学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,S e pt .2023,V o l .31N o .17:陈小冰,E -m a i l :s x c h e n x i a o b i n g@163.c o m 第一作者:李贝,E -m a i l :949265042@q q.c o m 寒热同调法治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生体会李 贝1陈秀妹1,郑冬雪1,赵怡婷1,彭 涛2,陈小冰2(1.山西中医药大学,山西太原030024;2.山西省中西医结合医院,山西太原030013)ʌ摘要ɔ 慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生是胃癌癌前病变的一种,本病的根本病因为脾胃虚弱,主要病机为寒热错杂㊂治疗时以寒热同调为君,健运脾胃为臣,调畅气机为佐,化瘀抗癌为使,方选乌梅丸加减,可有效缓解症状,甚至逆转肠上皮化生㊂ʌ关键词ɔ 慢性萎缩性胃炎;肠上皮化生;脾胃虚弱;寒热同调;乌梅丸;胃痛;胃痞;嘈杂中图分类号:R 573.3+2;R 249 文献标识码:A D O I :10.19621/j.c n k i .11-3555/r .2023.1703 肠上皮化生是指胃黏膜因长期慢性炎性损伤导致正常上皮细胞被肠型上皮细胞取代,进而出现杯状细胞㊁潘氏细胞及吸收上皮细胞的一种病理形态学改变,被认为是胃癌癌前病变[1]㊂有研究显示,胃癌患者中肠上皮化生发生率高达70.21%[2]㊂因此,如何有效治疗肠上皮化生对预防胃癌有重要的意义㊂西医主要通过根除幽门螺杆菌(H p )㊁保护胃黏膜㊁促进胃动力等治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,但难以达到逆转或阻止病情进一步发展的目的㊂慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生归属中医 胃痛 胃痞 嘈杂 等范畴㊂中医治疗该病有独特的优势,不仅能有效缓解症状,甚至还能逆转肠上皮化生,阻断癌变进程[3-4]㊂本文主要探讨寒热同调法治疗慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的效果及诊疗思路㊂1 病因病机中医认为,慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生发病多与外邪犯胃㊁饮食伤胃㊁情志不畅及脾胃素虚等因素相关,历代医家多有论述㊂‘景岳全书㊃嘈杂“曰: 脾弱则食不运化,中虚则虚烦杂不饥 嘈杂一证,多由脾胃不和,或受伤脾虚而然㊂ 阐述了脾胃虚弱是本病的根本病因㊂‘景岳全书㊃痞满“曰: 怒气暴伤,肝气未平而痞㊂ 阐明了情志对本病的影响,怒则伤肝,肝气郁滞,横逆犯脾,导致肝郁脾虚,运化失司㊂‘张氏医通㊃诸气门“曰: 肥人心下痞闷,内有痰湿也;瘦人心下痞闷,乃郁热在中焦;老人㊁虚人脾胃虚弱,运转不及㊂ 认为肥人多脾虚生湿,痰阻中焦;瘦人多胃火炽盛,胃强脾弱,运化无力,致痞满;老人及虚人脾胃素虚,脾失健运,胃失和降,致痞满㊂现代医家对本病的认识在古代医家认识基础上不断发展,谢晶日教授提出 无郁不成酸 理论,认为气郁在慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生发病过程中尤为重要[5]㊂国医大师李佃贵提出 浊毒学说,认为浊毒是慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的重要致病因素和病理产物[6-7]㊂田德禄教授认为慢性萎缩性胃炎的病机特点是虚实夹杂, 虚 体现在脾胃气(阳)虚㊁阴虚, 实 体现在气滞㊁血瘀㊁湿阻等[8]㊂慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的根本病因是脾胃虚弱,病机为寒热错杂㊂生理上,脾与胃居中焦,构成脏腑表里关系㊂脾为脏,属阴,主运化,主升清;胃为腑,属阳,主受纳腐熟,主通降㊂脾胃一阴一阳,一升一降,纳运相得,燥湿相济,共同完成对饮食物的消化和吸收㊂病理上,脾易虚㊁易寒,脾气虚弱,久则伤及脾阳,致寒证㊂胃易实㊁易热,胃阴不足,久则实热燥结,致热证㊂因此,当饮食失节㊁情志失调㊁先天禀赋不足等损伤脾胃时,导致脾阳虚㊁胃阴虚,升降失宜,纳运失司,气㊁血㊁津液运行不畅,久则气机郁滞㊁痰浊内生,阻于中焦,致寒热错杂,表现为上热下寒㊂上热则见胃痛㊁胀满㊁嘈杂㊁胃灼热,下寒则见泄泻㊁形寒肢冷㊂治疗宜标本兼顾,以寒热同调为主,兼健运脾胃㊁调气行血,再佐以补虚抗癌药物㊂2 治则治法2.1 寒热同调为君 寒热同调思想起源于‘黄帝内经“㊂‘灵枢㊃官能“指出: 寒与热争,能合而调之㊂ 原7中国民间疗法2023年9月第31卷第17期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,S e p t.2023,V o l.31N o.17文是对灸刺之法进行的阐述,对治疗寒热错杂证时寒热药物并用亦有借鉴和启发意义㊂‘素问㊃五常政大论“指出: 治热以寒,温而行之,治寒以热,凉而行之㊂对于寒热错杂证,应同时采用寒性和热性药物,以达到寒热同调的目的㊂脾气亏虚,脾阳受损,易伤及肾阳,致下焦虚寒;胃气壅滞,胃火上炎,易致上焦热盛,临床多表现为上热下寒㊂因此,治疗宜温脾阳㊁清胃火㊁清上热㊁温下寒㊂‘伤寒论“中的半夏泻心汤㊁黄连汤和乌梅丸均为寒热同调的代表方㊂笔者认为,慢性胃炎发展至慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,多病程迁延,日久病邪循经入里,传至太阴㊁厥阴两经,因此临床常选用乌梅丸治疗本病㊂清㊃柯琴‘伤寒论翼“曰: 仲景制乌梅方,寒热并调,攻补兼施,通理气血,调和三焦㊂ 以此方为基础方治疗寒热错杂症收效较好㊂‘神农本草经“记载: 乌梅,味酸,平㊂主下气,除热烦满,安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾㊂ 李勇等[9]研究发现乌梅丸可减少大鼠胃黏膜异型增生㊂笔者认为,乌梅丸中的君药乌梅有4个方面的作用,一是其味酸涩,性收敛,能敛浮热㊁下气,本病患者多胸中烦热㊁嘈杂㊁口干㊁头昏,为气郁化热上冲所致,乌梅可敛虚火㊁化津液㊂二是酸入肝,可养阴柔肝㊁补肝体㊁抑肝木,以制肝疏泄太过而克脾土㊂脾舒则运化功能正常,水谷得化,津液得行㊂三是涩肠止泻,脾阳虚损,泻下便溏,乌梅可入大肠经,酸涩止痢㊂四是乌梅有祛胬肉的功效,对于息肉有良好的治疗效果㊂药理学研究显示,乌梅中的有机酸类成分具有抗菌㊁抗肿瘤作用[10-11]㊂临证时,用肉桂替代桂枝,可增强温胃散寒止痛之效,与方中附子相伍,尤善治疗脘腹冷痛甚者㊂用党参30g代替人参,党参性平,加大用量可增强健脾益气的作用㊂方中肉桂㊁附子㊁干姜共同发挥温脏祛寒的作用,黄连㊁黄柏发挥清热的作用㊂‘丹溪心法㊃吞酸“言: 吞酸者,湿热郁积于肝而出,伏于肺胃之间㊂ 认为吞酸与肺气相关,故反酸明显者加海螵蛸㊁浙贝母制酸止痛,兼降肺气㊂若夜间反酸影响睡眠者,加龙骨㊁牡蛎㊁炒酸枣仁,既可养心安神,又可敛津抑酸㊂2.2健运脾胃为臣‘脾胃论㊃脾胃盛衰论“指出 百病皆由脾胃衰而生 ,可见慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的发病之本是脾胃虚弱㊂饮食㊁情志等因素致脾胃受纳㊁腐熟功能异常,则见食谷不化㊁纳呆不饥;脾失健运,胃失和降,则见脘腹胀满㊁呃逆㊁便溏㊂故笔者在治疗本病时重视健脾,常用白术-茯苓药对,白术味苦㊁性温,为补气健脾第一要药㊂药理学研究显示,白术的有效成分白术内酯Ⅱ可通过减少巨噬细胞内p-P I3K的表达,诱导巨噬细胞向M1型极化,从而抑制胃癌细胞增殖和转移[12]㊂茯苓利水实脾,具有增强机体免疫功能㊁诱导癌细胞凋亡㊁抑制癌细胞生长和转移的作用[13]㊂白术㊁茯苓用量均加至30g,增强健运脾气㊁利水渗湿之功㊂若患者腹痛明显则加延胡索㊁川楝子行气止痛㊂药理学研究显示,川楝子具有抗肿瘤㊁抗炎的作用[14]㊂2.3调气行血为佐肝主疏泄,调畅气机㊂‘素问㊃阴阳应象大论“云: 清气在下,则生飧泄;浊气在上,胀㊂ ‘中医临证备要㊃吞酸“曰: 胃中泛酸,嘈杂有烧灼感,多因于肝气犯胃㊂ 肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆,表现为嗳气㊁呕吐㊁噎膈㊁反酸等;日久气郁化火,肝胃郁热,表现为胃脘痞满㊁嘈杂㊁胃灼热㊁口苦等㊂笔者认为,情志不畅是慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生的主要致病因素,忧思恼怒导致肝气郁结,肝木乘脾,痞塞不通,上下不能交泰,寒热互结,治疗宜疏肝理脾㊁调畅气机㊂若患者两胁胀痛明显,加理气宽中㊁行滞除胀的枳壳㊂枳壳含有的挥发油㊁香豆素及生物碱等化学成分具有双向调节胃肠平滑肌的作用[15]㊂若腹痛明显㊁餐后饱胀㊁脉弦者,予木香㊁延胡索以行气止痛㊁消食除胀㊂药理学研究显示,木香对胃肠道有双向调节作用,其主要有效成分木香烃内酯能抑制胃液分泌,促进溃疡面愈合[16]㊂若中焦湿滞致脘腹痞满明显,苔白厚腻者,加大腹皮㊁草果,既可宽中利气,又可燥湿温中㊂脾胃为气血生化之源,气机升降异常,气滞则血瘀㊂肠上皮化生是由于胃黏膜局部微循环障碍导致的异常增生,其病机是瘀滞于胃,故治疗时需加用活血化瘀药,如川芎㊁郁金㊁莪术等㊂川芎为血中之气药,既能活血化瘀,又可行气止痛㊂莪术破血行气,消食化积㊂药理学研究显示,莪术中的莪术醇具有抑制肿瘤细胞增殖及抗炎的作用[17]㊂2.4补虚抗癌为使肠上皮化生是癌前状态,治疗时常加用仙鹤草㊁白花蛇舌草㊁半枝莲等㊂药理学研究表明,仙鹤草具有抗菌㊁抗肿瘤㊁镇痛等作用,能提高患者的免疫功能,减少不良反应发生[18]㊂半枝莲-白花蛇舌草是常用的抗肿瘤药对,白花蛇舌草㊁半枝莲均有清热解毒㊁活血消肿的作用,两药合用可促进胃黏膜新陈代谢,促进胃黏膜修复,同时抑制肿瘤细胞增殖,诱导8中国民间疗法2023年9月第31卷第17期学术探讨中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y ,S e pt .2023,V o l .31N o .17癌细胞凋亡[19-20]㊂3 病案举例患者,男,64岁,2020年12月29日初诊㊂主诉:间断胃脘部疼痛不适3年余,加重1周㊂患者间断胃脘部疼痛3年,伴腹胀㊁胃灼热㊁反酸,无恶心㊁呕吐㊁胸闷㊁气短,自行口服奥美拉唑肠溶片等药物,症状稍有缓解,1周前患者进食生冷后上述症状加重,夜间尤甚㊂刻诊见:胃灼热,反酸,嗳气,咽干,烦躁,四肢冰冷,大便每日2~3次,不成形,小便正常,纳寐差,舌红㊁苔白腻,脉沉细㊂2020年12月23日山西省人民医院电子胃镜检查结果显示:慢性萎缩性胃炎伴糜烂,反流性食管炎㊂H p (-)㊂病理检查结果显示:(胃窦)胃黏膜慢性炎症伴糜烂,部分上皮肠化及轻度非典型增生㊂西医诊断:慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生,反流性食管炎㊂中医诊断:胃痛,寒热错杂证㊂治则:寒热同调,抑酸止痛㊂方选乌梅丸加减㊂处方:乌梅㊁麸炒白术㊁党参片各30g ,干姜㊁当归㊁海螵蛸㊁浙贝母㊁淡豆豉各15g ,制附片(先煎)㊁川椒㊁黄连片㊁黄柏㊁木香㊁肉桂各10g ,细辛3g ㊂14剂,每日1剂,水煎后早晚分服,煎药时加6片生姜,6个大枣(掰开)㊂嘱患者忌食辛辣等刺激性食物㊂2021年1月12日二诊:患者精神较前好转,胃痛隐隐,仍以夜间尤甚,胃灼热较前缓解,反酸㊁饱餐或情志不畅时腹胀明显,四肢仍冰冷,夜间平躺时胸骨后不适,影响睡眠,纳可㊂大便每日2~3次,不成形,小便正常㊂舌质红㊁苔白腻,脉沉细㊂一诊方去黄柏㊁淡豆豉,加炒酸枣仁10g ,龙骨15g (先煎)㊂14剂,每日1剂,水煎后早晚分服,煎药时加6片生姜,6个大枣(掰开)㊂2021年1月26日三诊:患者胃痛症状基本消失,述早㊁午餐后腹胀缓解,晚餐后腹胀仍明显,夜间平躺时仍觉胸骨后不适,仍有嗳气㊁反酸,纳可,寐差,大便每日1~2次,成形㊂舌淡㊁苔薄白,脉沉㊂二诊方去制附片,加枳壳15g ,仙鹤草30g ㊂30剂,每日1剂,水煎后早晚分服,煎药时加6片生姜,6个大枣(掰开)㊂嘱患者晚饭进食七八分饱,睡前不宜进食㊂2021年2月25日四诊:患者精神饱满,自诉无胃痛,腹胀明显缓解,偶有嗳气,无胃灼热㊁反酸,夜间胸骨后不适症状缓解,纳寐可,二便正常㊂舌淡㊁苔薄白,脉沉㊂三诊方去海螵蛸㊁浙贝母㊁炒酸枣仁㊁龙骨,将枳壳减为10g ㊂14剂,每日1剂,水煎后早晚分服㊂2021年3月11日五诊:患者精神喜悦,自诉偶有腹胀,其余症状基本消失㊂后继续巩固服药1个月㊂停药1个月后于山西省中西医结合医院(2021年5月10日)复查电子胃镜结果显示:慢性浅表性胃炎伴糜烂㊂H p(-)㊂病理检查示:(胃窦)黏膜慢性炎伴糜烂㊂随访至今,患者症状良好㊂按语:本例患者平素嗜食肥甘厚味,蕴湿生热,伤脾碍胃,气机壅滞,气郁化热,加之易忧思恼怒,损肝伤脾,肝失疏泄,横犯胃气,脾失健运,升降失司,气郁夹热上冲心胸,表现为上热下寒证㊂上热表现为胃脘部疼痛㊁餐后饱胀㊁反酸㊁口苦,下寒表现为喜食热饮㊁便溏㊁四肢厥冷,治疗宜寒热同调㊂‘伤寒论“第328条言: 厥阴病,欲解时,从丑至卯上㊂ 厥阴病欲解时为凌晨1时至早上7时㊂本例患者在夜间平卧时感胸闷不适㊁胃灼热症状明显,发作时间在凌晨1时至3时,故笔者以乌梅丸加减治疗,肉桂㊁制附片味辛甘㊁性大热,散寒止痛,且患者有四肢冰凉症状,制附片㊁干姜寓四逆汤之意,以温经散寒㊂腹中冷痛,以辛温之细辛㊁川椒温脏祛寒㊂热上冲胸,表现为烦躁㊁口苦,以黄连㊁黄柏降上逆之郁火,淡豆豉清热除烦㊂脾胃运化失调,食后饱胀,以麸炒白术㊁党参㊁当归益气养血,健脾扶正㊂反酸明显,加海螵蛸㊁浙贝母,既制酸止痛,又清热散结㊂腹胀明显,加木香行气健脾㊂另外,煎药时嘱患者加生姜㊁大枣为引,注重固护脾胃㊂二诊时患者热象缓解,无烦躁㊁咽痛症状,去黄柏㊁淡豆豉,以防辛热药物耗气伤阴,加炒酸枣仁㊁龙骨清心镇静安神㊂三诊时患者症状明显改善,畏食生冷等症状基本消失,仍有明显腹胀,去制附片,加枳壳宽中除胀,加仙鹤草补虚抗癌㊂后患者腹胀㊁反酸㊁寐差等症状缓解,去海螵蛸㊁浙贝母㊁炒酸枣仁㊁龙骨,将枳壳减为10g ,服药4个多月后诸症皆改善,复查胃镜,结果显示肠上皮化生消失㊂4 小结慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生在临床中越来越常见,且发病逐渐年轻化㊂一方面,现代社会生活压力大,情志因素对本病有较大的影响;另一方面,本病易复发,患者反复就医,治疗效果欠佳,往往加重心理负担㊂笔者认为,本病为本虚标实之证,以脾胃虚弱为本㊁寒热错杂为标,治宜健脾理气㊁寒热同调,再酌情加入补虚抗癌药,以达 既病防变 的作用㊂通过精准的辨证论治,选用经方随证加减,可获得良好的效果㊂(下转第28页)9中国民间疗法2023年9月第31卷第17期名医传承中国民间疗法C H I N A S N A T U R O P A T H Y,S e p t.2023,V o l.31N o.17力缺陷多动障碍[J].中医学报,2019,34(6):1159-1162.[10]张馨心,马融,李亚平.儿童抽动障碍的中医研究进展[J].中华中医药杂志,2020,35(12):6241-6244. 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