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`第三章病例分析——结核病一、概述1.概念结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。
痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。
人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。
其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。
三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。
2.结核病分型Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。
多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。
Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。
本型肺结核发生于免疫力极度低下者。
Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。
好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。
Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。
V型：其他肺外结核二、诊断要点1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。
2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
3.体征：病灶以渗出型病变为主的肺实变且围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。
空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。
慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。
支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。
4.实验室和辅助检查1）病原学检查①痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断②痰培养具有较高的敏感性和特异性③结核菌抗原和抗体检测2）影像学检查① X线胸片文档Word`原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
肺结核病诊断金标准肺结核病是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其病原体主要通过空气传播途径传播。
肺结核病早期症状不明显，易被忽视，但一旦发展成为活动性肺结核病，不仅会给患者带来身体上的痛苦，还可能对周围人群造成传染风险。
因此，及早诊断并进行规范治疗对于控制肺结核病的传播至关重要。
本文将介绍肺结核病的诊断金标准，帮助临床医生更准确地诊断和治疗肺结核病。
一、临床症状。
肺结核病的临床症状主要包括咳嗽、咳痰、胸痛、低热、盗汗、乏力等。
其中，持续咳嗽超过3周、咳痰超过3周、咳痰带血、胸痛、低热、盗汗等症状是怀疑肺结核病的重要线索。
此外，对于有结核病病史或接触史的患者，即使没有典型症状，也应高度怀疑肺结核病。
二、影像学检查。
X线胸片是最常用的影像学检查方法，对于肺结核病的诊断具有重要意义。
肺结核病的X线表现主要有肺内浸润影、结节影、空洞影等。
结合临床症状，X线胸片有助于肺结核病的早期诊断和鉴别诊断。
三、痰涂片检查。
痰涂片检查是肺结核病诊断的重要手段之一。
通过痰涂片检查可以直接观察到结核分枝杆菌，对于肺结核病的诊断有重要意义。
需要注意的是，痰涂片检查的结果可能受到多种因素的影响，如痰液质量、检查技术等，因此应该结合临床症状和其他检查结果进行综合分析。
四、结核菌素皮试。
结核菌素皮试是一种常用的辅助诊断方法。
阳性反应提示患者曾经接触过结核分枝杆菌，但不能确定是否患有活动性肺结核病。
阴性反应则不能排除肺结核病的可能性。
因此，结合临床症状和其他检查结果进行综合分析是十分必要的。
五、病原学检查。
病原学检查是确诊肺结核病的金标准。
包括痰培养、PCR检测等方法，可以直接检测到结核分枝杆菌，对于活动性肺结核病的诊断具有非常高的准确性。
病原学检查结果对于肺结核病的诊断和治疗具有重要意义。
综上所述，肺结核病的诊断金标准包括临床症状、影像学检查、痰涂片检查、结核菌素皮试和病原学检查。
在临床实践中，应该结合患者的临床表现和检查结果进行综合分析，及早发现和诊断肺结核病，以便及时进行规范治疗，控制疾病的传播，保障患者和周围人群的健康安全。
第三章病例分析——结核病一、概述1.概念结核病是结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可侵及多个脏器，以肺部受累形成肺结核最为常见。
痰中带菌者称为传染性肺结核，传染性肺结核病人排菌是结核传播的主要来源，主要为病人与健康人之间经飞沫传播。
人体感染结核杆菌后不一定发病，当抵抗力降低时，才会引起发病。
其病理变化为渗出型、增生型、干酪样坏死三种类型。
三种病变可以相互转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而是某一种改变为主。
2.结核病分型Ⅰ型：原发型肺结核，多见于儿童，典型病变包括肺部原发灶，引流淋巴管和肺门淋巴结的结核性炎症，三者联合称为原发综合征。
多数原发综合征临床症状轻微，不治自愈，很少排菌。
Ⅱ型：血行播散型肺结核，儿童多来源于原发性肺结核；成人多由原发感染灶中的结核菌破溃进入血行引起。
本型肺结核发生于免疫力极度低下者。
Ⅲ型：继发型肺结核，为成人与继发性肺结核最常见类型。
好发于两肺上叶尖后段或下叶尖段，病灶趋于局限，易于有干酪坏死和空洞形成，排菌较多。
Ⅳ型：结核性胸膜炎：常见胸腔积液，为渗出液，草绿色，淋巴细胞为主，ADA明显升高。
V型：其他肺外结核。
二、诊断要点1.全身症状：发热，多数为长期低热，，可伴有倦怠、乏力、夜间盗汗、食欲减退、体重减轻、妇女月经不调、易激惹、心悸、面颊潮红等。
2.呼吸道症状：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
3.体征：病灶以渗出型病变为主的肺实变且范围较广或干酪性肺炎时，叩诊浊音，听诊闻及支气管呼吸音和细湿啰音。
继发型肺结核好发于上叶尖后段，故听诊于肩胛间区闻及细湿啰音，有极大提示诊断价值。
空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿啰音；巨大空洞可出现带金属调的空瓮音。
慢性纤维空洞性肺结核的体征有患侧胸廓塌陷、气管和纵隔间向患侧移位、叩诊音浊、听诊呼吸音降低或闻及湿啰音，以及肺气肿征象。
支气管结核有局限性哮鸣音，特别是于呼气或咳嗽末。
4.实验室和辅助检查1）病原学检查① 痰涂片抗酸染色直接镜检有助于诊断② 痰培养具有较高的敏感性和特异性③ 结核菌抗原和抗体检测2）影像学检查① X线胸片原发性肺结核典型特征有原发灶、淋巴管炎和肺门或纵隔肿大的淋巴结组成哑铃状病灶。
结核病的诊断与抗结核治疗新进展随着医学科技的不断进步和研究的不断深入，结核病的诊断与抗结核治疗也在不断取得新的进展。
在本文中，我们将探讨结核病的诊断方法和新的抗结核治疗方案。
一、结核病的诊断方法1. 临床症状与体征结核病的典型症状包括慢性咳嗽、咳痰、咯血、低热、乏力等。
体征方面，患者可能出现体重下降、纳差、肺部啰音等。
临床医生可以通过详细询问患者病史和进行体格检查来了解病情，但这些症状和体征并非特异性，因此需要结合其他方法进行诊断。
2. 结核菌素试验结核菌素试验是一种常用的结核病辅助诊断方法。
该试验通过皮内注射结核菌素（PPD），根据注射部位出现的硬结或红斑的大小和硬度来判断患者是否感染结核分枝杆菌。
然而，结核菌素试验的结果可能受到多种因素的影响，例如BCG疫苗接种、非结核分枝杆菌感染等，因此需要结合其他检测方法进行综合判断。
3. 结核病病原学检测近年来，分子生物学的进展使得结核病的病原学检测更加准确和迅速。
PCR（聚合酶链反应）技术可以检测结核分枝杆菌的核酸，其灵敏度和特异性高于传统的培养方法。
此外，还可通过基因测序等方法进行鉴定和鉴别。
4. 影像学检查胸部X线和CT扫描是常用的结核病影像学检查方法。
通过检查肺部的阴影、空洞、结节等变化，可以辅助诊断结核病。
此外，还可以利用PET-CT技术评估病变活动性，判断治疗效果。
二、抗结核治疗的新进展1. 药物疗法目前，抗结核治疗的首选药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等。
然而，由于结核分枝杆菌的耐药性问题日益严重，传统的治疗方案逐渐无法满足临床需求。
因此，近年来针对耐药结核病的新一代抗结核药物不断涌现。
例如利福昔明、贝达替尼等药物，对多药耐药结核病和极耐药结核病显示出良好的疗效。
2. 联合治疗方案联合抗结核治疗是目前常用的治疗策略之一。
根据药物敏感性测试结果，将多种抗结核药物联合应用，以降低治疗失败和耐药的风险。
此外，联合抗病毒治疗也被用于治疗HIV与结核病共感染的患者，以防止疾病的恶化和复发。
结核分枝杆菌与实验室生物安全广东省结核病防治研究所钟球钱明附件广东省结核病防治研究所钟球钱明§ 结核病的定义§ 结核病的疫情§ 结核病病原学§ 结核病的流行§ 结核病实验室生物安全§ 结核病实验室安全防护§ 结核病实验室废物处理§ 结核病职业暴露§ 结核病是由结核分枝杆菌（偶尔可由牛型或非洲型分枝杆菌）引起的一种细菌性疾病。
结核病可累及全身各个器官，但以肺结核最为常见。
该病具有传染性强，散播面广，不分地域均可发生。
结核病可由呼吸道、消化道、皮肤等途径感染，但其主要传播途径是以空气为传播因子的呼吸道传染，而排菌的肺结核病人传染性更大，是传播感染的主要传染源。
结核病的疫情n 感染人数约为20亿n 新发活动性肺结核病人890万(141/10万)n 新发涂阳肺结核病人 390万n 结核病发病率每年增加1%n 估计患病人数为1550万例（患病率为246/10万）其中包括HIV+TB38万例n 死于结核病为180万例，结核病死亡率为29/10万,其中包括HIV+TB死亡27万例结核病病原学§ 结核分枝杆菌是引起人类结核病的主要病原体。
1882年由德国医生Koch发现。
在微生物分类中，结核分枝杆菌属于厚壁门、裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。
分枝杆菌复合群共包括人型、牛型、非洲型和田鼠型，而人型结核分枝杆菌是人类主要的致病菌。
结核分枝杆菌的形态§ 结核分枝杆菌菌体具有多形态特征，除正常典型形态外，受不良生长条件的影响。
如物理因素、化学因素，特别是药物因素，而呈现异常变化，其各种形态可归纳为杆菌型（基本形态）、滤过型、颗粒型和球菌型（L型）4种类型。
§ 1. 杆菌型（基本形态）结核分枝杆菌正常典型的形态是直或稍弯曲、两端钝圆的杆菌。
菌体长1～4μm，宽0.3～0.6μm，无芽胞、无荚膜、无鞭毛，生长发育期间有分枝生长倾向。
结核病培训计划和总结培训目标：本次培训旨在提高医护人员对结核病的认识和处理能力，包括结核病的基本知识、诊断方法、治疗方案及控制措施等，帮助医护人员更好地发现和治疗结核病患者，提高患者的治愈率，减少结核病的传播。
培训内容：1. 结核病的基本知识- 结核病的病原学、流行病学- 结核病的临床表现- 结核病的传播途径- 结核菌的抗药性及多重耐药结核病的原因和防控措施2. 结核病的诊断方法- 结核病的实验室诊断方法- 结核病的影像学诊断方法- 结核病的临床诊断方法3. 结核病的治疗方案- 结核病的治疗原则- 结核病的抗结核药物- 结核病的规范治疗方案4. 结核病的控制措施- 结核病的传染性和防控措施- 结核病的密切接触者的筛查和随访- 结核病的预防和控制措施培训方式：本次培训将采用讲座、案例讨论、实地演练等多种形式，通过专家讲解和互动讨论，帮助医护人员全面、系统地了解结核病相关知识，提高他们对结核病的应对能力。
培训时间：本次培训计划为期两天，分为理论学习和实践演练两个阶段。
第一天主要围绕结核病的基本知识和诊断治疗方法展开讲座和讨论，第二天将组织医护人员到结核病患者的实际工作岗位进行实地演练和指导。
实施步骤：第一阶段：理论学习1. 开幕式：宣布培训目标、安排日程2. 专家讲座：结核病的基本知识、诊断方法、治疗方案和控制措施3. 互动讨论：医护人员分享实际工作中的结核病处理经验和困难4. 结核病案例分析：通过典型病例进行分析和讨论5. 知识测验：检测医护人员对结核病知识的掌握情况第二阶段：实践演练1. 实地演练准备：分组安排，确定演练地点和时间2. 实地演练：由专家组织医护人员到结核病患者的实际工作岗位进行模拟演练3. 演练总结：整理演练过程中出现的问题和收获，进行总结和交流4. 培训结业：颁发结业证书，总结培训成效培训评估：通过培训结束后的问卷调查和反馈收集医护人员对培训效果的评价，对培训过程和内容进行总结和改进。
结核病的病原学
结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）是结核病的病原菌，
一般将结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型四类。
人类肺结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌。少数为牛型和非洲型分枝杆菌
多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂
结核病在人群中的传播
1.传染源：结核病的主要传染源是涂阳培阳的继发性肺结核患者，未经治疗的排菌结核病患
者的传染性最大。
2.传播途径：飞沫传播、消化道、皮肤等其他途径传播现已少见
3.易感人群：机体抵抗力低下的人群均是结核病的易感人群。
婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者、血糖控制不理想的糖尿
病患者,生活贫穷、居住拥挤、营养不良人群,新移民
潜伏期
自感染结核菌至出现原发性病变、或呈现明显的结核菌素反应，约需2~10周。
原发感染后的第1年至第2年，发生继发性、进行性肺结核或肺外结核的危险性最大，潜伏
性感染可持续终生。
HIV感染可使结核菌感染后发生结核的危险性增加、间隔时间缩短。
传染期
传染性大小取决于排菌量多少、细菌的毒力、有无适当通风、
有效的抗结核治疗可在2~4周内使病人居室内的传染性消失
患原发性结核的儿童通常没有传染性。
结核病的病理
基本病理变化是炎性渗出、增生和干酪样坏死。
病理过程特点是破坏与修复常同时进行
临床症状（1）—全身症状
发热为最常见症状，多为长期午后潮热，
倦怠乏力
盗汗
食欲减退和体重减轻等
育龄女性患者可以有月经不调。
临床症状（2）—呼吸系统症状
1．咳嗽咳痰：是肺结核最常见症状。
2．咯血：约1/3～1/2的患者有咯血。
3．胸痛：结核累及胸膜时可表现胸痛，为胸 膜样胸痛。随呼吸运动和咳嗽加重。
4．呼吸困难：多见于干酪样肺炎和大量胸腔积液患者。
临床特殊表现
①变态反应性表现：临床表现类似风湿热，故称结核性风湿症
②无反应性结核
③特殊宿主的不典型结核表现：④ 其他表现：某些严重结核有时可伴血象改变，如贫血、
粒细胞减少、类白血病反应、肝功能和电解质异常等。
临床症状（3）—肺外结核症状
结脑
结腹
肠结核
淋巴结核
体征
慢性消耗病容，营养不良
贫血
肺部体征视病变性质和范围：结核性胸膜炎出现胸水时可出现胸腔积液的相应体征。
少数患者可以有类似风湿热样表现，多见于青少年女性，常累及四肢大关节，在受累关节附
近可见结节性红斑或环形红斑，间歇出现，称为结核性风湿热。
肺外结核的相应体征:结脑、结腹、肠结核….
结核病的诊断
●结核病的临床诊断
●结核病影象学诊断
●结核病的实验室检查
肺结核的影象学诊断（2）
病变好发于双肺上叶尖段、后段、下叶尖段及后基底段，
结核病多呈慢性经过，因此经常渗出、增殖、硬结、钙化多种性质病变并存
病变进展、吸收缓慢
病变干酪液化经支气管排出后形成空洞病变，并伴有引流支气管像，病变沿支气管播散是结
核病恶化的常见表现
肺结核的影象学诊断（3）
◆渗出病变：云絮状
◆增殖病变：结节，斑点
◆干酪病变：颗粒，结节，团块，大片实变
◆纤维条索，钙化灶
◆空洞
肺结核的影象学诊断（4）
◆原发性肺结核：原发综合征
原发病灶+引流淋巴管炎+肿大肺门淋巴结
◆血播性肺结核：弥漫分布结节状阴影
急性~ 三均匀（大小，密度，分布）
慢性~ 三不均匀
肺结核的影象学诊断（5）
◆继发性肺结核：
浸润性~ 有可逆病变
纤维空洞~基本无可逆病变
干酪肺炎~大片浓密的阴影
肺结核的影象学诊断（6）
◆结核性胸膜炎：
密度均匀一致，边界清楚
典型形态：外高内低反抛物线
不典型：膈肌抬高，D型，梭形
实验室诊断⑴
◆细菌学检查
涂片
集菌
培养（药敏试验，菌种鉴定）
●PCR是一种特定的DNA片段体外扩增技术，即利用DNA片段技术，检测结核菌DNA
的方法。
●特点：快速、敏感、特异
●缺点：无法区分死菌，活菌。仍存在假阳性、假阴性的现象
免疫学诊断方法
一般是以结核菌菌体特异性蛋白作为抗原，检测其特异性抗体的存在而对结核病做出诊断，
特点是简便快速，但受患者免疫状态等因素的限制，其敏感性及特异性均未达到理想水平
腺苷脱氨酶(Adenosin Deaminase---ADA) 是诊断结核性胸，腹膜炎，鉴别良、恶性胸腹水
的有效方法。本所采用比色法测定胸水ADA，显示胸水ADA＞45u/L提示为结核性，且结
核性胸水与血清ADA比值大于1。
结核菌素试验
纯蛋白衍生物（纯结核菌素）： 从结核菌培养液中提取结核蛋白，制成纯蛋白衍生物
即PPD(Purified Protein Derirative ,PPD)。
硬结直径≤4mm为阴性
5～9mm为弱阳性
10～19mm为阳性，
≥20mm或虽＜20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性反应。
●健康儿童，＜3岁以下者为接种卡介苗可做结核菌素试验
结核菌素试验—阳性的意义
①结核菌素强阳性伴有肺部病灶时，则支持结核病的诊断，但胸部X线正常者表示对结核
菌感染反应强烈，可予以结核病预防化疗。
②结核菌素试验呈一般阳性反应仅表示有结核菌感染勿需治疗。
③对结核菌素试验新近阳性者，应视为结核菌新感染者。
结核菌素试验—阴性的意义
未感染结核菌
结核菌素皮试液失效
结核菌感染4-8周内，变态反应尚未形成
急性传染病，病危
免疫功能低下疾病或正在应用免疫抑制剂
结节病，肿瘤，老人反应↓
其他检查
纤维支气管镜
胸腔镜
活检
诊断性治疗
结核病的鉴别诊断
1.肺炎
2.肺癌
3.非结核分枝杆菌病
囊状支气管扩张
结核病的治疗
常用抗结核药物及剂量
异烟肼（ＩＮＨ）：０．３，每日一次
利福平（ＲＦＰ）：０．４５，每日一次
吡嗪酰胺（ＰＺＡ）：１．５，每日三次
乙胺丁醇（ＥＭＢ）：０．７５，每日一次
链霉素（ＳＭ）：０．７５，每日一次
治疗原则
早期、规律、全程、适量、联合。整个治疗方案分强化和巩固两个阶段。
标准初治治疗方案
2HRZE(S)/4HR
1. 预防性措施
及时识别、诊断可能感染结核的病人，并给予治疗。
向公众进行关于结核传播途径、早期诊断、坚持治疗的教育
改善或消除那些使结核危险性增高的社会状况。
重点人群监测
预防性用药
接种卡介苗
在奶牛场消除牛结核
预防接触粉尘工人发生矽肺
２．病人、接触者及环境管理（１）
病例报告制度
直接督导下的短程化疗 (DOTS) 是世界卫生组织在全球推荐用于控制结核病的一种方法，
有望最终控制结核病。
对于接诊的肺结核可疑症状者应进行相关检查并予以诊断
２．病人、接触者及环境管理（２）
隔离
消毒
接触者预防
传染源调查
