颅脑损伤的观察与护理(一)

颅脑损伤病人的观察及护理【摘要】通过108例颅脑外伤患者进行临床，方法是病情观察要点，如意识状态、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状、肢体活动和躁动；基础及并发症护理健康教育及心理护理。

施结论：严密观察生命体征，及时发现病情变化，实有效护理措施，给予临床的健康教育指导，是帮助患者进行最优康复的关键。

伤观【关键词】颅脑外察护理颅脑损失的病人，病情急、伤势严重、威胁生命。

如何做好颅脑损伤病人的观察及护理，是提高治愈率降低死亡率的关键。

护理上需要十分细心、周到全面、全神贯注及时发现病情变化，配合医生协助每位患者达到最佳康复。

1病情观察1.1观察病人的意识状态，观察意识是否清醒，意识障碍的程度和演变过程，通过病人对语言的回答，眼睛的活动，定位动作来判断病人是否清醒、昏睡、浅昏迷、深昏迷、意识障碍的程度，可协助辨别脑损伤的轻重，意识障碍出现的迟早和有无继续加重可作为区别原发性及继发性脑损伤的重要依据。

观察病人意识状态不仅应了解有无意识障碍，还应注意意识障碍程度及变化。

1.2瞳孔的变化，正常瞳孔直径为2.5-4.0mm，对光反射灵敏，双侧瞳孔等大正圆，一侧瞳孔散大可能是原发性动眼神经损伤亦可能是颅内占位性病变或小脑幕切迹压迫动眼神经所致；双侧瞳孔散大，对光反射消失是脑疝晚期或脑干缺氧的表现，看瞳孔变化时应了解瞳孔变化的发展过程，病人的意识状态，生命体征和神经体征等是否异常，才能评价瞳孔变化的临床意义。

1.3生命体征体温、脉搏、呼吸及血压是生命维持的基本症状。

是机体内压活动的客观反映，是衡量集体状况的指标。

合称为生命体征。

生命体征受大脑皮质的控制。

正常状态下，应该维持在一定范围且互相之间有一定的关系和影响。

生命体征能反映身心的微小变异。

通过观察生命体征可以了解疾病发生、发展于转归。

为预防、诊断、治疗与护理提供依据。

生命体征是护理人员最常收集的也是基本的重要的资料具有重要的临床意义。

1.4颅内压增高的症状头痛，头痛的程度和性质，一般颅脑外伤患者具有头痛、呕吐。

浅谈急性颅脑损伤的观察与护理发表时间：2015-12-07T13:28:49.007Z 来源：《航空军医》2015年14期作者：李桂凡刘英莲[导读] 内蒙古呼伦贝尔市根河市人民医院护理工作极为重要，能否及时掌握病情变化，为医生提供可靠诊断依据，对伤员的预后关系是十分密切的。

蒙古呼伦贝尔市根河市人民医院 022350我院是一所综合性医院，头外伤约占外科住院病人总数的15-20%，颅脑损伤，病理变化复杂，症状多种多样，病情变化快。

因此护理工作极为重要，能否及时掌握病情变化，为医生提供可靠诊断依据，对伤员的预后关系是十分密切的。

现将我对急性颅脑损伤的观察及护理的体会总结如下。

1、生命体征的观察1.1、意识状态的观察：病人的意识状态是判断颅脑损伤程度及是否有颅压增高的重要指标之一。

病人入院后，应立即对意识进行严密观察。

颅内血肿多发生在伤后的20-48小时之内，因此在这期间，如发现病人由意识清洗转入昏迷状态，又平静转入烦躁不安，提示病情加重，要及时通知医生。

若伤后继发性意识障碍或持续进行性加重，由浅昏迷进入深昏迷，或昏迷一清醒一再昏迷，对继发性颅内血肿具有诊断价值，应采取紧急治疗措施。

1.2、注意瞳孔的变化：瞳孔与意识同为病情变化的指征之一，是早期发现颅脑内血肿的重要手段之一，观察双侧瞳孔是否等大等圆，光反射是否灵敏，一般0.5-1小时观察一次，病情严重时15分钟到30分钟观察一次。

颅脑内血肿病人，往往发生一过性瞳孔缩小，因时间很短，很难观察到，这就要求我们观察时要耐心细致，为医生提供及时的动态信息。

例如，病人一侧瞳孔进行性散大，光反射消失，意识障碍进行性加重时，常提示病情加重，有继发颅内血肿发生的可能，这就要立即与医生取得联系，以免延误治疗。

1.3、对体温、脉搏、呼吸、血压的观察，同样也是颅脑损伤病人的重要观察内容。

颅脑损伤短时期内，可出现脉搏细速，血压下降，呼吸深而缓慢，但往往不久即可恢复。

如病人进行性血压增高，脉搏变慢而有力，呼吸深而慢，常说明有高颅压脑受压发生，应警惕颅内血肿、脑疝形成。

脑外伤的护理观察一.对于颅脑损伤病人应设特护记录单，在24—48小时内要严密观察和记录意识，生命体征，瞳孔，肢体活动等变化，不可因诊断的较重，而忽视病情变化的观察，以至延误抢救时机。

病例，女，17岁，因车祸跌倒，伤后昏迷数分钟，入院时意识清楚，瞳孔等大同圆，对光反射存在，诊断为腹壁软组织损伤，脑震荡。

当日下午出现轻度意识障碍，问话不愿回答，血压逐渐升高，脉搏，呼吸减慢，瞳孔右＞左，对光反射迟钝，经检查诊断为脑挫伤，脑水肿继发脑干损伤，立即手术。

由于护士观察病情细致，及时发现病情变化，给抢救争取了时间。

二.要注意意识的改变，观察有无意识障碍。

在颅内血肿或脑疝形成过程中临床上以意识改变最为明显且出现得最早，典型的意识变化过程是昏迷→清醒→再昏迷。

但也有14病例，不具有上述典型过程。

对于颅脑损伤的病人入院后或手术后，不论病人是清醒或意识障碍都应密切观察意识变化，如病人由意识清楚发展为朦胧或嗜睡时，由安静转烦躁不安时由昏迷转意识清楚后出现剧烈头痛和频繁的呕吐时，意识障碍逐渐或突然加深时，均为颅内血肿，脑疝先兆，应高度重视，及时处理。

尤其在夜间不应把昏迷后的鼾声误认为熟睡对于伤后或手术后2天内神志清楚的病人，夜间也要每隔约2小时唤醒1次，以避免把昏迷当成熟睡。

病例，男，20岁，因石头击伤右顶部，伤口流血，昏迷1小时后清醒，入院后能准确答话，右顶骨凹陷骨折整复清创术，术后神志清楚，午夜鼾声大作，值班护士误认为是熟睡，次日交班时发现病人已处深昏迷，脑疝形成，立即行开颅探查，见脑组织高度水肿，未见血肿，抢救无效而死亡。

此类教训在予把昏迷当熟睡，严重耽误抢救时机。

三.注意对生命体征的观察。

生命体征的测定时间应按伤情而定，一般伤后24—72小时内，每15—60分钟测量1次，并做好记录。

脑震荡和轻中度脑挫裂伤，体温，脉搏，呼吸，血压变化不大，据统计295名脑震荡轻中度脑挫伤病人中生命体征平稳者231人，占78.3%，有轻度改变者64人占21.7%，体温在37.2—37.5℃之间11人，血压收缩压在130—150mmHg之间，舒张压正常者53人（其中2人有高血压病史）。

颅脑损伤的护理一、护理评估1、评估患者的头部有无破损、出血。

2、评估患者的神志、瞳孔及生命体征变化，了解患者的既往健康状况。

3、了解患者有无头痛及恶心呕吐症状，有无颅内压增高的征象。

4、了解患者及家属的心理反应，患者的自理能力及配合程度。

二、护理措施1、严密观察患者的病情变化。

2、观察颅内压增高的表现，重视患者的主诉，观察头痛性质和程度，如头痛剧烈、呕吐加重、躁动不安等变化应立即报告医生，做好术前准备。

3、卧位：抬高床头30度，以利颅内静脉回流，降低颅内压。

4、保持呼吸道通畅：及时吸痰，持续吸氧。

5、注重营养支持及体液平衡。

6、遵医嘱合理应用脱水剂和抗生素，降低颅内压，预防感染。

7、观察伤口出血情况，妥善放置引流管。

8、做好并发症的预防和护理。

三、健康指导要点1、避免情绪激动，指导患者练习床上大小便。

2、肢体瘫痪者给予功能锻炼，癫痫患者指导按时服用抗癫痫药物，躁动患者给予适当约束，防止意外发生。

3、根据病情，指导患者禁食或进流食、半流质。

四、注意事项1、指导卧床休息，减少外界刺激，做好解释工作，消除畏惧心理。

2、对意识不清或肢体功能障碍者，应保持肢体于功能位，防止足下垂及肢体挛缩和畸形。

五、护理记录单记录书写规范1）病重（病危）患者护理记录至少每天记录一次，病情变化以及护理措施和效果变化随时记录，病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。

记录时间应当具体到分钟。

2）非病重（病危）患者护理记录按要求书写，项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名，分列显示。

可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。

3）护理记录应体现相应的专科护理特点。

①监护室病重（病危）患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。

监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。

②手术患者要有术后护理情况的记录，包括患者麻醉方式、手术名称、返回病区时间，伤口出血情况、各种管路情况及引流液的性质量等。

颅脑损伤患者健康宣教【疾病介绍】颅脑损伤是因暴力直接或间接作用于头部引起颅骨及脑组织的损伤。

可分为开放性颅脑损伤和闭合性颅脑损伤。

颅脑损伤临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。

颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏。

脑干损伤时可出现意识障碍、去大脑强直，严重时发生呼吸、心跳骤停。

重度颅脑损伤应立即建立静脉通道，清理、保持呼吸道通畅。

【宣教内容】1、术前护理。

（1）严密观察病人生命体重及意识、瞳孔、肢体活动情况，及时判断病人是否出现意识障碍、休克、脑疝。

（2）迅速建立静脉通路，对脑疝病人立即静脉快速滴注脱水药。

（3）积极做好手要前病人的各项工作，如剃头、清洁善皮肤等。

（4）保持呼吸道通畅。

对重度颅脑损伤病人所致不同程度的意识障碍，应采取半卧位或侧卧位，头偏向一侧，以利于呼吸道分泌物排出，防止呕吐物误吸引起窒息。

舌后坠阻塞呼吸道时应采取相应措施，如使用口咽通气管及气管插管等，保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开。

（5）纠正休克。

开放性颅脑损伤引起失血性休克时，应使病人平卧，注意保暖，补充血容量。

（6）有脑脊液耳漏者，以头偏向患侧为宜，以便引流，防止脑脊逆流造成颅内感染。

（7）预防颅内感染。

开放性颅脑损伤应及时清创和常规使用抗生素。

有脑脊液耳、鼻漏者，要注意保持耳、鼻孔及口腔的清洁，尽可能避免挖鼻孔、打喷嚏和咳嗽，严禁填塞或用水冲洗耳、鼻以及经鼻吸痰和插胃管，以免引起逆行感染。

定时测体温，密切观察有无颅内感染征象。

2、术后护理。

（1）术后均应抬高床头15-300，以利于静脉回流，减轻脑水肿。

（2）定时监测意识、瞳孔、呼吸、血压等，做好记录。

（3）高热护理。

感染或脑损伤均引起高热。

应查明原因。

体温高时应及时给予降温，保持体温正常或接近正常范围。

可采用药物及物理降温两种方法。

对枢性高热多以物理降温为主，如酒精擦浴、冰敷、冰毯，必要时行低温冬眠疗法。

（4）保持呼吸道通畅，定时翻身、叩背拍痰、清理呼吸道，预防坠积性肺炎。

颅脑损伤病人病情观察与护理一、病情的观察•颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，假设不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。

护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的根底上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。

无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。

有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。

待病情相对稳定后适当延长间隔时间。

观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。

意识状态•目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反响正常，各种生理反射存在, 能正确答复下列问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物冷淡，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较缓慢，对物理刺激有反响，唤醒后可以答复下列问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力局部降低，对外界刺激反响迟钝。

瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确答复下列问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。

•昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确答复下列问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反响迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反响，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌*力消失或极度增强。

格拉斯哥〔Glasgow〕昏迷评分•国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。

它是从病人的睁眼、语言、运动三项反响情况给予记分，总分15分。

颅脑损伤的病情观察内容颅脑损伤是一种严重的创伤，病情观察对于颅脑损伤患者的治疗和康复具有重要意义。

以下是对颅脑损伤病情观察内容的详细介绍：1.意识状态：观察患者的意识状态是颅脑损伤最重要的观察内容之一。

通过与患者对话，询问其姓名、年龄、家庭情况等基本问题，观察其反应程度及言语能力，以判断其意识状态。

同时，注意观察患者是否出现烦躁、恶心、呕吐等症状，这些可能是颅脑损伤导致的颅内压增高的表现。

2.瞳孔变化：瞳孔的变化也是颅脑损伤的重要观察指标之一。

注意观察患者两侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏。

如一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝，并伴有患侧肢体瘫痪，应考虑有颅内血肿的可能。

如双侧瞳孔散大、对光反射消失，则提示有严重脑干损伤。

3.生命体征：密切观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸和血压。

如出现体温升高、脉搏加快、呼吸浅快、血压下降等表现，可能提示有颅内血肿或严重脑挫裂伤。

4.眼部征象：观察患者的眼部征象，如眼球位置是否正常，有无眼球震颤、斜视、复视等表现。

这些症状可能提示有颅底骨折或脑干损伤。

5.运动和感觉功能：观察患者的运动和感觉功能，包括肢体活动、肌力、肌张力、触觉、痛觉等。

如出现单侧或双侧肢体瘫痪，触觉或痛觉减弱或消失，应考虑有神经损伤的可能。

6.颅内压：观察患者是否出现颅内压增高的表现，如头痛、恶心、呕吐、烦躁等症状。

如出现这些症状，应考虑有颅内血肿或脑水肿的可能。

7.并发症：颅脑损伤患者可能出现各种并发症，如肺部感染、尿路感染、压疮等。

观察患者的临床表现，及时发现并处理这些并发症。

在病情观察过程中，应注意及时记录患者的症状和体征，以便为后续治疗提供参考。

同时，要与患者保持沟通，给予其心理支持和安慰，以减轻其紧张和焦虑情绪。

对于颅脑损伤患者，及时有效的治疗和护理对于促进康复和提高生活质量具有重要意义。

颅脑损伤病人的观察与护理1.1 意识病人的意识变化是判断颅脑损伤程度及颅内压升高与否的重要指标之一。

护士应经常密切观察病人意识变化，发现病人由意识清晰转入意识障碍时应立即报告医生。

观察的方法是呼唤病人的名字、词句性谈话、轻拍或捏病人的皮肤及至针刺、压迫眶上神经等。

1.2 瞳孔与意识同为重要的病情变化指征有定侧意义。

必须严密注意、观察意识的同时测瞳孔并记录。

测看双瞳孔是否等大等圆、对光反应如何。

如有一侧瞳孔进行性散大，对光反应迟钝或消失，提示脑受压，一般受压部位与散大瞳孔同侧，应立即报告医生，确定血肿的部位。

如两侧瞳孔大小多变、不等圆、对光反应差、或出现眼球分离，表示有脑干损伤。

如先是一侧散大，以后两侧散大，对光反应消失甚至眼球固定，病人深昏迷，说明病情危重，接近死亡。

1.3 血压、脉搏、呼吸、体温有进行性血压升高，脉搏变慢而有力，呼吸变慢而深，提示颅内压升高，立即处理。

1.4 一般情况是否突然剧烈头痛；有无呕吐以及呕吐时的程度和次数；四肢活动情况（有无自主活动、是否对称活动、肌张力情况）；面肌情况（双眼裂等大否、鼻唇沟是否同样深浅、嘴唇动时是否正中）；有无癫痫；听力如何；视力有无改变，有无失语等。

2 颅脑损伤的护理2.1急性期护理包括自现场急救开始到伤情已基本保持稳定的整个时期过程。

此期的任务首先是通过维护基本生理功能以保持有病员生命；预防、早期发现和治疗合并症以争取最佳预后。

颅脑损伤病人的神经系统功能恢复，在一定程度上取决于早期的处理是否成功，其中不单纯是诊断和治疗的技术问题，还包括急救人员的组织、管理和配合问题，在紧急情况下医护工作的紧密配合和相互渗透，是十分必要的。

2.1.1 保障肺部气体交换脑组织完全缺氧6分钟即可造成不可逆损伤，因此保障气体交换应放在所有抢救措施的前位。

昏迷伤员如口腔有血性分泌物或呕吐物，均能因误吸造成窒息，在现场抢救及运送过程中，应使伤员取半卧位或侧卧位头偏一侧，以保持口腔向下，使口腔分泌物及呕吐物自然引流，有条件者可在口腔内放进通气管，并随时清除口腔内异物，以后应严格执行气管切开护理常规，保持病室的温度在18-20℃，湿度在60-70%，定时吸痰及雾化吸入。