６５２·临床护理· Ｊｕｌｙ ２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．２１
主动脉夹层的急救与护理
任玉枝 李玉芬 江玉芳
（河南省濮阳市油田总医院急诊科，河南濮阳４５７００１）
【摘要】主动脉夹层（ａｏｒｔｉｃ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ，ＡＤ）也叫主动脉夹层动脉瘤或主动脉夹层血肿，简称主动脉夹层，是指主动脉内的血液通过内膜
破口进入主动脉壁中层而形成的血肿。该病多见于男性患者，９０％伴有高血压，其他易惠因素包括动脉硬化，马凡综合征，妊娠或先天
性的血管疾病等 Ｊ。患者多在４０～５０岁急性发病，，病情复杂多变、进展迅速，误诊及猝死率高，易并发血肿破裂而突然死亡，未经治
疗２４ｈ病死率高达２１％，是目前大血管疾病中的急危重症。及早急救与护理，是提高生存率、降低病死率的关键。
【关键词】主动脉夹层；急救；护理
中图分类号：［ｔ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）２１一ｏ６５２—０２
１临床资料
我院急诊科２２００８年１月至２０１２年１月共抢救ＡＤ患者２５例，其中
男１８例，女７例，年龄最大７３岁，最ｄｘ４０岁，均有高血压病史；其中
合并冠心病１５例，合并糖尿病５例，合并妊娠２例；根据ＤｅＢａＫｅｙ分
型：Ｉ型１２例，Ⅱ型５例，Ⅲ型８例，所有病例均表现为急性突发胸、
后背、或（和）腹部剧烈疼痛，多为撕裂样或刀割样疼痛，呈持续性
难易忍受，烦躁不安，大汗淋漓，有濒死感，含硝酸甘油无效，心
电图排除心肌梗死，入抢时血压（１６５～２３０）／（１１０～１５０）ｍｍＨｇ
（１ｍｍＩ－Ｉｇ＝０．１３３ｋＰａ），有８例患者由于剧烈疼痛而出现休克貌，患者
表现面色苍白、心率加快、大汗淋漓、焦虑不安，血压不低或升高，
血压与休克呈不平行关系为本病特征。当血肿破裂、出血可出现血
压降低，此时常是致命性的。本组患者ｆｌ￣ＣＴ、心脏超声或ＭＲＩ确诊
后，经过及时急救与护理，１３例好转出院，４例因病情发展迅速，抢
AD紧急治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险。
1．镇痛
适当肌注或静脉应用阿片类药物（吗啡、哌替啶）可降低交感神经兴奋导致的心率和血压的上升，提高控制心率和血压的效果。
2．控制心率和血压
静脉应用β受体阻滞剂（如美托洛尔、艾司洛尔等）是最基础的药物治疗方法，但应保证能维持最低的有效终末器官灌注。对于降压效果不佳者，可在β受体阻滞剂的基础上联用一种或多种降压药物。
AD患者降压药物的选择、用药方案及注意事项详见相关指南。药物治疗的目标为控制收缩压至100～120 mmHg、心率60～80次/min。
需注意的是，若患者心率未得到良好控制，不要首选硝普钠降压。因硝普钠可引起反射性儿茶酚胺释放，使左心室收缩力和主动脉壁切应力增加，加重夹层病情。
进一步治疗方案应根据AD的类型、合并症、疾病进展等因素综合考虑。
主动脉夹层的急诊救治及护理体会
【摘要】 目的 探讨主动脉夹层(AD)的急诊救治及护理经验。方法 选择2000年1月至2008年12月我科收治的AD患者55例，给予急诊救治及护理。结果 55例患者中，47例（85.5％）好转出院，其中行介入治疗5例（9.1％），住院期间死亡8例（14.5％），均无护理并发症。结论 及时诊断和有效治疗可显著改善AD患者的预后，细致入微的护理是治疗成功的保证。
【Abstract】 Objective To discuss the experience of the emergency management
and nursing of patients with acute aortic dissection.Methods Analyse the treatment
and nursing experience of 55 patients with acute aortic dissection diagnosised in our
hospital between January 2000 to December 2008.Results In these 55 patients，47
patients(85.5％)were salvaged successfully, 5 patients(9.1％)were given
interventional treatment, 8 patients(14.5％)died in hospital, there were none nursing
complication. Conclusion Prompt diagnosis and effective management could
apparently improve prognosis of patients with aortic dissection, while nursing the
内蒙古中医药对糖尿病患者的健康知识教育，使其掌握饮食治疗，服药的注意事项，自我血糖监测及胰岛素的注射方法，掌握正确的运动量及预防和延缓并发症的发生等，就能使病人掌握科学的防治手段，实现长寿和高质量的生活目标[5]。因此，有效的社区护理干预是提高糖尿病患者自我管理能力和控制血糖的有效途径。参考文献[1]陈燕妃，郭艳.糖尿病的相关因素分析及社区护理[J].中国实用护理杂志,2011.27（30）:72-73.[2]《中国糖尿病防治指南》编写组.中国糖尿病防治指南，北京大学医学出版社，2004：2.[3]杨红云.乙型糖尿病患者实施社区护理的效果评价[J].2011.6（28）60.[4]陈燕妃，郭艳.糖尿病的相关因素分析及社区护理[J].中国实用护理杂志,2011.10（28）27.[5]贾芸，滕香宇.糖尿病患者自我管理健康教育现状与对策[J].护理管理杂志,2005.5（2）29-20.
*福建省三明市第二医院福建医科大学临床教学专业基地（365000）2012年7月22日收稿摘要：目的：总结主动脉夹层病人的急救及护理。方法：对2007年5月～2011年5月在我院就诊的14例主动脉夹层病人的急救及护理进行回顾性分析。结果：急性期救治无效死亡1例，13例患者好转或治愈出院，术后无并发症，平均住院时间30±1.21d，均未发生与护理相关的并发症。结论：加强主动脉夹层病人的急救及护理是降低主动脉夹层患者病死率、为进一步的手术介入治疗赢得时间的关键。关键词：主动脉夹层；高血压；急救护理中图分类号：R473.5文献标识码：B文章编号：1006-0979（2012）18-0162-02主动脉夹层的急救及护理陈文*陈燕飞*王苏玲*
主动脉夹层（aorticdissection，AD）又称主动脉夹层动脉瘤，是一种少见且极其凶险的心血管疾病，其临床表现复杂多样，极易造成漏诊和误诊。主动脉夹层是由于主动脉内膜突然发生裂口，在强有力的压力推动下主动脉内的血流进入中层，将中层分裂成两层形成夹层。但引起主动脉夹层的确切原因尚不清楚，目前多认为与主动脉血管壁本身结构病变及主动脉血管内膜伤撕裂等有关，而高血压和马方综合征是主动脉夹层发生的最常见诱因[1]。主动脉夹层具有病情变化迅速、并发症多、致死率高等特点。2007年5月～2011年5月我院收治了14例主动脉夹层病人，现将临床急救及护理总结如下。1临床资料1.1一般资料：2007年5月～2011年5月我院收治主动脉夹层病人共14例，男8例，女6例；年龄41~67岁，平均54岁，按照De－bakey主动脉夹层分型:Ⅰ型6例，Ⅱ型7例，Ⅲ型1例，14例均有明确高血压病史，伴有糖尿病史8例；均有心律增快及不同程度胸、腰背部和腹部剧烈疼痛，大汗淋漓。1.2结果：确诊后均行带膜支架植入术治疗，其中，急性期救治无效死亡1例，13例手术介入治疗均获成功；术后无并发症，13例病人均好转出院。2术前急救护理2.1协助早期诊断：急性主动脉夹层是临床较少见的严重心血管急症，易造成漏诊、误诊，未经诊治的患者在发病24h内的死亡率极高，临床主要表现为突发性心前区疼痛，疼痛剧烈难以忍受，呈刀割或撕裂样，伴烦躁不安，大汗淋漓，疼痛部位多在胸前区向背部放射，随夹层涉及范围而可以延至腰部、腹部及下肢。病人因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压迅速降低，常伴有晕厥和死亡，因此，密切观察病情，协助医生早期明确诊断是提高抢救成功的关键[2]。2.2急性救治：病人入住后，立即将患者安置于抢救室，绝对卧床休息，避免一切不良刺激，按医嘱给心电监护，氧气吸入，减少病人的上下翻动，给予病人留置导尿，遵医嘱完善各项检查。2.3血压的观察：密切观察病人生命体症的变化，在发病24h内进行积极的降压治疗很重要，可为进一步的手术介入治疗赢得时间，护理人员密切观察病人的血压变化，其血压控制目标有严格要求，5~10min内将舒张压下降10~15%，30min内将血压控制在120/80mmHg以内[3]。我院14例患者中有1例出现急性休克，入院时血压230/110mmHg，入院后腰背部剧烈疼痛，大汗淋漓，血压突然快速下降，快速性心律失常、无尿、神志模糊等症状，经抢救及补液亦未能纠正，最后这1例患者抢救无效死亡，其余13例患者入院时均有3级高血压病，心律（房颤8例、窦性6例）按医嘱给硝普钠静脉推注泵，根据血压调节药物用量，很好地控制了血压，后转血管外科行带膜支架植入术效果很好，由于夹层血肿的压迫可造成一侧血压降低或上肢血压高于下肢，形成四肢血压不对称，应同时测量、记录四肢血压，并观察其差别，一般以右上肢血压作为临床监测、用药的标准[4]。2.4镇静止痛：由于主动脉夹层血肿不断延伸，常导致剧烈疼痛、烦躁，进一步导致了血压升高而加重病情，给患者适量应用镇静剂，如安定10mg肌肉注射，疼痛剧烈者在严格监测生命体征的条件下应用镇痛药物，如哌替啶50~100mg肌肉注射，或吗啡5~10mg静脉注射或静脉输注，疼痛缓解，提示夹层血肿停止伸延；如疼痛反复出现，应警惕夹层血肿扩展。2.5药物观察2.5.1硝普钠的作用：目前，大量文献公认硝普钠是控制AD伴高血压的有效药物之一[5]。硝普钠化学名称亚硝基氰化钠二水合物，是一种速效、短时的血管扩张药，对动脉和静脉的平滑肌均有直接扩张作用，可明显降低心脏前、后负荷，新鲜配置、避光使用匀速给药。2.5.2硝普钠的特殊护理：硝普钠水溶液稳定性差，应现配现用，用5%GS做溶剂，且不能与其他药物配伍，局部刺激性强，又需持续使用，应选择粗、直的浅静脉或中心静脉单独输入。硝普钠降压作用快而强，临床以每分钟5滴起，根据血压逐渐增加速度，直至达到血压目标值，使用期限一般为4~6h，定时更换。硝普钠水溶液在光照下会加速分解，产生有毒的氢氰酸和普鲁士兰，使用时加用避光输液装置，使用输液泵，按医嘱根据血压调整滴速，新鲜溶液为淡棕色，如颜色变蓝则提示不能使用，须立即予以更换[6]。2.6安全转运：CT或MRI等辅助检查为确诊AD的主要检查，如何安全转运病人，保障病人安全，需制定相应的转运对策:转运前向患者解释检查的必要性和途中转运的方法，取得患者和家属的配合；携带氧气、急救仪器及药品；医护陪同前往，减少患者紧张情绪，并能在病情变化时迅速组织抢救；应整床转运，避免多次搬动；记录转运前生命体征，随时观察变化，每15min监测1次生命体征，发现变化及时处理；与检查科室做好联系，争取密切配合，减少转运时间，降低风险，提高病人安全。3术前准备3.1心理护理：主动脉夹层病人大多因剧烈疼痛、大汗淋漓会出现濒死感而紧张、烦躁、恐惧，带膜支架植入术病人的认知程度较低而感到紧张无助，医务人员应主动关心患者，告知术中及术后可能出现的并发症，及时准确把我们的手术方案告知病人，以取得充分理解并做好配合，术前禁食12h，禁饮水6h，并完善术前各项检查。3.2经济支持：主动脉夹层病人行带膜支架植入术费用较多，需向病人及家属充分说明，以积极筹措资金保证顺利进行带膜支架植入术。4手术方法4.1主动脉血管造影：患者取仰平卧位，常规消毒铺巾，选择左侧肱动脉为穿刺点，以2％利多卡因局麻后，用seldinger法穿刺左侧1622012年9月肱动脉成功后，顺行导入5F血管鞘，在泥鳅导丝的引导下进入猪尾导管，将导管送至升主动脉，连接高压注射器，行主动脉造影，（300kpa，10ml/秒，总量30ml），造影提示，主动脉夹层，未见明显破口及夹层出口，术中考虑夹层的破口血栓形成，无假腔血流灌注，依据术前CTA检查，术中定行左侧锁骨下动脉以远破口封堵术。4.2支架植入2％利多卡因，局部麻醉右侧腹股沟区，切开长约5cm，分开皮下组织，切开动脉鞘，股动脉近端及远端分别予以套带控制，直视下右侧股动脉穿刺，置入5F血管鞘，在超滑导丝的引导下送猪尾导管升主动脉，更换超硬导丝送至升主动脉，将右侧股动脉切开，送入腹膜支架（直径34mm），送至降主动脉后，经左侧肱动脉穿刺处高压造影，显示左侧锁骨下动脉开口处，于开口以远释放支架，释放支架后形态良好，再次行升主动脉血管造影，血管形态好，血流速高，退出支架外鞘，退出左侧肱动脉处穿刺血管鞘，局部加压包扎，缝合右侧股动脉及切口，创面予以加压包扎，患者送返病房。5术后护理5.1患者术后易出现出血，动脉瘤破裂，术后切口感染，愈合欠佳或不愈合，术后血栓再次形成，再出现狭窄，下肢动脉缺血等并发症，做好基础护理及专科护理，遵医嘱进行心电、血压、心率、心律的监护，发现异常立即报告医生。5.2观察全身出血倾向及穿刺局部情况。穿刺处是否有出血、瘀斑等症状。若术后压迫止血不当，穿刺局部易发生渗血、血肿，术后局部沙袋压迫6小时，卧床休息24小时，并做好交接班。5.3观察足背动脉搏动情况：术后24h内要密切观察穿刺侧足背动脉搏动情况，每1小时测试1次，并与对侧足背动脉搏动比较，出现异常立即通知医生并采取必要措施。5.4出院健康宣教：①术后14d复查CT，了解支架位置、有无漏血、假腔有无血栓形成、假腔闭合情况，病情稳定即可出院。②教会病人自测心率、脉搏、血压，坚持按医嘱服降压药，不擅自调整药量，有效控制血压。③近期不做剧烈活动，出院后3~4周控制活动量，不搬抬重物，保持良好心态，戒烟戒酒，避免情绪激动。④饮食清淡、易消化、富含营养，少食多餐，不吃动物内脏，科学饮食。⑤若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊。⑥定期复查:术后3个月、6个月、12个月，复查胸主动脉CT，观察移植物是否通畅，有无扭曲、移位，观察假腔闭合情况[7]。向患者说明抗凝治疗的重要性，嘱其遵医嘱服药，并教会患者自己观察有无出血倾向。6结果本组病历14例，除1例急性期救治无效死亡，13例患者行带膜支架植入术治愈出院，均未发生与护理相关的并发症。7小结主动脉夹层是临床上少见而严重的急症，病人往往以急性左心衰，心功能不全收住心内科，诊断明确后转血管外科治疗，护士应适应新技术多学科的合作，配合医生积极协助早做诊断，术前积极配合抢救，术后严密病情观察，良好的护理专业技术是病人安全的保障。参考文献[1]毛华杰，谭利娜.B型主动脉夹层介入治疗的观察与护理[J].当代医学，2010，16(23):98-100.[2]张蕻，张治萍.急性主动脉夹层的急诊抢救和护理策略[J].中国误诊学，2010，8，23（10）.[3]ElliottWJ.Clinicalfeaturesinthemanagementofselectedhyper-tensivemergencie[J].ProgCardiovascDis，2006，48(5):316.[4]景在平，冯翔.主动脉夹层腔内隔绝术[M].北京:人民军医出版社，2008:25，82.[5]吕利雄，朱长清.拉贝洛尔和尼卡地平治疗主动脉夹层时高血压疗效比较[J].中国药房，2007，18(20):1567-1568.[6]李小勤，杨惠花.急性主动脉夹层患者的血压控制及护理[J].中国误诊学2010，12，35（10）.[7]连丽虹.78例主动脉夹层病人的急救护理[J].全科护理，2011，5（9）.
