儿科护理学讲义-循环系统疾病患儿的护理

儿科护理学讲义-循环系统疾病患儿的护理

第一节 小儿循环系统解剖生理特点

一、心脏的胚胎发育

原始心脏于胚胎第2周开始形成，4周时心房和心室是共腔的，8周房室中隔形成，成为具有4腔的心脏。所以，胚胎发育2～8周为心脏形成的关键期，先天性心脏畸形的形成主要在这一期。

二、胎儿血液循环和出生后的改变

胎儿与出生后血液循环比较

A胎儿期 B出生后

由母体循环完成气体交换 由肺循环完成气体交换

多为混合血，心、脑、上半身血氧含量高于下半身 静脉血和动脉血分开

卵圆孔、动脉导管、静脉导管开放 卵圆孔、动脉导管、静脉导管闭合 肺动脉压与主动脉相似，肺循环阻力高 肺动脉压下降，肺循环阻力低

右心室高负荷 左心室高负荷

出生后循环的改变

出生后脐血管阻断，呼吸建立，肺泡扩张，肺循环压力下降，从右心经肺动脉流入肺的血流增多，使肺静脉回流至左心房的血流量增加，左心房压力增高。当左心房压力超过右心房时，卵圆孔瓣膜功能上关闭，到出生后5～7个月，解剖上大多数闭合。自主呼吸建立后血氧增高，动脉导管壁收缩。

足月儿约80%在出生后24小时形成功能性关闭，约80%婴儿于生后3个月、95%婴儿生后一年内形成解剖上关闭。

若动脉导管持续未闭，可认为有畸形的存在。脐血管血流停止6～8周后完全闭锁，形成韧带。

三、正常各年龄小儿心脏、心率、血压的特点

1.心脏特点

（1）心脏重量：

新生儿的心脏相对较成人大，其重量约为20～25g，1岁时为出生时的2倍；

5岁时为出生时的4倍；9岁时为出生时的6倍，青春期后心脏重量的增长为出生时12～14倍，达成人水平。

（2）心脏容积：出生时，心脏4个腔的容积为20

～22ml，1岁时达到出生时的2倍，2岁半增大到3倍，近7岁时5倍，约为100～120ml；其后增长缓慢，青春期始心脏容积仅为140ml；以后增长又渐迅速，18～20岁时，心脏容积已达240～250ml，为出生时的12倍。

（3）心脏位置：

新生儿心脏位置较高并呈横位，心尖搏动在第四肋间锁骨中线外，心尖部分主要为右心室，2岁的以后，小儿心脏由横位逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第五肋间隙，心尖部分主要为左心室。

2～5岁时左心界位于第四肋间左锁骨中线外1cm处，5～12岁在锁骨中线上，12岁以后在第五肋间锁骨中线内0.5～1cm。

2.血管的特点

小儿的动脉相对较成人粗。动、静脉内径之比在新生儿为1:1，成人为1:2。

在大血管方面，10岁以前肺动脉直径较主动脉宽，至青春期主动脉直径超过肺动脉，12岁始至成人水平。

3.心率特点

小儿的心率相对较快，主要是由于新陈代谢旺盛，而心搏量有限，只有增加心脏的搏动次数，才能满足身体生长发育的需要。

新生儿时期，心率120～140次/分，1岁以内110～130次/分，2～3岁100～120次/分，4～7岁80～100次/分，8～14岁70～90次/分。

4.血压特点

1岁以内的婴儿收缩压70～80mmHg（9.3～10.7kPa），2岁以后小儿收缩压可用年龄×2＋80mmHg（年龄×0.27＋10.67kPa）公式计算，小儿的舒张压=收缩压×2/3。1岁以上小儿，下肢血压比上肢血压高20 mmHg（2.67kPa），婴儿期，上肢血压比下肢血压略高。

第二节 先天性心脏病

先天性心脏病概述

先天性心脏病是胎儿时期心脏血管发育异常而导致的畸形，是小儿最常见的心脏病。发病率为活产婴儿的7‰～8‰左右，心脏在胚胎发育阶段，受到某些因素影响，导致心脏某个部位的发育停顿或异常，均可造成先天性心脏血管畸形。 致病因素可分为两类：

①遗传因素，特别是染色体畸变；

②环境因素，重要的原因有宫内感染（风疹、流行性感冒、流行性腮腺炎和柯萨奇病毒感染等），孕母缺乏叶酸、与大剂量放射线接触、药物影响（抗癌药、甲磺丁脲等）、患有代谢性疾病（糖尿病、高钙血症）或能造成宫内缺氧的慢性疾病。

【先天性心脏病分类】根据左右心腔或大血管间有无分流和临床有无青紫，可分为3类：

1.左向右分流型（潜伏青紫型）

常见房、室间隔缺损或动脉导管未闭。

2.右向左分流型（青紫型）

（法洛四联症、三尖瓣闭锁）和肺充血性（完全性大动脉转位、总动脉干等）。

3.无分流型（无青紫型）

心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流。

通常无青紫，只有在心力衰竭时才发生。梗阻型常见疾病如肺动脉口狭窄和主动脉缩窄等，反流型如二尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全等。

下列先天性心脏病属右向左分流型的是

A.室间隔缺损 B.右位心

C.动脉导管未闭

D.法洛四联症

E.房间隔缺损

『正确答案』D

『答案解析』右向左分流型（青紫型）包括：（法洛四联症、三尖瓣闭锁）和肺充血性（完全性大动脉转位、总动脉干等）。

先天性心脏病右向左分流型最明显的外观特征是

A.心脏杂音

B.发育迟缓

C.持续发绀（青紫）

D.心前区隆起

E.活动耐力下降

『正确答案』C

『答案解析』右向左分流型：因心脏结构的异常，静脉血流入右心后不能全部流入肺循环达到氧合作用，有一部分或大部分自右心或肺动脉流入左心或主动脉，直接进入体循环，出现持续性青紫。

常见先天性心脏病

室间隔缺损（VSD）

室间隔缺损为最常见的先天性心脏畸形，约占先天性心脏病的50%。根据缺损的位置分为四种类型：

①流出道缺损：位于室上嵴上方，肺动脉瓣下方的缺损，又称干下型；②流入道缺损：位于肌隔后部，三尖瓣隔叶的下方，可靠近心尖区，一般缺损较小；③膜部缺损：位于主动脉瓣及室上嵴下方，为缺损最常见部位；④左室右房通道：由于三尖瓣的位置较二尖瓣为低，所以左室有小部分与右房相隔，称为膜部房室间隔，此处缺损形成左室右房通道。

【病理生理】

分为3种类型：

（1）小型室缺（Roger病）：缺损直径≤5mm，血流动力学变化不大，可无症状。

（2）中型室缺：缺损直径5～10mm缺损较大，分流量较多。

（3）大型室间隔缺损：缺损直径大于10mm。

一、左向右分流，主动脉缺血，生长发育迟缓！

二、左向右分流，肺动脉高压-P2亢进。

三、左向右分流，肺动脉高压-肺淤血--感染！

四、青紫（潜伏性、无差异）

当右室收缩压超过左室收缩压时，左向右分流逆转为双向分流或右向左分流，出现紫绀，即艾森曼格（Eisenmenger）综合征。

-持续性青紫、肺循环充血、体循环缺血-失去手术机会，手术的禁忌症。

跟房缺全一样

【临床表现】

小型缺损（缺损直径≤0.5cm），多发生于室间隔肌部，因分流量较小，患儿可无明显症状，生长发育不受影响。查体可见胸骨左缘第3～4肋间听到响亮粗糙的全收缩期杂音，肺动脉瓣听诊区第二音稍增强。

中型缺损（缺损直径为0.5～1.0cm），左向右分流多，体循环血流量减少，影响生长发育，患儿多有乏力、气短、多汗、生长发育缓慢，易患肺部感染。查体可见心界扩大，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，向心前区广泛传导，并可在杂音最响处触及收缩期震颤，肺动脉瓣听诊区第二音增强。

大型缺损（缺损直径＞1.0cm）常有生长发育迟缓。左向右分流量增多，体循环减少，婴幼儿常出现心力衰竭，表现为乏力、气短、多汗、呼吸急促、喂养困难。当出现肺动脉高压右向左分流时，可出现青紫。查体可见胸骨左缘3～4肋间可闻3～5/6级全收缩期反流性杂音，流出部干下型VSD杂音为喷射性收缩期杂音，伴有收缩期震颤。肺动脉瓣区第二音（P2）增强，伴有肺动脉高压者P2亢进。

查体可见：胸骨左缘3～4肋间可闻3～5/6级全收缩期反流性杂音，伴有肺动脉高压者P2亢进。

并发症

室间隔缺损易并发支气管炎、充血性心力衰竭、肺水肿及急性细菌性心内膜炎。

感染

【辅助检查】

1.X线检查 小、中型缺损者心影大致正常或左房、左室轻度增大。大型缺损者，肺纹理明显增粗增多，左室、右室均增大。重度肺动脉高压时，右心室大为主，肺动脉段明显凸出，肺门血管呈“残根”状。有“肺门舞蹈”征。

2.心电图 分流量大者左房大、左室肥厚或双室肥厚，重度肺动脉高压时以右室肥厚为主。

VSD X线表现

左右心室增大，右室大为主

肺纹理增粗

肺动脉段凸出

主动脉弓影缩小

左右心室增大

3.超声心动图 ----确诊

4.心导管检查 必要时行右心导管检查，可计算分流量、肺动脉压力及肺血管阻力。对鉴别诊断、判断病情和选择手术适应证均有重要参考意义。

VSD右室平均血氧含量较右心房血氧含量高0.9百分容积以上，即有诊断意义。

心导管检查-准备术前做的检查。

【治疗原则】

1.内科治疗 强心、利尿、抗感染、扩张血管及对症治疗。

2.外科治疗 小型VSD不需手术治疗，中、大型VSD可手术治疗。

3.导管介入性堵闭术 适应证：膜部缺损：年龄≥3岁，室缺距主动脉瓣≥3mm；肌部室缺≥5mm或术后残余分流。

必考点总结：

①病因-不明。

②临床表现-胸骨左缘第三、四肋间响亮的全收缩期杂音。 ③辅助检查-X线左右心室大。

④治疗原则-介入或手术。

⑤并发症-肺炎。

3岁患儿，自幼反复患肺炎，平素食少，体弱。查体：生长发育落后，胸骨左缘第3、4肋间闻及Ⅲ级收缩期反流性杂音，胸片示肺血多，肺动脉段突出，左心室增大。最可能的护理诊断为

A.房间隔缺损

B.室间隔缺损

C.动脉导管未闭

D.肺动脉狭窄

E.法洛四联症

『正确答案』B

『答案解析』室间隔缺损：中型缺损（缺损直径为0.5～1.0cm），左向右分流多，体循环血流量减少，影响生长发育，患儿多有乏力、气短、多汗、生长发育缓慢，易患肺部感染。查体可见心界扩大，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，向心前区广泛传导，并可在杂音最响处触及收缩期震颤，肺动脉瓣听诊区第二音增强。

（1～2共用题干）

3岁女孩，近1年多，哭甚时出现青紫，查体，心前区隆起，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅳ级收缩期杂音，可触及震颤，X线检查示：左右心室及左房增大，肺血管影增多，肺动脉段凸出。

1.评估此患儿最可能的护理诊断是

A.室间隔缺损

B.房间隔缺损

C.肺动脉狭窄

D.动脉导管未闭

E.法洛四联症

『正确答案』A

『答案解析』室间隔缺损：中型缺损（缺损直径为0.5～1.0cm），左向右分流多，体循环血流量减少，影响生长发育，患儿多有乏力、气短、多汗、生长发育缓慢，易患肺部感染。查体可见心界扩大，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ级粗糙的全收缩期杂音，向心前区广泛传导，并可在杂音最响处触及收缩期震颤，肺动脉瓣听诊区第二音增强。

2.护理过程中发现此患儿如出现永久性青紫，说明

A.动脉系统淤血

B.形成艾森曼格综合征

C.静脉系统淤血

D.合并肺水肿

E.合并心力衰竭

『正确答案』B

『答案解析』当右室收缩压超过左室收缩压时，左向右分流逆转为双向分流或右向左分流，出现紫绀，即艾森曼格（Eisenmenger）综合征。