乳腺癌的X线表现及病理基础

乳腺癌的影像学诊断乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，它的发病率不断上升。

乳腺癌的早期诊断对于患者的治疗和生存率起着至关重要的作用，而影像学诊断在乳腺癌的早期筛查和诊断中起着不可替代的作用。

乳腺癌的影像学诊断主要有乳腺X线摄影、乳腺超声、乳腺磁共振等多种方法。

其中，乳腺X线摄影是最常用的一种方法。

通过乳腺X线摄影，医生可以观察到乳腺组织的内部结构，检测是否有肿块、钙化等异常。

乳腺超声则可以帮助医生更全面地了解肿块的性质，判断其是否为恶性。

而乳腺磁共振作为一种高灵敏度的影像学方法，可以提供更详细的乳腺组织信息，对于早期乳腺癌的诊断和定位有很大帮助。

影像学诊断乳腺癌的过程中，医生首先需要观察乳腺组织的形态特征，包括乳腺的大小、密度、皮肤凹陷、包膜的完整性等。

乳腺癌通常表现为乳腺组织密度增高、皮肤凹陷等异常现象。

然后，医生会进一步观察乳腺中是否有肿块、钙化等病变。

肿块通常表现为密度增高的灶块，而钙化则表现为白色的颗粒或团块。

这些病变的形态特征和位置都对乳腺癌的诊断和分期起着重要作用。

除了形态学特征，影像学还可以通过血流动力学参数来评估乳腺癌的恶性程度。

通过乳腺超声和乳腺磁共振的特殊技术，可以得知肿块的血供情况。

乳腺癌通常伴随着血供异常的改变，如血流速度增快、血管异常扩张等。

这些血流动力学参数可以提供给医生更直观的信息，对于乳腺癌的诊断和治疗决策具有重要参考价值。

影像学诊断乳腺癌还需要结合临床表现和其他辅助检查结果，如细针穿刺活检和手术切除标本的病理检查。

从影像学图片上来看，乳腺癌往往没有明显的特异性，存在可能误诊的情况。

而结合临床表现和病理检查结果可以提高乳腺癌的诊断准确性。

然而，影像学诊断乳腺癌也面临一些挑战和困难。

乳腺X线摄影在乳腺组织较密的患者中，其诊断准确性相对较低。

乳腺超声虽然可以提供肿块的形态特征和血流动力学参数，但对于乳腺深部和胸肌后侧的病变检测较为困难。

而乳腺磁共振则受制于成本和可行性的问题，在一些地区的临床应用相对较少。

吉林医学2012年9月第33卷第26期· 5711 ·乳腺癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一。

随着经济社会的飞速发展和生活方式的改变，我国乳腺癌的发病率近年来呈快速上升之势，并逐渐年轻化，严重影响女性的身心健康。

尤其是中晚期乳腺癌仍然没有有效的治疗方法，这是其成为死亡的主要原因。

因此，对于乳腺癌的早期发现和诊断就显得尤为重要。

文章旨在通过50例乳腺癌的X线表现，进行回顾性分析，以期提高对乳腺癌的诊断率。

1 资料与方法1.1一般资料：选取2004年～2011年之间于本院或外院手术病理证实的乳腺癌患者共50例。

所有患者均为女性，年龄32～76岁，平均46岁。

有家族史者3例，占6%。

病灶大多位于外上象限。

其中无症状体检发现1例，占2%，乳房胀痛为主3例，占6%，乳头血性溢液4例，占8%，乳房肿块38例，占76%，其他4例，占8%。

1.2乳腺X线检查方法：乳腺钼靶摄影，每例均摄取侧斜位（MLO）（45°～60°）及轴位（CC）。

参照美国放射学会的乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS）分型标准[1]。

由主治医师以上有经验的医师进行读片，对显示的肿块形状、大小、边缘和密度进行描述，对显示的钙化形态、大小、数量等进行详细分析，记录有无结构扭曲等其他征象。

2 结果乳腺癌的X线主要表现即主要征象为：肿块影、钙化、非对称性局限性或弥漫性致密影、结构紊乱。

2.1肿块影：是乳腺癌中最常见的X线征象。

50例乳腺癌患者中X线表现为肿块者38例，占76%。

肿块密度一般高于正常腺体密度，且密度不均，可表现为块中之块[2]。

回顾发现，所有患者均能扪及肿块，X线测量块影大小一般小于临床触诊。

肿块的形态可呈团块状、星形、云片状、彗星状、分叶状、结节状等。

以团块状最常见，其中单发肿块34例，占89.5%，多灶性肿块2例，占5%。

肿块边缘有毛刺，长短、粗细不一，显示较模糊。

50例中有毛刺者35例，占70%；肿块合并钙化24例，占48%。

乳腺癌影像学表现乳腺癌影像学表现1。

X线表现乳腺癌在X线片上的表现可归纳为主要征象和次要征象两大类。

主要征象包括小于临床测量的肿块，局限致密浸润，毛刺和恶性钙化；次要征象包括皮肤增厚和局限凹陷（酒窝征），乳头内陷和漏斗征，血运增加，阳性导管征以及彗星尾征等。

（1）小于临床测量的肿块：肿块是乳腺癌的最常见、最基本的X线征象。

约70%的乳腺癌患者在X线片上能清晰显示肿块影，但其显示率随乳腺本身类型及病理类型而异。

脂肪型乳腺的显示率高，而在年轻致密的乳腺中，因腺体组织掩盖，显示率较低。

癌瘤的密度在多数情况下比较致密，比同等大小的良性肿块密度高。

肿块的形状多呈类圆形、分叶状或不规则形。

肿块的边缘多数可见轻微或明显的毛刺或浸润，或两者兼有。

（2）局限致密浸润：当乳腺某一区域的密度异常增高，或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区，即为局限致密浸润。

此征象在多数情况下为良性病变，如增生、慢性炎症等，但约1／3系癌瘤所致，特别是小叶癌。

（3）钙化：钙化作为乳腺癌的一个主要X线征象，它不仅可帮助对乳腺癌的确诊，而且约有4％～10％的病例，钙化是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。

在所谓临床“隐性”乳腺癌中，至少有50％～60％是单独凭借钙化而做出诊断的。

乳腺癌的钙化多表现为成簇细砂粒状或针尖状钙化，可在肿块内或在肿块外，也可看不到肿块，只见成簇的钙化。

（4）毛刺：毛刺征为乳腺癌的一个重要X线征象，通常见于肿块或浸润区的边缘。

X线上，毛刺的形态表现为多种多样，它可表现为较短小的尖角状突起，或呈粗长触须状、细长状、伪足状、火焰状、不规则形等。

有的病例毛刺较细小，须用放大镜或放大摄影观察才能识别出。

（5）皮肤增厚和局限凹陷（酒窝征）：乳腺癌中的皮肤增厚可能是由于癌瘤越过浅筋膜浅层及皮下脂肪层而直接侵犯皮肤，或由于血运增加、静脉淤血及淋巴回流障碍等原因所造成。

在出现皮肤增厚的同时，还可同时伴有邻近的皮下脂肪层致密、混浊，并出现粗糙网状交叉的索条阴影，悬吊韧带增宽、增密，浅筋膜浅层也显示局限增厚、致密。

乳腺X线分型标准乳腺X线分型标准●Ⅰ型---致密腺体型（含Ⅰa、Ⅰb）●Ⅱ型---透亮脂肪型（含Ⅱa、Ⅱb）●Ⅲ型---索带导管型（含Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc）●Ⅳ型---中间混合型（含Ⅳa、bⅣ、Ⅳc）乳腺X线分型标准●Ⅰ型—致密腺体型腺体为主质结构，间质成分少●X线表现：●Ⅰa型：腺体：半球形或圆锥样致密团，密度均匀，腺体前缘光整皮肤：皮下不超过1cm脂肪透亮带乳腺X线分型标准●Ⅰ型—致密腺体型●X线表现：●Ⅰb型：属于病理型，大部分为小叶增生，瘤样增生，囊性乳腺增生腺体：密度不匀，腺体前缘不规则，凹凸不平出现致密团和透亮区Cooper韧带：成锯齿样表现乳腺X线标准分型●Ⅱ型—透亮脂肪型乳腺实质退化，被脂肪和纤维组织取代●X线表现：●Ⅱa型：（60岁老年妇女或肥胖人居多）腺体：透亮度增加，纵横交错条状乳腺小梁，腺体退化较彻底乳腺X线分型标准●Ⅱ型—透亮脂肪型●X线表现：●Ⅱb型：腺体退化不良（慢性囊性乳腺病）腺体：残留斑片状、结节状致密影及蜂窝样透亮区乳腺X线分型标准●Ⅲ型—索带导管型乳腺退化不良导管增生型，实质中腺体大部分退化，但导管上皮增生成复层，以增生导管变形程度分三级●X线表现：●Ⅲa型：腺体：导管增生，管径和形态无明显变化，正常解剖排列，细条索状致密影乳腺X线分型标准●Ⅲ型—索带导管型●X线表现：●Ⅲb型：腺体：导管增生数量多，占据主导管，部分导管扩张、变形乳腺X线分型标准●Ⅲ型—索带导管型●X线表现：●Ⅲc型：腺体：导管（主导管、分支导管）普遍扩张，与残留的退化不良的小叶成串珠样，导管可发生纤维化或粘连，成柱状高密度，若＞0.5cm为大导管相。

据统计此型50—60岁癌变率高。

乳腺X线分型标准●Ⅳ型—中间混合型属前3类混合型，各型间的转化过度●X线表现：●Ⅳa型：腺体：退化过程，间质逐渐增多，腺体密度低，均匀，前缘光整皮下：脂肪层变厚乳腺X线分型标准●Ⅳ型—中间混合型●X线表现：●Ⅳb型：腺体：退化不良，出现片状、球状、索条状致密影，腺体前缘凹凸不平，Cooper韧带成锯齿状病理：腺体增生及囊状扩张，瘤样增生及慢性囊性乳腺病乳腺X线分型标准●Ⅳ型—中间混合型●X线表现：●Ⅳc型：（腺体、导管、间质混合增生）腺体：退化不良，导管增生、腺体增生融合；成不规则的团块状、雪片、串珠及蜂窝样透亮区Cooper韧带成锯齿状病理：囊性增生半导管增生，结构不良，实质内聚集大量变异细胞及非典型增生40—50岁乳腺癌发病率高乳腺X线分型标准各型乳腺转化Ⅲ型转化示意图Ⅱ型转化示意图Ⅰ型转化示意图。

乳腺癌X线影像学鉴别诊断在乳腺癌的诊断中，X线影像学起到了决定性的作用。

作为一名资深的影像学专家，我将以第一人称的角度，详细地解析乳腺癌X线影像的鉴别诊断过程。

我们需要了解乳腺癌的基本特性。

乳腺癌是一种源自乳腺导管上皮细胞的恶性肿瘤，其具体发病原因尚不明确。

乳腺癌的高发年龄在4060岁之间，特别是绝经前后的女性更为常见。

临床上，乳腺癌的主要症状包括乳房肿块、皮肤凹陷、乳头溢液等。

我们通常使用数字化乳腺X线摄影（DM）和计算机辅助检测（CAD）进行X线检查。

DM相较于传统的胶片摄影，具有更高的分辨率、更低的辐射剂量，以及更便捷的存储和传输等优点。

CAD则是一种基于计算机算法的辅助诊断工具，它能够识别出影像中的异常病灶，并对其进行标记，以供医师进一步分析。

分析乳腺X线影像时，我们要观察乳房的整体结构。

正常的乳房X 线影像显示乳房组织致密，乳头位于影像中央，周围环绕着脂肪组织。

在绝经后的女性中，乳房组织会更加致密，这可能会使得乳腺癌的检出更加困难。

接着，我们要仔细观察影像中的每一个病灶。

乳腺癌的X线表现多种多样，常见的有肿块、钙化、导管扩张等。

其中，肿块是最常见的表现，通常呈现为边缘不规则、密度增高、形态不稳定的病灶。

钙化则表现为点状、线状或簇状的高密度影，有时可见于乳腺癌的早期阶段。

导管扩张则表现为管状结构，伴有或不伴有肿块。

1. 病灶的大小、形状和边缘：乳腺癌的病灶通常较大，形状不规则，边缘模糊或呈毛刺状。

2. 病灶的密度：乳腺癌的病灶密度通常较高，与周围正常组织对比明显。

3. 病灶的血流：乳腺癌的病灶常常伴有丰富的血流，这在影像上表现为边缘或内部血管增多、增粗。

4. 钙化的形态：乳腺癌的钙化形态多样，常见的有沙粒状、爆米花样、线样或簇状。

5. 导管扩张：乳腺癌导致的导管扩张通常表现为管状结构，伴有或不伴有肿块。

1. multifocality：乳腺癌常常呈现为多焦点病灶，即一个病灶内含有多个不同的病灶。

1992年美国放射学会提出的乳腺影像报告和数据系统(breast imaging reporting and data system ,BI - RADS)，至今已是第四版。

这个系统对规范乳腺X线报告，减少影像描写的混淆，以及对普查的监测均起着很大的作用，建议依据这个系统作为中国乳腺X 线报告的常规。

影像表现、常见征象（一）肿块：在两个不同投照位置均可见的占位性病变,有鼓出的边缘，以边缘征象对判断肿块的性质最为重要。

仅在一个投照位置上见到的可疑肿块影称“致密影”；无明显鼓岀边缘的称“不对称”。

肿块的描述包括三个方面: 形态、边缘和密度。

形态有圆形、卵圆形、分叶形和不规则形，不规则形多为恶性表现，前三种形态要结合其他征象综合考虑、。

边缘对诊断病变的性质最为重要，包括以下五种描述:清晰、模糊、小分叶、浸润和星芒状。

边缘清晰是指超过75 %的肿块边界与周围正常组织分界清晰、锐利，剩下的边缘可被周围腺体遮盖，但无恶性证据；模糊是指肿块被其上方或临近的正常组织遮盖而无法对其作进一步判断，一般用在报告者认为这个肿块的边界是清晰的,仅仅是被周围腺体遮住的情况下; 小分叶表现为边缘呈小波浪状改变；浸润是由病灶本身向周围浸润而引起的边界不规则, 而不是由于周围腺体遮盖所为；星芒状可见从肿块边缘发岀的放射状线影。

小分叶、浸润和星芒状边缘为恶性征象。

对鉴别边缘模糊和浸润有时会有一定困难，但却是非常重要的，前者多为良性改变，而后者是恶性征象，通过局部加压摄影、辗平摄影技术对鉴别边缘征象有帮助。

密度是以肿块与其周围相同体积的乳腺组织相比，分为咼、等、低（不包括脂肪密度）和脂肪密度四种描述。

大多数乳腺癌呈高或等密度；极少数乳腺癌可呈低密度；乳腺癌不含脂肪密度，脂肪密度为良性表现。

（二）钙化:良性钙化常比恶性钙化大，呈较粗糙的钙化或边缘清晰的圆形钙化。

恶性钙化常较小，需要放大来帮助显示。

对钙化的描述从形态和分布两方面进行。

良性钙化可不描写，但当这些钙化可能会引起另外医生误解时,这些良性钙化需要描述。