控制性降压在讲义麻醉中的应用(曾洪波)

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------1 / 20控制性降压在麻醉中的应用医学课件控制性降压 在麻醉中的应用 定义 采用 降压药物 和 技术 等方法，有意识地降低病人的血压，收缩压降低至80-90mmHg 或将平均动脉压降低至50-65mmHg ，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。

目的减少失血，改善术野的条件，减少输血，使手术期的安全性增加。

近年来输血传播疾病的威胁使控制性降压减少失血量在临床上显得尤为重要。

控制性降压技术的 应用 可避免输血或使输血需要量降低，并使手术野清晰，有利于手术操作，提高手术精确性，缩短手术时间， 减少并发症发生。

控制性降压的历史年Cushing 首次阐明了麻醉期间控制性降压的优点年，Gardner 等首先将控制性降压技术应用到临床 年Griffiths 等试用高平面脊麻降压，控制出血效果颇佳年代初多种短效神经节阻滞药问世 年直接松弛血管平滑肌的血管扩张药第一节控制性降压的理论基础 一、维持血压的主要因素 心排出量周围血管总阻力 循环血容量 血液粘度机体在相对稳定情况下 控制性降压主要通过改变周围血管阻力以及回心血量而降低血压。

其中小动脉收缩或舒张的变化，主要影响外周血管阻力，而静脉血管扩张，则影响回心血量。

控制性降压要求产生的低血压状态必须保证机体重要组织、器官的血液灌流量维持在正常范围内，以满足机体代谢的最低需要，避免产生缺血缺氧性损害。

正常生理状态下，血液粘度和血管长度不会改变，因而组织血液灌流量随血压和血管内径的变化而相应改变。

血压增加1 倍，血流量增加1 倍，而血管半径增加1 倍，则血流量可增加 16 倍。

控制性降压在麻醉中的应用概述控制性低血压( Controlled Hypotension ) ：是采用降压药物与技术等方法, 将收缩压降低至80至90mmHg或者将平均动脉血压减低至50~65mmHg 左右，不致有重要器官的缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。

降低血压的主要目的是：减少失血，改善术野的环境，减少输血，使手术期的安全性增加。

此概念首先由Cushing 等1917提出，1946年由Gardner 等应用到临床。

1948年Griffiths和Gillies提出”椎管内低血压技术”后，控制性低血压更加普遍。

50年代首先应用交感神经节阻滞剂次戊基三甲季铵(Pentamethonium) 降低动脉血压。

随后的降压技术包括用麻醉气体如氟烷和血管扩张药,如硝普钠、β-肾上腺素能受体阻滞剂、α1和β1肾上腺素能受体阻滞药。

近年来应用联合降压药物与技术方法, 例如硝酸甘油( Nitroglycerine)和异氟醚(Isoflurane)更为普遍接受。

第一节控制性降压的理论基础一、维持血压的主要因素(一)心输出量(Cardial Output CO)，(二)总外周血管阻力(Total Systemic Vascular Resistance, TSVR)，(三)血液容量（Blood V olume），以及血管壁弹性和血液的粘稠度。

机体在相对稳定情况下平均动脉压(MAP)可用心排出量乘总外周血管(TSVR)即: MAP = CO ×TSVR依照此理论, 如能将总外周血管阻力降低而保持心输出量不变情况下可达到降低血压目的.组织灌流量主要随血压和血管内径变化而变化，血压降低，灌流量亦降低。

(四)中枢神经系统中枢神经的调控与交感系统的抑制, 以及作用于中枢神经系统药物, 包括: 麻醉药,镇静药等的降压作用皆与神经功能调节有关.二、血管系统人体的血管分为: 动脉(阻力血管)、静脉(容量血管)和毛细血管。

最新：控制性降压在麻醉中的应用01脑动脉瘤Cerebral Aneurysm手术麻醉风险：1.瘤体压力高，易破裂，大失血！2.压迫脑功能区，并发症!3.出血造成手术野一片汪洋，无法手术！02控制性降压控制性降压的概念：•全麻时，在保证重要脏器氧供情况下；采用降压药物和技术，人为地将MAP降至50-65mmHg；•手术野出血量随血压的降低而相应减少；不引起重要器官缺血缺氧性损害；终止降压后血压可迅速回升至正常水平，不产生永久性器官损害；控制性降压的目的：手术精细化；术野清晰；减少失血量；减少输血；缩短手术时间；控制性降压的核心：控制性降压的生理基础：人体的血管分为动脉（阻力血管）、毛细血管和静脉（容量血管），三者依次串联，其生理功能各不相同，但主要功能均为血液循环的通路。

正常情况下，约20%血液分布于动脉血管，10%分布于微循环，其余60%~70%分布于静脉血管。

动脉血管称之为阻力血管系统，静脉血管称之为容量血管系统。

动脉血压的高低受每搏输出量、心率、外周血管阻力、动脉弹性和血容量的影响。

血压的影响因素：机体相对稳定情况下，平均动脉压= 心排血量x 外周血管阻力；外周血管阻力下降→血压下降；器官灌注的影响因素：一般情况下血管的长度和血液粘滞度不变，组织的血流灌注量随血压和血管半径的变化而增减血压增加1倍，血流量增加1倍；血管半径增加1倍，血流量增加16倍，控制性降压时，血压适当降低，组织灌流量可由血管扩张来代偿。

控制性降压的理论基础：器官血管的口径扩张；外周血管阻力下降；充足的血容量；稳定的心输出量；控制性降压对机体的影响：脑脑血流自动调节机制: 正常体温病人，MAP的在60-150mmHg范围内脑血流量的自身调节能力仍能保持，MAP小于60mmHg，脑血管的自身调节能力丧失，脑血流量随血压降低而降低；脑血管自主调节影响最重要的是脑灌注压而不是血压；脑灌注压=平均压-颅内压: 如果患者有ICP升高，在切开硬脊膜之前不要进行控制性降压，否则可引起CBF急剧降低，产生脑缺血；心脏控制性降压时外周阻力降低，心排血量可以不变，或随回心血量减少而降低，影响冠状动脉血流量；冠状动脉有自动调节能力，舒张压不低于40mmHg的条件下，心肌一般不会发生缺血，在灌注压降低的情况下，心肌可按代谢需要改变血管阻力；周围血管扩张可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，利于控制性降压过程心肌氧供需平衡和心功能良好；肺肺循环是一个低压、低阻力系统，肺循环血容量大且容易发生变化，肺循环血流量受神经、体液和低氧等因素的影响；低氧可引起肺血管收缩反应，低氧性肺血管收缩反应使流过通气量低下（低氧分压）的肺泡的血管收缩，血流量减少，有利于维持适当的通气/ 血流比；肾脏肾血流量占心排血量的20%-25%；肾血流有相当程度的自动调节性，收缩压在80mmHg以上，对肾血流无影响，当降至70mmHg时，肾小球滤过率将不能维持，尿量可能减少；控制性低血压时供应肾小球滤过的血流降低，而供肾组织代谢的血流仍是足够的；肝脏肝动脉血管床的压力一血流自身调节功能有限，门静脉循环本身无调节功能，控制性降压期间容易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧。

控制性降压在麻醉中的应用概念Controlled Hypotension（CH）:全身麻醉期间，在保证重要脏器氧供情况下，采用降压药物和技术，人为地将MAP 降至50-65 mmHg ，使手术野出血量相应减少，不致有重要脏器缺血缺氧性损害，终止降压后血压可迅速回复至正常水平，不产生永久性器官损害。

–减少失血，改善术野的环境，减少输血，增加手术期的安全性⏹注意：违背生理原则，干扰生理功能影响机体内源性反馈调节⏹要求：熟练的技术和临床经验掌握控制性降压的理论知识⏹严格掌握适应证、禁忌证控制性降压的理论基础⏹维持血压的主要因素：–CO（心输出量）、TSVR(体循环阻力)、Blood V olume（血容量）和血液粘度⏹MAP＝CO×SVR▪（可通过调节回心血量与血管阻力来降低血压）控制性降压对机体重要器官的影响Effect of hypotension on organs function （一）脑⏹控制性降压期间，最大顾虑是脑供血不足和脑缺氧。

1.当CH中MAP低于50mmHg时，脑血管的自动调节机能则丧失，有发生脑血流急剧减少而产生脑缺氧的危险。

2.对颅内压的影响CH由于人为扩张血管后脑血流增加，有升高颅内压影响；（异氟烷也可增加颅内压，硝普钠可以消除脑的自主调节，增加脑血流，输注早期可以看到颅内压增加）（二）心⏹对心肌代谢的氧供需平衡的影响：1、MAP↓→冠脉灌注减少→氧供减少2、MAP↓→HR放射性增快→氧耗增加3、心脏前、后负荷降低→有利于心肌供血和降低心肌氧耗量⏹麻醉药物及降压药对心肌的抑制作用：–丙泊酚及多数降压药具有心肌抑制作用–异氟烷与氟烷、恩氟烷相比，能更好维护心功能（三）肝⏹控制性降压时肝动脉压力降低，血流减少，因此肝有面临缺氧的危险。

但目前认为对肝功能基本正常的肝病病人，只要降压控制得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝细胞损害（四）肾⏹CH时肾血流减少，肾小球滤过率降低，内源性肌酐清除率明显降低，尿量减少⏹但由于肾脏血管具有良好的自身调节能力，多不会引起缺血缺氧性损害，停止CH后泌尿功能很快恢复正常。

控制性降压在麻醉中的应用医学控制性降压在麻醉中的应用医学引言：麻醉是一种重要的医学技术，在手术中起到镇痛、麻木和使病人处于无意识状态的作用。

其中，正常的血压水平对于手术过程中的血流动力学调控十分重要。

近年来，控制性降压在麻醉中的应用越来越受到临床医生的重视。

本文将探讨控制性降压在麻醉中的应用医学。

一、控制性降压的定义和原理控制性降压是指在麻醉过程中通过药物或其他手段控制病人的血压水平，维持在一定范围内。

其原理是通过减少外周血管阻力或降低心输出量，降低血压水平。

这样可以减少手术中的出血量、改善术区的视野、降低术中和术后的并发症发生率。

二、控制性降压的适应症1. 面部手术：面部手术如颌面外科手术、耳鼻喉科手术等需要较长时间，术区较为复杂，控制性降压可减少出血，提高手术成功率。

2. 颅脑手术：颅脑手术需要降低颅内压力，保护脑组织。

通过控制性降压可以达到这一目的。

3. 神经外科手术：神经外科手术会涉及到脊髓、脑干等重要结构，控制性降压可减少手术中的损伤。

4. 心外科手术：心外科手术对血压的要求较高，通过控制性降压可以减少手术中的心脏负荷。

三、控制性降压的方法1. 药物控制：通过应用降压药物如硝酸甘油、阿托品、酮洛芬等来降低血压水平。

2. 控制呼吸：通过控制病人的呼吸频率和幅度，改变气道阻力和外周血管阻力，达到降低血压的目的。

3. 远红外热疗法：通过外界输入的红外线能量，改变人体的血流动力学，达到降低血压的目的。

4. 局部神经阻滞：通过局部神经阻滞，减少术区的神经传导，降低术中压力，达到降低血压的效果。

四、控制性降压的注意事项1. 麻醉药物的选择应根据患者的病情和手术的需要进行合理搭配，避免对患者身体的损伤；2. 在控制性降压过程中要密切观察患者的血压和心率变化，及时调整药物的使用；3. 控制性降压应在手术前充分评估患者的血管状况和身体状况，避免术中的并发症发生；4. 如果患者在控制性降压过程中出现不适，应立即停止降压，并及时处理。