急性心力衰竭的急救治疗措施
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急性心力衰竭的急救治疗措施
一、急性左心衰竭
急性左心衰竭（acuteleftheartfailure）是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群。急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心脏停搏。
【诊断提示】
（1）有急性弥漫性心肌损害（如心肌梗死、心肌炎等）、急性左室后负荷增高（如高血压危象、急进型恶性高血压、严重主动脉瓣狭窄等）、急性左室前负荷增高（如乳头肌功能不全、乳头肌断裂、主动脉瓣关闭不全、静脉补液过多过快等）及各种快速性心律失常的病史和临床表现。
（2）有急性肺水肿表现，如突然胸闷、气急、端坐呼吸、面色苍白、口唇发绀、阵咳、咯出大量粉红色泡沫痰、严重时咯血，听诊两肺有广泛湿啰音和哮鸣音；X线检查可见以肺门为中心的蝴蝶状阴影。
（3）伴发心源性休克时有烦躁、出汗、发绀、四肢发凉、心率快、血压下降、尿量减少。
（4）可有心源性昏厥（因心排血量急剧减少所致的急性脑缺血）、一过性黑矇、短暂意识丧失，晕厥持续数秒钟可有四肢抽搐、呼吸暂停、发绀等表现，称为阿-斯综合征。
（5）血流动力学监测，左室舒张末期压力增高，肺毛细血管楔压（PCWP）增高，心脏指数（CI）下降。当PCWP＜18mmHg，CI正常，提示肺淤血；当PCWP为25～35mmHg，CI为2.2～2.5L/（min·m²），提示肺水肿；当PCWP＞18mmHg，CI＜2.0L/（min·m²），提示心源性休克。
（6）严重心功能不全可导致心脏停搏。
【治疗措施】
1.一般处理若无休克和心源性昏厥，应取坐位或半卧位、两腿下垂。
2.吗啡3～5mg静脉注射，或5～10mg皮下或肌内注射，必要时10～15min重复给药，共2～3次。主要不良反应是低血压和呼吸抑制。无吗啡时可肌注哌替啶50mg。但对老年人、神志不清或呼吸功能不全者禁用。
3.吸氧和抗泡沫疗法参阅急性肺水肿的治疗部分。
4.利尿药呋塞米（速尿）20～40mg静注或依他尼酸（利尿酸钠）25～50mg稀释后缓慢静注，必要时6～8h重复注射1次。但大量利尿后要及时补充电解质，特别是钾盐。
5.血管活性药
（1）硝酸甘油0.3～0.6mg，舌下含化，5min后可重复1次，静脉滴注硝酸甘油的起始剂量为10μg/min，每5分钟增加5～10μg/min。以上用药需在血压监测下应用，收缩压下降至90mmHg或以下停止给药。症状缓解后予有效剂量维持。注意：持续静脉用药，易出现快速耐药，ld内连续用药不宜超过18h。
（2）多巴胺20～40mg加入5%葡萄糖溶液200ml中，以5～10μg/（kg·min）静滴，适用于心源性休克及低阻低排出量心力衰竭者，但不适于冠心病心力衰竭者。
（3）硝普钠50mg加入5%葡萄糖溶液500ml内静滴，开始宜慢，每分钟5～10滴（25～50μg/min），以后每5～10分钟增加5～10滴，最快可达80滴/min，24～48h内总量达50～150mg，适用于高血压引起的顽固性心力衰竭或急性心肌梗死伴左心衰竭。静滴中应密切观察血压变化，防止突发性低血压，肾衰竭。妊娠和哺乳期妇女禁用。病情稳定后应逐步减量，以免突然停药引起反跳。应用时应避光，且每4～6小时更换药剂，长期应用可引起氰化物或硫氰酸盐中毒，因此连续应用不宜超过72h。
（4）酚妥拉明10～20mg加入5%葡萄糖溶液200ml中静滴，开始0.1mg/min，5min后逐渐增速调节至0.3mg/min。
（5）磷酸二酯酶抑制药氨力农0.5～2mg/kg，稀释后静注或静滴。或米力农：负荷量25～75μg/kg，5～10min静推，0.25～lμg/（kg·min）维持，每日最大量不超过1.13mg/kg。 6.氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖溶液20ml内缓慢静注，必要时2～4h重复1次；或0.25～0.5g加入10%葡萄糖溶液100ml内静滴。心动过速者不宜用。
7.洋地黄制剂如近期（1周内）未用过洋地黄类药物，应给予快速洋地黄制剂，如毛花苷C0.4mg加入10%葡萄糖溶液20ml内缓慢静注；或毒毛花苷K0.25mg加入10%葡萄糖溶液20ml内缓慢静注。2～4h可重复上述剂量1次（具体用法、注意事项详见洋地黄疗法）。
8.其他
（1）注意急性左心衰竭的病因、诱因和并发症的治疗。
（2）难治性心衰可用，硝酸甘油1～5mg或多巴酚丁胺40～80mg，或毛花苷C0.1～0.2mg加入液体中静滴或静注。还可选用中药制剂生脉注射液或参附注射液静滴。
（3）临床症状严重，常规治疗无效者，考虑气管插管，予PEEP（呼气末正压呼吸）或CPAP（持续气道内正压呼吸）。PEEP宜从低水平开始，并注意调节以免因静脉回心血量减少而致前负荷降低而出现低血压。
（4）合并慢性肾功能不全或水钠潴留明显、容量负荷过重者，可考虑CRRT或间断透析。
二、急性右心衰竭
急性右心衰竭（acuterightheartfailure）是由于心肌损害、心律失常、右室前后负荷过重，导致右室心肌收缩无力、右室舒张末压增高、排血量降低、残血量增加，从而引起体循环淤血为主，表现为颈静脉怒张、肝肿大、周围性水肿和动脉系统供血不足的组织细胞缺氧临床综合征。
【诊断提示】
1.病因急性弥漫性心肌疾病（如风湿性心肌炎、中毒性心肌炎等）、右室前负荷增高（如静脉输液过多过快、室间隔缺损的右向左分流）、右室后负荷增加（如肺栓塞、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压），以及快速型心律失常等病因及临床表现。
2.临床表现
（1）有动脉系统低灌注征象，如低血压、心动过速，严重时有神志改变、四肢发凉、出冷汗、尿少等心源性休克表现。
（2）急性右心扩张征：胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期杂音，X线检查示右心室增大，心电图示右心室肥厚图形。
（3）周围静脉淤血征：颈静脉怒张（吸气时更明显），静脉压升高，肝肿大且有压痛，肝颈静脉反流征阳性。
3.血流动力学检查示右心室充盈压（RVFP）明显增高，而左室充盈压（LVFP）正常或偏低，或二者增高不成比例（RVFP/LVFP＞0.65）。臂-肺循环时间＞8s。
【治疗措施】
急性右心衰竭的治疗主要在于原发病的治疗，以及维持心脏正常负荷，稳定血流动力学状况和增强心肌收缩力等。
1.休息除限制体力活动和水钠摄入外，要注意精神休息，消除紧张焦虑状态，必要时给予镇静安眠药物；适当地变更体位和进行肢体活动。
2.吸氧一般采用鼻塞吸氧，2～4L/min，发绀严重或大面积肺梗死时可8L/min，或采用正压给氧。
3.强心药的应用快速型室上性心律失常和各种心肌炎所致的心力衰竭及慢性充血性心力衰竭，可应用洋地黄类强心药（用法、用量及注意事项参见洋地黄疗法）。
4.非洋地黄类强心药
（1）多巴酚丁胺：因选择性地作用于β受体而使心肌收缩力加强，心排血量增加，且不影响心率、心律及心肌梗死范围，故用于心肌梗死引起的心力衰竭而血压正常的患者，有效而且安全。用法：多巴酚丁胺20mg加入5%葡萄糖溶液100ml内静滴，5～10μg/（kg·min），1d总量40～120mg。
（2）氨联吡啶酮（氨力农）：增强心肌收缩力而无心率、心律和血压的影响。一般0.5～4mg/kg，静滴，滴速6～10μg/（kg·min），或口服100～200mg，3次/d。
（3）对羟苯心安：能加强心肌收缩而无收缩周围血管和导致心律失常的不良反应。适应于急性心肌梗死和革兰阴性杆菌性休克所致的低排血量心力衰竭。用75～225μg/kg静注，或15μg/（kg·min）静滴，也可30～200mg/d分次口服。
5.利尿药的应用明显的水钠潴留和心脏前负荷过重者，应及时选用利尿药物。如呋塞米20～40mg或依他尼酸25～50mg静注，1～2次/d。利尿后注意补钾，或同时服用螺内酯20～40mg，3次/d。
6.选用血管扩张药参阅急性左心衰竭的治疗措施。
7.糖皮质激素的应用氢化可的松100～300mg或地塞米松10～20mg缓慢静滴。必要时4～6h可重复使用上述半量。
8.病因治疗如抗心律失常治疗、抗甲状腺功能亢进治疗、抗风湿治疗及肺梗死的溶栓治疗和肝素治疗等。同时应消除疲劳、感染和情绪激动等心力衰竭的诱发因素。
三、难治性心衰
【诊断提示】
难治性心力衰竭是指各种原因引起的心力衰竭，虽经休息、限盐、强心、利尿、扩血管及抗感染等治疗后，心衰症状仍不能有效改善甚或加重者。
【治疗措施】
（1）硝酸甘油1～5mg或多巴酚丁胺40～80mg，或毛花苷C0.1～0.2mg，加入5%葡萄糖溶液或生理盐水250ml中，缓慢静脉滴注。亦可加用生脉注射液60ml，溶入5%葡萄糖溶液（合并糖尿病者用生理盐水）250ml中静滴，3～5h滴完，1次/d，10d为1个疗程。 （2）生脉注射液由红参、麦冬、五味子等精制而成，具有降低乳酸含量，改善组织缺氧和能量代谢、保护毛细血管内皮细胞，减轻线粒体损伤，并有增加心搏量和射血分数，减慢心率，增强心肌功能作用；麦冬可稳定细胞膜和具有心肌正性肌力作用；五味子有助于心脏活动，起强心作用。用生脉注射液后，左室再搏量增加，外周阻力降低，减少心肌耗氧量，从而改善心功能，尤其是对洋地黄耐受差，血压偏低，合并电解质紊乱者更为适宜。
（3）充分休息：不仅要做到体力休息，而且要充分的脑力休息，因“用脑太多”同样可以增加心脏负荷。
（4）充分限制水、盐摄入。
（5）避免利尿过度，禁忌快速大量利尿。
（6）酌情使用血管扩张药。因应用血管扩张药后可以影响心肌收缩力、肾功能和脏器灌注。
四、洋地黄疗法
【药理作用】
1.正性肌力作用增强心肌收缩力。
2.负性频率作用减慢心率。
3.正性自律作用容易引起异位心律。
4.负性传导作用抑制房室传导。
5.对静脉和动脉均有收缩作用
【适应证】 （1）充血性心力衰竭。
（2）快速性室上性心动过速、心房扑动与心房颤动。
【禁忌证】
（1）洋地黄中毒或过量者。
（2）严重的低钾血症。
（3）肥厚型梗阻型心肌病。
（4）预激综合征伴心房扑动或心房纤颤时。
（5）病态窦房结综合征或重度房室传导阻滞者。
（6）急性心肌梗死最初72h内应尽量避免使用，确需使用时应谨慎小剂量应用。
（7）与钙剂合用。
【用药原则】
（1）心力衰竭严重、心肌损害明显，宜选择作用快、体内贮积时间短、排泄快的地高辛、毛花苷C或毒毛花苷K类洋地黄制剂。
（2）心力衰竭时心率在120次/min以上，并伴有心律失常者，选用毛花苷C为宜；心率在110次/min以下，心律规则者，以毒毛花苷K为优选。
（3）重症心力衰竭急性期，宜选用洋地黄注射剂；慢性充血性心力衰竭和用于维持治疗量，宜选用口服制剂。
（4）伴有严重肝功能不良和心力衰竭者，宜选用地高辛类制剂；肾功能不良者宜选用洋地黄毒苷类制剂。
