关于〈〈住院病案首页》填写的说明
一、 病案首页（共两页）
为卫生部要求填写的基本数据项。
二、 一般项目（前五行）
与病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统 计、医疗等方面密切相关，特别是医疗付款方式、患者姓名，身份证 号、邮政编码等必须认真填写，保证质量。
三、 列有方格的填写项目
需要在“口”内填写适当数字。栏目中没有可填内容者，填写“一”
四、 职业
须填写具体工作类别，如公务员、职员、车工、待业、教师、农 民、记者等，不能笼统地填写如工人、干部、退休等。不可把农民及 小商贩者填为无职业者。
五、 工作单位及地址
指就诊时病人的工作单位及地址。若无单位，应按所在地填写。
六、 户口地址
按户口所在地填写
七、 转科科别
如果超过一次以上的转科，用连接表示。
八、 实际住院天数
入院日与出院日只计算一天。 九、门（急）诊诊断
前病人在住院前，由门（急）诊接诊医师所填写的诊断。
十、入院时情况
1. 危：指病人生命体征不平衡，直接威胁病人生命，需立即进行 抢救的。
2. 急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和意外损伤，须 立刻对病人和伤者明确诊断和治疗的。
3. 一般：指除危、急情况以外的其它情况。
十一、入院诊断
指病人住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。
十二、入院后确诊日期
指明确入院诊断的具体日期。
十三、出院诊断
指病人在住院期间医师所确定的最后诊断。
1. 主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗 精力最多，住院时间最长的疾病诊断。例如，一个病人患老年性慢性 支气管炎、支气管哮喘、阴塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入院主 要是治疗心功能不全，因此要将肺源性心脏病列于主要诊断一行， 余 下情况要列在诊断栏中。
产科的主要诊断是产科的主要并发症或伴随疾病。
2. 其他诊断：指次要诊断，除主要诊断和院内感染的疾病外的其 他诊断 3、 院内感染：指在医院内狄得的感染疾病名称，包括在住院期间
病历首页填写要求
一、患者基本信息
在填写病历首页时，首先要确保患者基本信息的准确填写。包括患者的姓名、性别、年龄、职业等基本信息，以便于医务人员对患者进行准确的评估和诊断。
二、就诊原因
在病历首页中应简要记录患者的主要就诊原因，包括患者出现的症状、持续时间以及加重或缓解因素等。这些信息有助于医务人员快速了解患者的病情及需要进一步关注的方向。
三、既往病史
患者的既往病史对于诊断和治疗非常重要，因此在病历首页中要详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等信息。这些信息能够帮助医务人员更全面地了解患者的健康状况。
四、家族史
家族史也是诊断疾病的重要参考依据之一，因此在病历首页中应该包括患者家族中是否有遗传性疾病，以及家族成员是否有相似的症状等信息。
五、体格检查
对患者进行体格检查是诊断疾病的重要步骤，因此在病历首页中应详细记录医务人员进行的体格检查结果，包括生命体征、身体各部位的状况等信息。
六、辅助检查
在病历首页中应记录患者进行的各类辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，这些检查结果能够为医务人员更准确地判断患者的病情并制定相应的诊疗方案。
七、诊断
根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，医务人员应在病历首页中明确患者的初步诊断，以便于后续的治疗和跟进观察。 八、治疗方案
在病历首页中应记录医务人员制定的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复方案等。同时还要记录患者及家属对治疗计划的理解和接受情况。
九、注意事项
最后，在填写病历首页时要注意清晰、规范、完整，避免遗漏重要信息。同时要注明填写人员的姓名和日期，并保护患者隐私信息，确保病历的规范和安全。
以上便是填写病历首页的要求，希望对医务人员在工作中起到一定的参考作用。
住院病案首页附页填写说明
一、首页附页增加内容：
临床路径管理，疑难危重病例，距上一次住本院的时间，输液输血反
应，压疮跌倒或坠床和物理约束等护理不良事件记录 ，是否入住重症监
护，肿瘤分期，医院感染，抗菌药物使用，择期手术，麻醉(ASA)分级，
手术风险(NNIS)分级等内容。
二、增加的附页内容大多为选择项，只需要在□内填写数字即可。
三、如未做特殊说明，记录的时间段为本次住院的全部时间总和。发生的
事件亦为本次住院时间段内发生的事件。
如住院期间物理性约束总时间。
“住院期间是否使用物理约束”选择“2.否 ” 即终止。选择“1.是”时，
必须填写“约束总时间、约束方式、约束工具、约束原因”。
“约束方式 □ 1.一处 2.两处 3.三处 4.其他。 约束工具 □ 1.软
式管 2.硬式管 3.背心 4.老人椅 5.约束带 6.其他 约束原因
□ 1.认知障碍 2.可能跌倒 3.行为紊乱 4.治疗需要 5.躁动6.医疗限制
7.其他”分别作为可选择项。
四、临床路径管理：
是否实施□ 1.是 2.否 是否完成 □ 1.是 2.否 是否变异 □ 1.是
2.否。均在□填写数字1或2。
如“是否完成” 选择“1.是”，即终止。选择了 “2.否”，要填写“退出
原因”。退出原因在□ 选择数字。“1.患者出现了严重的并发症，需要改
变原治疗方案的；2.患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路
径的；3.发现患者因诊断有误而进入临床路径的；4.其他 ”
做为可选择项，但“4.其他”后面要手工填写内容。
如“是否变异” 选择“2.否”，即终止。选择了 “1.是”，要填写“变异
原因”。变异原因要在□选择数字。“1.检验受理时间受限。2.休息日不能
进行手术。3.临床诊断与病理诊断不相符。4.治疗过程中对治疗方案依从
性差。5.其他 ” 做为可选择项，但“5.其他”后面要手工填写
内容。
五、“疑难病例、危重病例”只需要在□选择 1.是 2.否
住院病历病案首页新增内容
住院病历病案首页填写说明
一、入院情况：
1.危 指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的；
2.急 指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的；
3.一般 指除危、急情况以外的其他情况。
二、入院后确诊日期：
指本次住院主要诊断的临床确诊日期。
三、主要诊断出院时情况：
1.治愈：指疾病经治疗后，症状消失，功能完全恢复；
2.好转：指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复；
3.未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化；
4.死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者；
5.其他：包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的病人。
四、医院感染情况：
根据实际情况选择有或无；若有，详填感染名称。
五、诊断符合情况： 入院情况□1.危 2.急 3.一般 入院后确诊日期 年 月 日 主要诊断出院时情况□1.治愈 2好转 3.未愈
4.死亡 5.其他 医院感染情况□1.有 2.无 感染名称
诊断符合情况：门诊与出院□ 入院与出院□ 术前与术后□ 临床与病理□ 手术冰冻与石蜡病理□
放射与病理□ 0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定
实施临床路径□ 1.是 2.否 临床路径病种名称 单病种□1.是 2.否
危重病人□ 1.危 2.重 3.否 抢救 次 成功 次 病例讨论□1.有 2.无
患者安全类指标：住院患者压疮 □ 输血反应 □ 输液反应 □ 术中异物遗留 □ 医源性气胸 □
医源性意外穿刺伤 □ 医源性意外撕裂伤 □ 医院内跌倒 □ 医院内坠床 □ 新生儿产伤 □
阴道分娩产妇产伤 □ 手术及麻醉并发症 □ 1.有 2.无 并发症名称 1.门诊与出院 指门诊和出院的主要诊断的符合程度；
