医院急诊科【正文语种】中文【中图分类】R563输血相关性急性肺损伤(transfusion-related acute lung injury, TRALI)最早是由Bierman于1950年报道,是指以呼吸窘迫、严重低氧血症、肺水肿为主要表现的，与输血治疗相关的致死性急性肺水肿[1]。

外科创伤患者术中大量输血特殊并发症的观察与护理摘要：探讨外科创伤患者术中大量快速输液、输血并发症的观察与护理，分析了20例予以大量快速输液、输血的患者，发现了存在循环超负荷、出血倾向、低体温、低钾血症等特殊并发症，总结了对这些并发症的观察以及预防与治疗中的护理体会。

关键词：外科创伤大量输血并发症观察与护理【中图分类号】r47【文献标识码】b【文章编号】1008-1879（2012）11-0102-02外科创伤患者术中可能大出血等需大量快速输液、输血，此时除可发生输血的一般不良反应如过敏、溶血、发热等外，还可发生一些特殊并发症，因此，其并发症较难予以确切判断和及时处理。

本文就我院2009年1月～2012年6月20例外科创伤患者大量快速输血并发症的观察以及预防和治疗中的护理体会报告如下。

1临床资料1.1本组大量快速输血的评定标准1。

紧急输血超过患者血容量的1.5倍，或者1 h内输血量相当于患者血容量的1/2。

1.2本组20例中，男17倒，女3例，年龄31～66岁。

其中重型肝炎肝移植10例，颅脑外伤5例，全身多发创伤骨折5例，手术时间7～18.5h。

术中输血量最少3100ml，最多12000ml，平均输血速度为1500-3500ml/h，输血速度最快130ml/min.最慢13ml/min。

1.3结果。

输血过程中发生并发症循环超负荷2例，出血倾向8例，低钾血症5例，低体温5例，经积极处理后基本恢复术前值。

无一例在手术中死亡，术后死亡3例，其中2例死于多器官功能衰竭，1例死于术后脑出血。

2并发症的观察与护理2.1循环超负荷。

由于输入血量过多过快，超过心脏负荷所致。

它是大量快速输血的严重并发症，需紧急处理。

本组2例并发循环超负荷者均为老年患者，1倒62岁，1例66岁且有高血压病史10余年，心脏功能较差，加之长期肝硬化腹水病史，故易并发此症。

患者麻醉状态下表现为呼吸道阻力增加、粉红色泡沫痰从气管导管溢出、颈静脉怒张、脉搏增速、细弱、血压下降、中心静脉压增高。

输血后急性肝衰竭一例
张振峻;薛思东;姚宝军
【期刊名称】《解放军医药杂志》
【年(卷),期】2001(013)003
【摘要】@@ 1病例资料rn男,69岁.无诱因发热、小便赤黄、皮肤中度黄染1个月,于2000年2月26日入院.患者于1999年8月17日在我院因胃穿孔大出血行胃大部切除术.术中探查肝脏色泽红润,表面光滑无结节,未做病理检查.术后查肝功正常,HbsAg阴性.因贫血输全血400 ml,为血站供应,乙肝标记阴性,伤口痊愈出院.入院查体:体温38.4℃,意识清楚,皮肤巩膜中度黄染,胸前有散在蜘蛛痣及色素沉着,肝掌较明显,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心率80/min,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹部稍膨隆,肝浊音界增大,上界于右锁骨中线第6肋间,肝大在肋缘下2.0 cm,剑突下3.0 cm,质硬,表面光滑,肝区压痛、叩击痛阳性,脾脏触诊不满意,叩诊腹水征阳性.
【总页数】1页(P223)
【作者】张振峻;薛思东;姚宝军
【作者单位】66336部队医院,河北,高碑店,074000;66336部队医院,河北,高碑店,074000;66336部队医院,河北,高碑店,074000
【正文语种】中文
【中图分类】R657.3
【相关文献】
1.输血后发生肺栓塞误诊一例 [J], 姜伟;杨文杰;卫京平
2.输血后发生肺栓塞一例病因讨论 [J], 罗勇;羊裔明;姜伟;李振奇
3.输血后发生肺栓塞误诊一例 [J], 姜伟;杨文杰;卫京平
4.地中海贫血输血后头痛抽搐一例并文献复习 [J], 苏萍;曾美秀;周其良
5.腰椎手术输血后溶血致急性肾损伤一例 [J], 樊龙;张娟丽;李扬;毛艳;王梦佳;杨瑞因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

肺栓塞医疗事故案例近年来，肺栓塞在医疗领域内的事故频发，引起了广泛的关注和讨论。

肺栓塞是一种严重的血管系统疾病，若不及时治疗，可能造成患者生命危险。

然而，在某些医疗机构中，由于医护人员的失误和疏忽，致使患者在接受治疗过程中遭遇肺栓塞医疗事故。

本文将以一起真实的肺栓塞医疗事故案例为例，探讨其原因和防止类似事故的对策。

案例描述：李先生，一位年轻的白领，不慎摔伤了腿部。

他紧急被送往A医院急诊科。

医生进行了全面检查后，发现李先生出现了血凝块，可能存在发生肺栓塞的风险。

于是，医生立即向李先生解释了肺栓塞的情况，并建议进行进一步的治疗，包括抗凝治疗和器械介入手术。

李先生同意了医生的建议，并被安排在该医院心血管科进行进一步的检查和治疗。

但可悲的是，在治疗过程中，医护人员却发生了失误。

由于医生的疏忽和护士的疏忽大意，李先生的治疗并没有按照计划进行。

他错过了药物的规定时间，并在器械介入手术中遭到了错误的操作。

结果，李先生的肺栓塞情况迅速恶化，最终导致了严重的后果。

事故发生后，李先生和他的家人对医院提出了严肃的投诉，并要求追究医疗人员的责任。

分析问题：这起肺栓塞医疗事故的根本原因在于医生和护士的失误和疏忽。

医护人员没有充分了解李先生的病情，对肺栓塞的风险评估不足，没有提供及时正确的治疗方案。

此外，对药物的使用和手术操作也存在明显的失误。

这些问题暴露了医护人员在职业素养和医疗流程上的不足。

防范措施：为了避免类似的肺栓塞医疗事故再次发生，我们有以下几点建议：1.加强医护人员的培训和教育：医院应加强对医生和护士的培训和教育，提高其对患者病情的了解和风险评估能力。

医护人员应定期参加有关肺栓塞的培训和讲座，提高其专业水平和技术能力。

2.制定明确的医疗流程：医院应建立明确的肺栓塞治疗流程，并将其纳入标准操作程序。

医护人员在治疗患者时应依据这一流程执行，确保每个治疗环节的准确和及时。

3.加强沟通与协作：医生和护士之间应加强沟通与协作，确保患者的治疗方案得到充分的讨论和确认。

肺栓塞医疗事故案例
肺栓塞（Pulmonary Embolism，简称PE）是一种严重的医疗
急症，指血栓或脂肪栓子阻塞肺动脉或其分支，使肺循环发生急性血栓栓塞性闭塞。

肺栓塞的发生率相对较高，治疗手段较多，但在医疗过程中，也有发生医疗事故的案例。

以下是一些肺栓塞医疗事故的案例：
1. 药物使用错误：在治疗肺栓塞时，抗凝药物（如肝素）的使用非常重要。

然而，如果医务人员在计算药物剂量时出现错误，如过量使用抗凝药物，可能会导致患者出现严重的出血并增加其他并发症的风险。

2. 误诊或延误诊断：肺栓塞的早期症状可能与其他病症相似，如胸痛、呼吸困难等。

如果医生未能及时正确诊断肺栓塞，可能会延误治疗，使患者的病情恶化。

3. 手术并发症：某些肺栓塞患者可能需要手术治疗，如栓子切除手术或支架植入等。

然而，手术过程中可能会出现并发症，如术后感染、血栓再形成等，进一步加重了患者的病情。

4. 医疗设备故障：在肺栓塞的治疗过程中，使用的医疗设备可能出现故障，如超声治疗设备、药物输液泵等。

设备故障可能导致治疗无法继续进行或造成患者其他的伤害。

5. 医疗人员不当操作：在诊断或治疗肺栓塞的过程中，医疗人员如果操作不当，如误插管、误用药物等，可能会导致并发症的发生或加重患者的病情。

上述案例中的肺栓塞医疗事故都可能对患者的生命造成严重威胁，因此在诊疗过程中，医务人员需要严格遵守操作规范，并保持高度的警惕性，以减少医疗事故的发生。

一、概述普外科作为医院重要的临床科室，承担着各种外科疾病的诊疗任务。

为了确保患者在诊疗过程中的人身安全，提高医护人员应对突发事件的应急处理能力，特制定本应急预案。

二、常见突发事件及应对措施1. 输血反应-溶血反应（1）症状：寒颤、高热、腹痛、胸闷、气短、双侧腰疼等。

（2）应急措施：①立即停止输血，更换血袋和输血装置；②将患者送至输血科低温保存；③通知值班医生，医护协作给予患者对症抢救处置；④密切观察患者生命体征变化，及时调整治疗方案。

2. 患者发生肺栓塞（1）症状：呼吸困难、左侧胸痛等。

（2）应急措施：①立即通知值班医生，医生迅速到场评估患者症状与体征；②一项项口头医嘱迅速下达、紧急处理；③启动肺栓塞应急预案，进行抢救；④密切观察患者生命体征变化，调整治疗方案。

3. 消防火灾（1）应急措施：①责班护士巡视病房发现火情后立即报告护士长；②护士长第一时间安排办公班护士通知主任；③护士长及责班护士赶赴现场迅速扑灭火情；④启动《普外科白天发生火灾事故应急预案》；⑤迅速关闭氧气总阀门、关闭总电源；⑥通知总值班及保卫科，值班医生通知相邻科室；⑦组织医护人员和患者及家属从安全通道快速有序进行疏散。

4. 中心吸氧发生故障（1）应急措施：①更换新氧气装置，确认氧气总开关为开启状态，各装置连接正确仍无氧气流出；②立即启动吸氧故障应急预案；③责任护士通知当班护士，配班护士携带备用氧气筒至病房给与患者吸氧；④主班护士通知主管医生及主任、护士长；⑤护士长通知各责任组查看各病房患者用氧情况；⑥责任护士及主管医生密切观察患者生命体征变化，安慰患者及家属；⑦氧站工作人员积极排查供氧问题，15分钟后病房恢复供氧。

5. 过敏性休克（1）症状：皮肤黏膜及胃肠道症状、呼吸困难、血压下降等。

（2）应急措施：①责任护士巡视病房，发现患者发生病情变化，立即让家属呼叫其他医护人员并安慰患者；②医生查看病情及时做出处理，并做好患者家属的解释工作；③责任护士负责为患者吸氧、监护、建立静脉通路等；④另一护士观察患者病情变化及时汇报生命体征；⑤责任护士与主班护士双人核对，查对药品做好三查八对；⑥由主班护士负责记录。