医疗保险病历处方审核制度

医疗保险病历处方审核制度医疗保险病历处方审核制度一：引言本文档旨在规定医疗保险病历处方审核的相关制度，旨在确保医疗保险病历和处方的准确性和有效性，提升医疗保险服务的质量和效益。

二：审核流程1. 病历审核1.1 医保病历基本信息核实医保病历基本信息包括患者姓名、性别、年龄、医保号码等核实患者基本信息的一致性和准确性。

1.2 病情对应检查项目审核病历中患者的病情和医生开具的检查项目是否一致，确保检查项目的必要性和合理性。

1.3 病情对应治疗方案审核病历中患者的病情和医生开具的治疗方案是否一致，确保治疗方案的科学性和有效性。

2.1 药品审核审核处方中所开具的药品种类、剂量、使用频次等，确保药品的准确性和合理性。

2.2 用药禁忌审核审核处方中患者存在的用药禁忌情况，确保患者不会因用药而产生不良反应。

2.3 重复用药审核审核处方中患者是否存在重复用药的情况，确保可能产生的药物相互作用和不良反应风险。

三：审核标准和指标1. 审核标准1.1 病历审核标准根据医学常规和临床标准，审核医保病历的基本信息、病情和治疗方案的准确性和合理性。

1.2 处方审核标准根据药学常规和临床标准，审核处方中药品的准确性和合理性，以及患者的用药禁忌和重复用药情况。

2.1 医保病历审核指标包括医保病历基本信息核实的准确率和一致性、病情对应检查项目的一致性以及病情对应治疗方案的一致性等。

2.2 处方审核指标包括药品审核的准确率和合理性、用药禁忌审核的准确率和重复用药审核的准确率等。

四：审核责任与要求1. 审核责任所有涉及医疗保险病历和处方的医疗人员，包括医生、药剂师、护士等，都应具有审核病历和处方的责任，确保医疗保险服务的准确性和合规性。

2. 审核要求2.1 审核时限病历审核和处方审核应在规定的时间内完成，确保患者能够及时获得医疗服务。

2.2 审核文档记录审核过程中的每一步骤都应有详细的文档记录，包括审核人员、审核时间、审核结果等，以备查档和追责之需。

医疗保险病历、处方审核制度医疗保险病历、处方审核制度1.审核目的1.1 确保医疗保险病历和处方的合理性和准确性。

1.2 防止滥用医疗保险资源，防治医疗欺诈行为。

1.3 保证医疗保险经费的合理使用。

2.审核范围2.1 所有提交给医疗保险机构的医疗保险病历和处方均需要进行审核。

2.2 审核范围涵盖医疗服务项目、药品、检查、检验等。

3.审核流程3.1 医疗机构提交医疗保险病历和处方。

3.2 医疗保险机构接收并进行初步审核。

3.3 初步审核合格的病历和处方进行详细审核。

3.4 审核结果通知医疗机构。

3.5 医疗机构根据审核结果进行调整并重新提交。

3.6 随机抽查审核以确保审核质量。

4.审核要求4.1 医疗保险病历的要求：4.1.1 病历必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史等必要内容。

4.1.2 病历中医生记录必须清晰、准确并符合医疗常规。

4.2 处方的要求：4.2.1 处方必须包含医生姓名、患者姓名、药品项目、用药剂量等信息。

4.2.2 处方中的药品必须符合医保目录规定，且用药剂量合理。

5.审核标准5.1 医疗保险病历审核标准：5.1.1 病历中的基本信息是否完整准确。

5.1.2 病历中的诊断是否符合国家规定。

5.1.3 病历中的医生记录是否与诊断一致。

5.2 处方审核标准：5.2.1 处方中的药品是否在医保目录中。

5.2.2 处方中的药品剂量和用法是否合理。

5.2.3 处方中的药品是否存在相互作用和重复用药现象。

6.附件本文档涉及的附件包括：6.1 医保目录清单。

6.2 审核结果通知单样本。

6.3 审核异常处理流程。

7.法律名词及注释7.1 医保目录：国家规定的医疗保险支付范围内的药品、检查项目和治疗服务项目的清单。

7.2 医疗欺诈：指在医疗保险过程中，以虚构病情、伪造诊断、滥用医疗资源等方式欺骗医疗保险机构获取不当利益的行为。

7.3 初步审核：对提交的医疗保险病历和处方进行初步的查看和判断。

7.4 详细审核：对初步审核合格的病历和处方进行更为细致的审核，确保诊断和处方的合理性。

医疗保险病历、处方审核制度医疗保险病历、处方审核制度1. 目的本文档旨在规范医疗保险病历和处方审核的流程和要求，以确保保险公司和医疗机构之间的合作顺利进行，并保障参保人的权益。

2. 审核机构2.1 医疗保险病历审核机构2.1.1 负责对医疗保险病历进行审核，包括病历的完整性、准确性、合理性等方面的评估。

2.1.2 审核机构应由具备相应医学背景和知识的专业人员组成。

2.2 处方审核机构2.2.1 负责对处方进行审核，包括药品名称、用量、适应症等方面的评估。

2.2.2 处方审核机构应由具备药学背景和知识的专业人员组成。

3. 病历审核流程3.1 病历提交3.1.1 医疗机构应在患者就诊后及时将病历提交给保险公司。

3.1.2 病历应包括诊断记录、检查报告、医嘱等相关文档。

3.2 病历审核3.2.1 审核机构应对提交的病历进行审核，确认病历的完整性和准确性。

3.2.2 对于存在问题的病历，审核机构应及时与医疗机构沟通，要求补充或修改。

3.3 病历审核结果通知3.3.1 审核机构应将审核结果以书面形式通知医疗机构和患者。

3.3.2 通知内容应包括审核结果、存在的问题和处理意见等。

4. 处方审核流程4.1 处方提交4.1.1 医疗机构应在开具处方后及时将处方提交给保险公司。

4.1.2 处方应包括药品名称、用量、适应症等相关信息。

4.2 处方审核4.2.1 审核机构应对提交的处方进行审核，确认药品的合理性和适应性。

4.2.2 对于存在问题的处方，审核机构应及时与医疗机构沟通，要求调整或修改。

4.3 处方审核结果通知4.3.1 审核机构应将审核结果以书面形式通知医疗机构和患者。

4.3.2 通知内容应包括审核结果、存在的问题和处理意见等。

5. 附件本文档附带以下附件：- 病历审核表格- 处方审核表格6. 法律名词及注释6.1 医疗保险医疗保险是一种社会保险制度，旨在为参保人提供医疗费用的补偿和保障。

6.2 病历病历是医疗机构记录患者病情、诊断和治疗过程的文件，用于医疗保险报销和医疗记录的参考。

医疗保险病历处方审核制度医疗保险病历处方审核制度1、目的医疗保险病历处方审核制度的目的是规范医药服务行为，提高医疗保险病历处方的质量和准确性，确保医保资金的有效使用。

2、适用范围该制度适用于所有参与医疗保险的医疗机构和医务人员。

3、术语定义3.1 医疗保险病历：患者就医期间医疗机构记录的相关医疗信息的文件。

3.2 处方：医疗机构开具的药物、治疗等详细指示。

4、病历处方编写要求4.1 病历书写规范：医生应按规定格式书写患者相关信息，并确保病程记录真实准确。

4.2 处方开具规范：医生应在处方上明确写明患者诊断、药物、用法、用量等详细信息，并加盖医院公章。

5、病历处方审核程序5.1 病历处方初审：由医疗机构内部专职人员进行初步审核，核实病历与处方的一致性和合规性。

5.2 处方审核委员会审查：医疗机构应成立处方审核委员会，由专家组成，对疑难病历和处方进行终审。

5.3 电子审核系统辅助：医疗机构可建立电子审核系统，对病历和处方进行自动化辅助审核。

6、病历处方审核标准6.1 临床必要性：医生开具处方应基于患者的临床情况和诊断结果，确保药物和治疗的必要性。

6.2 符合医保政策规定：处方应符合医保政策的要求，不得违反相关规定。

6.3 合理用药：医生应根据患者的病情合理选择药物，并控制用药的剂量和疗程。

7、附件本文档涉及以下附件：附件1：医保病历处方审核流程图附件2：电子审核系统用户操作手册8、法律名词及注释8.1 医疗机构：指在法律规定的范围内，以提供诊疗、预防保健、康复等医疗服务为主要职能的机构。

8.2 医保政策：指国家针对医疗保险所制定的相关政策、规定和标准。

第1篇第一章总则第一条为了加强西安市医疗保险基金管理，规范医疗保险处方行为，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《西安市医疗保险条例》等法律法规，制定本规定。

第二条本规定适用于西安市行政区域内医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的医疗保险处方管理。

第三条医疗保险处方管理应当遵循以下原则：（一）合法、合规、合理；（二）保障参保人员合法权益；（三）提高医疗服务质量；（四）加强基金监管。

第二章医疗保险处方开具第四条医疗保险处方由定点医疗机构医师开具。

第五条医师开具医疗保险处方应当符合以下要求：（一）患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期等基本信息准确无误；（二）疾病诊断明确，符合临床诊疗规范；（三）用药品种、规格、剂量、用法、用量等符合临床用药规范；（四）符合医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；（五）病历记载与处方相符。

第六条医师开具医疗保险处方时，应当向患者或者其代理人告知以下内容：（一）病情、诊断结果；（二）用药目的、用法、用量、注意事项；（三）治疗费用、报销比例等。

第七条医师开具医疗保险处方，应当使用国家统一格式的处方纸，并按照规定项目填写。

第三章医疗保险处方审核第八条定点医疗机构应当建立健全医疗保险处方审核制度，明确审核标准和流程。

第九条医疗保险处方审核内容包括：（一）处方开具医师的资格、执业范围；（二）患者基本信息、疾病诊断、用药合理性；（三）药品、诊疗项目和医疗服务设施的使用是否符合医疗保险规定；（四）处方金额、报销比例等。

第十条医疗保险处方审核应当由具有相应资质的医务人员进行，并形成审核意见。

第十一条医疗保险处方审核结果分为以下几种：（一）符合规定的，予以报销；（二）不符合规定的，不予报销，并告知理由；（三）有疑问的，退回医师重新开具。

第四章医疗保险处方管理第十二条定点医疗机构应当建立健全医疗保险处方管理制度，包括：（一）处方开具、审核、调剂、保管等环节的管理制度；（二）处方开具医师的培训和考核制度；（三）处方用药适宜性审查制度；（四）处方信息化管理制度。

医院医保管理制度(国家标准)医保管理工作制度为了贯彻XXX医疗保险管理和医疗管理文件的精神，并结合本院实际情况，特制定了医院医疗保险工作的相关规定。

一、认真核对病人身份。

当参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

如果发现就诊患者与参保手册身份不符合，需要告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，并严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为。

对于车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人，不能享受医保、合作医疗政策待遇。

对于不能确认外伤性质、原因的病人，不得使用医疗保险卡直接办理住院登记。

门急、诊医生应如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、履行告知义务。

对于住院病人，应告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超出医疗保险限定支付范围用药、诊疗。

对于提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。

否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方）。

门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

应严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

对于医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历。

各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实地记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

医保管理工作制度职责根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。

一、认真核对病人身份。

参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。

遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虎作假。

二、履行告知义务。

对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。

三、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七口量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在【I服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

五、严格按规定审批。

医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。

（控制自费药使用）。

住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

医疗保险病历处方审核制度医疗保险病历处方审核制度1·引言本文档旨在规范医疗保险病历处方审核的相关流程和标准，旨在提高医保资金的使用效率和减少滥用和浪费。

该制度适用于所有涉及医疗保险病历处方审核的相关工作人员和机构。

2·审核范围2·1 医疗保险病历审核的对象范围包括但不限于住院病历、门诊病历、特殊病人的病历等。

2·2 医疗保险处方审核的对象范围包括但不限于药品处方、治疗项目处方等。

3·审核流程3·1 病历/处方提交：医疗机构需将病历和处方以电子或纸质形式提交给审核机构。

3·2 审核录入：审核机构将收到的病历和处方进行录入，并进行初步审核。

3·3 初审：审核机构对病历和处方进行初步审核，包括对病历的真实性和合法性进行确认，对处方的合理性和规范性进行评估。

3·4 复审：初审通过的病历和处方需进行复审，以确保审核结果的准确性和一致性。

3·5 审核结果通知：审核机构将审核结果通知给医疗机构，包括审核通过、审核不通过或有条件通过等结果。

4·审核标准4·1 对于病历的审核，需确保病历记录真实完整，诊断与病情符合，医疗行为合规合法。

4·2 对于处方的审核，需确保药品和治疗项目的准确性和规范性，遵循医疗保险规定，提供合理高效的治疗方案。

5·审核要求5·1 审核机构应设立相关专业人员组成的审核队伍，确保审核工作的专业化和准确性。

5·2 审核机构应建立完善的信息系统，实现审核工作的电子化管理和信息共享。

5·3 审核机构应定期进行内部培训和外部交流，提高审核人员的专业水平和工作效能。

6·保密与监督6·1 审核机构及相关工作人员需保护审核情报的安全性和保密性，不得泄露相关信息。

6·2 监督机构应加强对审核机构的监管，确保审核工作的公正性和透明性。

医保处方管理规定新修订的《处方管理办法》今起施行根据上级医疗保险管理和医疗质量管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险管理工作制度。

一、认真核对病人身份。

在参保人员就诊时应认真进行身份和证件识别，发现就诊者与所持社会保障(市民)卡不符合时应拒绝刷卡结算。

严格把关，遏制冒用或借用他人医保卡开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不得享受医保政策待遇;。

符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，应按规定给予刷卡结算。

对当时无法确定外伤性质的，不得使用社会保障(市民)卡直接办理住院登记，否则，由此产生的医保拒付医疗费用，全额由相关科室负责。

二、履行告知义务。

在病人住院时应告知其在规定时间(24小时)内提供社会保障(市民)卡交给住院注册室。

三、严格执行国家、省及市关于医疗保险医疗服务项目和药品管理的有关规定，对参保人员就医应选择安全有效、价格合理的医疗服务项目和药品。

严格遵守医疗保险限定支付范围的用药、诊疗规定，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，须事先告知病人同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责。

严格执行审批程序，对医疗保险有限制性规定的药品、康复治疗项目需要审批的，须在符合医保限制规定的条件下，经过医院或上报社保局审批同意后方可使用治疗，否则，一律按自费处理，并做好病人告知工作。

四、严格按照《处方管理办法》的有关规定开具处方，西药处方须符合西医疾病诊治原则，中成药及中药饮片处方须遵循中医辩证施治原则合理用药。

1、严格执行《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的有关规定，对参保人员就医用药选择安全有效、价格合理的药品。

中西药处方量按卫生部《处方管理办法》规定掌握，西药和中成药可以分别开具处方，每张处方不得超过5种药品(组合使用药品算一种，如输液、雾吸等)。

门诊每次处方量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

医院医保管理制度(标准)XXX医保管理工作制度是根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件的要求，结合本院实际情况制定的规定。

首先，对于参保人员就诊时，必须认真核对其身份，避免冒用或借用医保身份的违规行为。

对于一些特殊情况，如车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人，不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，医生们必须严格按照规定记录病史，严禁弄虚作假。

其次，医院必须履行告知义务，对于住院病人，必须在规定时间内提供医疗卡和相关证件交。

第三，医院必须严格执行《湖南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。

对于提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。

第四，医院必须严格按照《处方管理办法》有关规定执行。

每张处方不得超过5种药品，门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。

住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。

医生们必须严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。

最后，对于医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。

否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。

2、规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，特别是意外伤病人必须如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

3、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。

药品备药率必须达到规定标准，住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。

4、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准，禁止分解门诊处方开药、人为分解住院人次。

住院病历内容必须规范完整，避免医保拒付款。

5、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。

各科主任、护士长高度重视，记帐必须与病历医嘱相符合。

6、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。

医疗机构病历管理规定第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，提高医疗质量、保障患者权益，制定本规定。

本规定适用于各类医疗机构的病历管理工作。

第二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理的责任、流程及要求，确保病历的完整性、准确性和保密性。

第三条医疗机构应加强对医务人员的病历书写培训和考核，促使医务人员提高病历书写能力和质量。

第四条医疗机构应建立电子病历管理系统，推行电子病历的书写、储存和查询，提高医疗信息化水平。

第五条医疗机构应定期开展病历审核和质控工作，发现问题及时进行整改和改进。

第六条医疗机构应积极反馈病历信息给患者及时了解自己的健康状况。

第二章病历书写第七条医务人员应在病历首页上写明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系电话等。

第八条病历书写应按照医疗机构规定的格式和要求进行，书写应工整、清楚、无涂改、无漏项。

第九条医务人员应根据患者的具体情况进行详细的病史采集和体格检查，同时记录患者的主诉和影像学检查结果。

第十条医务人员应根据患者的诊断和治疗情况，正确、准确地书写医嘱和处方。

第十一条医务人员在书写病历时，应注明书写的日期、时间以及自己的签名，确保病历的真实性和可追溯性。

第十二条医务人员在书写病历时，要遵循医学伦理规范和法律法规的要求，不得夸大或隐瞒病情，不得随意更改病历内容。

第三章病历整理和归档第十三条医疗机构应确保患者病历的完整性，禁止随意撕裂、删改病历。

第十四条医疗机构应对患者病历进行质量控制，及时发现问题并进行整改。

第十五条医疗机构应对患者病历进行分类归档，按时间顺序存档，确保病历的可查阅性和安全性。

第十六条医疗机构应定期对已归档的病历进行复核，防止病历的丢失和病情漏诊。

第十七条医疗机构应对患者病历进行保密，未经患者同意，不得随意传阅或泄露患者的个人信息或病情。

第十八条医疗机构应对病历档案进行防火、防水、防盗等措施，确保病历档案的安全性和完整性。

第四章电子病历管理第十九条医疗机构应建立电子病历管理制度，明确电子病历的流程和要求，确保电子病历的安全性和可读性。

医院医保管理制度全套删除该段落，因为它只有一句话，且内容不完整。

基本医疗保险管理规定一、医保结算1、门诊医保结算1）医保结算前，门诊医生应当认真核对医保卡或者医保证，并按规定填写门诊病历、处方。

2）门诊医生应当根据医保目录规定，规范处方用药，严格控制药品、检查、检验等医疗费用的开支，防止浪费和滥用。

3）门诊医生应当根据病情和治疗需要，合理开具医疗费用明细清单，确保费用真实、合理、合法。

4）门诊医生应当认真审核病历和处方，严格控制虚假、重复、超范围的医疗费用，防止医保基金的浪费和滥用。

5）门诊医生应当按照医保结算规定，及时、准确地填写医保结算单，确保结算信息真实、准确、完整。

二、医保报销1）医保报销前，医保经办机构应当认真审核病历、处方和医保结算单，确保费用真实、合理、合法。

2）医保经办机构应当按照医保基金支付标准，及时、准确地进行医保报销，确保报销信息真实、准确、完整。

3）医保经办机构应当根据医保基金的收支情况，及时调整医保支付标准，合理控制医保基金的支出。

三、严格执行《云南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能使用超出医疗保险支付范围的药品和诊疗项目。

对于提供自费药品、诊疗项目和医疗服务设施的情况，必须征得参保人员同意，并签署《自费项目知情同意书》。

否则，责任人将自行承担患者的自费费用，并可能引起患者的投诉。

四、严格按照《处方管理办法》的规定执行。

每张处方不得超过5种药品，门诊每次配药量一般疾病不得超过七日量，慢性疾病不得超过半月量。

住院病人必须在口服药物用完后才能开第二瓶药，否则医保将进行超量处理。

同时，必须严格掌握用药适应症，住院患者出院时需要巩固治疗并带好药物，按照上述规定执行。

五、严格按照规定审批医疗保险限制药品的使用。

在符合医保限制规定的条件下，使用这些药品必须经过医院业务院长的审批同意。

否则，相关费用将由当事者承担。

六、病历记录必须规范、客观、真实、准确、及时、完整。

记录参保病人的门诊登记和住院病历，对于各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程记录中必须如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

医保病案管理制度一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。

二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存____年，住院病历至少保存____年。

三、合格的病历装袋后按编号上架保管。

四、凡出院患者病历，应于病人出院后____小时内全部回收到病案室。

五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。

六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。

七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。

八、病案管理人员必须会使用灭火器材。

九、严守病案资料保密制度。

十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。

十一、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按照规定履行相应权利和义务。

十二、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

十三、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

十四、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标。

十五、各归档病历不得因各种原因进行修改。

十六、对于未按照诊疗规范、未严格执行医保相关规定而要求修改的病历，一律不能修改。

毕节市七星关区人民医院医保病案管理制度（2）是指针对医保参保人员的医疗费用报销和疾病管理进行规范和管理的制度。

医保病案管理制度的目的是提高医疗费用的控制和管理效率，防止医保资金的滥用和浪费，保障医疗资源的合理分配，同时也为患者提供优质的医疗服务。

医保病案管理制度主要包括以下内容：1. 疾病分类管理：根据国家统一的疾病分类标准，对医保病案进行分类管理，以便统计和分析疾病发生情况，并制定对应的管理措施。

2. 诊疗规范管理：对医院的诊疗过程进行规范管理，包括规范的医疗操作流程、临床路径管理、合理用药等，以提高医疗质量，减少不必要的医疗费用。

医保处方及处方权管理办法第一条为加强成都市基本医疗保险门诊特殊疾病的监督管理，规范医保处方行为及定点医疗机构医师的处方权力，根据劳动和社会保障部、卫生部等部门的法律法规规定，结合我院实际制定本办法。

第二条本办法所指的医保处方权是指本院具有执业资格的医师，经培训考核合格后在我院为医保患者开具医保处方的权力。

医保处方是指具有医保处方权的医保医师为医保患者所出具的医疗文书。

第三条医师与药剂人员应严格执行基本医疗保险的有关规定和《处方管理办法》的细则。

第四条医师应严格按照《四川省医院抗感染药物使用管理规范》和《医保药品目录》有关规定为医保患者用药。

第五条医师在开具处方中应使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称。

医保处方限量规定，办理特殊疾病门诊患者每张处方量不超过15日用量。

在诊疗过程中，不得使用特殊疾病申报目录外的药品或诊疗项目等。

第六条医师在为医保门诊病人诊治时，必须核对患者的身份证件，如其他人员代办则应按核实代办人员的身份并在病历中记录代办人的姓名，与患者本人的关系。

医保处方为成都市医疗保险门诊特殊疾病专用病历和处方，医师为患者所写病历时应如实写清患者的病因和病情。

第七条特殊门诊处方刷卡时，刷卡工作人员应核对医保病历记载情况。

特殊门诊处方应单独装订保管，保管期限为两年。

第八条医师要加强对医保病人的入院宣教和管理，严禁特殊门诊病人升级住院、空挂床位。

第九条确因病情需要，医师建议使用的药品而医院缺药时，应由医院替患者组织药品，不应开具外配处方。

成都复兴医院医疗保险人员工作职责1、在分管院长的领导下，全面负责本院医保管理工作并制定相应的管理制度、计划并及时汇报和进行总结；2、检查临床各科医保管理制度的执行情况；对医保病人的医疗收费，严格按照目录规定的医疗收费标准执行；3、掌握和了解医保病人的入院、出院标准，对医保病人的转诊、转院条件进行审核；4、负责医保政策的宣传和解释；5、负责和医保中心进行门诊费用核对；6、负责将病人在医院发生的费用按相关规定结算；7、努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度；8、对待门诊病员做到礼貌、热情服务。

医保科工作制度
1、负责医保参保人员在医院就医的管理工作。

2、负责协调医院各科室贯彻落实基本医疗保险（职工、居民、农合）的各项规定，并制定本医院相应的医疗保险管理办法。

3、负责审查参保人员就诊的人、证、卡及专用病历，并对包括慢性病的门诊处方进行审核。

负责审核住院参保人员及其病种是否符合《城镇职工基本医疗保险住院病种目录》所列疾病，审核人、证是否相符，对住院参保人员特殊检查、特殊治疗及使用特殊药品进行审批。

4、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按市医疗保险管理办法及其配套文件的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送各级部门审核，并办理结算手续。

5、负责对参保人员就医过程及医务人员诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。

负责做好医保帐务年终申报、年审、总结工作。

6、接受市劳动行政部门和市医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。

7、积极宣传医疗保险政策，使参保人员和医务人员配合医疗保险管理机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

8、负责同各级医保核算中心进行医保帐务的对帐工作。

医保药品的管理制度16篇在生活中，制度在生活中的使用越来越广泛，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。

大家知道制度的格式吗？下面是小编帮大家整理的医保药品的管理制度，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。

医保药品的管理制度篇11、病案室、统计室工作制度（1）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度（1）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。

（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度（1）按照《处方管理办法》进行管理。

（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500元需到医保办审核，盖章批准方可领药。

此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度（1）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。

（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度（1）负责医疗保险网络的维护工作。

医保处方管理制度常用版一、参保人员门诊就诊操作规程1、参保人员来我院就医，接诊医务人员应对病人身份进行核实。

对已过期或已挂失证件，门诊窗口应给予及时扣留，并及时交院医保办进行处理。

2、定诊医师对参保人员就医应根据情况做出处理。

1）门诊治疗的应使用医保卡和专用处方，按规定用药、治疗和结算。

2）需要住院的患者应开具入院证明。

有病人或家属持证到住院部办理入院手续，ic卡交予住院处暂时保管。

3）如病因复杂或治疗条件有限，不能做出诊断和用药，需转诊或转院的，应由定诊医师申请，到院医保办填写《转诊审批表》，交医疗保险中心审批。

二、参保人员住院治疗操作规程1、参保人员来我院住院时，应持ic卡和定诊医师开具的入院证明，经住院处工作人员核对无误后即可办理入院手续。

入院时病人需先缴付一部分押金，出院时统一结算。

2、定诊医师要严格掌握入院条件，坚持“因病收治”、“合理治疗”的原则，不得“小病大治”、“病愈休养”。

3、住院病人入院前，在门诊或其他医院已作过的检查，住院后除必需检查的项目外，不得再做重复检查。

三、定诊医师严格按照《基本医疗保险用药范围》用药。

用“基本医疗保险专用处方”开方，并将诊断结果、所用药品及所做的各项检查全部记录在病历上。

四、定诊医师必须根据病情合理用药，杜绝大处方、人情方、转抄方、过期或超前日期处方，不得以分解处方等手段降低处方值。

严禁利用职权开“搭车药”及做重复检查。

一经发现，严肃处理。

五、对参保人员用药首选甲类药品，如病情需要使用乙类或《目录》范围外的药品时，定诊医师应征得病人或家属签字同意后方可使用。

否则，所发生的费用由医生本人承担。

六、参保人员自费比例不得超过____%。

否则，超出部分由定诊医师自己承担。

七、对参保人员的治疗，应坚持先一般检查，后特殊检查治疗的原则。

如确需做相应的特殊检查，治疗急、危、重患者，可先进行检查治疗，在检查后两日内到院医保办补办批准手续；确需做特殊检查治疗的一般病人，应由定诊医师提出申请填写《参保人员特殊检查（治）审批表》，经医保办审核报医保中心批准后，方可进行检查治疗。