复查申请书格式（标准A4纸打印）
关于XXX(申请人的名字)反映XXX问题的信访复查申请
一、复查申请人的基本情况
即申请人个人信息及联系方式，包括：姓名、年龄、户籍地、工作单位、现住址(或常住所)、居民身份证号码以及个人联系方式。
集体访（5人以上）须提供5个信访代表的基本情况。
二、信访复查申请事项
即复查申请人不服处理意见，针对处理意见书处理意见所提出的复查申请事项。
三、信访人提出复查申请的理由
即申请人不服处理意见，提出复查申请的具体政策依据，包括主张诉求适用的法律法规、文件政策等具体内容。
例如：1、按照《XX法》第X条第X款规定……，应当……；
2、按照《长春市XX号文件》第X条第X款规定……，应当……。
附：信访人主张其信访诉求的材料（包括法律法规、相关政策、文件规定以及相关文字材料说明等）
复查申请人签名：
日 期：
尊敬的信访复查委员会：
您好！在此，我代表本人，向贵委员会提交信访复查申请书，对我在深圳某区信访办未能解决的问题进行复查。本人希望贵委员会能够认真对待此事，并给予公正、公平的解决方案。
一、申请复查事项及原由：
本人在深圳某区信访办，就有关房屋拆迁补偿问题，曾向该部门提出信访诉求。然而，经过多次沟通和协调，问题仍未得到妥善解决。因此，本人现申请贵委员会对此事进行复查。
二、复查申请理由及依据：
根据《中华人民共和国信访条例》及相关法律法规，本人提出复查申请的理由如下：首先，本人在信访过程中，已按照法定程序提出诉求，并提供了相关证据和材料。其次，本人在信访过程中并未受到不公正待遇或歧视。相反，本人积极配合信访部门的工作，并尊重相关法律法规。然而，问题仍未得到妥善解决，因此需要贵委员会进行复查。
三、复查申请具体事项及要求：
本人请求贵委员会对以下事项进行复查：一是核实本人在信访过程中提出的诉求是否得到充分考虑；二是评估问题未得到解决的原因；三是提出解决问题的具体方案和建议；四是明确解决问题的期限和责任人。
四、期望结果及影响：
若贵委员会能够公正、公平地复查此事，并给出满意的解决方案，本人将表示衷心感谢。此解决方案将有助于维护本人的合法权益，并促进社会和谐稳定。同时，贵委员会的复查结果也将对其他信访者产生积极影响，鼓励他们积极维护自身权益，寻求公正、公平的解决方案。
五、其他：
为确保复查过程客观、公正、透明，本人在此承诺，所述申请内容均为事实，未作任何捏造和歪曲。同时，本人将积极配合贵委员会的复查工作，提供所需材料和信息。
最后，再次感谢贵委员会抽出宝贵时间处理我的复查申请。若有必要，本人将随时配合贵委员会的安排进行沟通交流。如有疑问或需要更多信息，本人联系方式如下：电话号码：（请填写您的电话号码）电子邮箱：（请填写您的电子邮箱）。期待您的回复，谢谢！
此致
敬礼！
申请人：（请填写您的姓名）
第 1 页 共 2 页 尊敬的有关部门：
我是来自某市某村的一名村民，我的名字叫XXX。我想向有关部门申请信访复查。
在去年的某个时间，我向有关部门反映了我家附近的一口井水的水质问题，但是事情已经过去了好几个月了，至今我却没收到有关部门对这个问题的反馈。通过电话与当地村委会的沟通，我了解到有关门对此事并没有采取任何措施，唯一的回复就是：“这个问题不在我们管辖范围之内。”
对于有关部门的这种回复，我实在是有些不解和无奈。毕竟，我们村民所遭受的饮用水问题，应该是有关部门重点关注和解决的问题。但是，在我的不断催促下，有关部门仍不予处理。
考虑到自身的权益受到了严重侵害，我申请信访复查。我希望有关部门能够对我的情况进行复查，并对我的申诉进行评估，以达到公正处理的效果。
我也想明确重申我的诉求：
1. 希望有关部门能够派专业人员对我家附近的井水进行检测，评估井水的安全性和卫生程度，并采取必要的措施，保障我和家人的饮用水安全。 第 2 页 共 2 页
2. 希望有关部门能够将回复的具体信息及时告知我，并给出可行性妥善的解决方案。
3. 希望有关部门能够有效地加强监管，防止类似问题发生。
尊敬的有关部门，我相信您一定会认真对待我的申请，出具公正的评估报告，并做出恰当的决策。我也对您所做的努力和工作表示感激。
谢谢！
尊敬的[复核机关名称]：
我，[申请人姓名]，身份证号码：[身份证号码]，性别：[性别]，年龄：[年龄]，住址：[住址]，联系电话：[联系电话]，现就[被申请人名称]于[日期]作出的[信访事项名称]处理决定不服，特向贵机关提出复核申请。
一、事实与理由
1. 事实
（1）[事件背景]：[简要描述事件背景，包括时间、地点、涉及人员等]
（2）[申请人行为]：[简要描述申请人所采取的行动或提出的诉求]
（3）[被申请人行为]：[简要描述被申请人针对申请人的行为或处理决定]
2. 理由
（1）[被申请人处理决定存在问题]：[具体说明被申请人处理决定存在的问题，如程序违法、认定事实错误、适用法律不当等]
（2）[申请人合法权益受损]：[具体说明申请人合法权益受损的情况，如经济利益、人身安全、名誉等]
（3）[被申请人处理决定与法律法规不符]：[具体说明被申请人处理决定与法律法规不符的情况，如违反宪法、法律、法规等]
二、申请事项
1. 请贵机关撤销[被申请人名称]于[日期]作出的[信访事项名称]处理决定。
2. 请贵机关依法对[被申请人名称]的相关责任人进行调查处理。
3. 请贵机关责令[被申请人名称]依法履行职责，保护申请人的合法权益。
4. 请贵机关对本案进行公正、公平的处理，确保申请人的合法权益得到有效保障。
三、相关证据
1. [相关证据名称]：[简要描述证据内容，如证明申请人合法权益受损、被申请人处理决定存在问题等]
2. [其他证据名称]：[简要描述其他证据内容，如证人证言、书证、物证等] 四、请求事项
1. 请贵机关依法受理本复核申请。
2. 请贵机关在法定期限内对本案进行审查。
3. 请贵机关依法作出公正、公平的复核决定。
此致
[复核机关名称]
申请人：[申请人姓名]
联系电话：[联系电话]
日期：[日期]
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【申请人信息】
申请人姓名：________________________
性别：________________________
年龄：________________________
身份证号码：________________________
联系电话：________________________
家庭住址：________________________
工作单位及职务：________________________
【被申请人信息】
被申请人单位名称：________________________
法定代表人姓名：________________________
职务：________________________
联系方式：________________________
单位地址：________________________
【申请事项】
申请人因不服被申请人于____年__月__日作出的《关于______事项的处理意见书》（以下简称《处理意见书》），特向贵单位申请对该信访事项进行复查。
【申请复查理由】
一、关于《处理意见书》的事实认定不符之处：
1. 在《处理意见书》中，关于______事项的描述与事实不符，具体如下：
a. 事实：______
b. 《处理意见书》描述：______
2. 事实证据： a. 证据一：______
b. 证据二：______
c. 证据三：______
二、关于《处理意见书》的法律适用错误之处：
1. 《处理意见书》在适用法律时存在以下错误：
a. 法律依据：______
b. 《处理意见书》适用法律错误之处：______
2. 法律依据：
a. 《中华人民共和国______法》第______条；
b. 《______条例》第______条；
c. 《______规定》第______条。
