人民医院麻醉术前、术后访视记录单

XXX医院门诊手术麻醉相关病历记录姓名: 性别: 年龄: 岁科室：科住院号／门诊号:术前访视记录单术前诊断：手术名称：麻醉前需禁食＞6小时：否□是□。

过敏史：无□有□既往是否有类似麻醉手术史：无□有□。

近三天内是否有上呼吸道感染史：无□有□既往疾病史（是□否□）具体疾病：营养状况：正常□异常□心脏情况：正常□异常□肺部情况：正常□异常□气道情况：正常□异常□血常规：正常□异常□凝血实验：正常□异常□其它：ＡＳＡ分级： I II III IV V E 拟用麻醉方法：不插管全麻麻醉知情同意书任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现过敏、神经毒副作用等反应，导致休克、呼吸心跳停止。

2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。

3．麻醉手术引起喉或支气管痉挛。

4．麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。

5．麻醉方式拟采用不插管全麻，必要时需行气管插管。

6．麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外；神经反射性血流动力学改变等。

7．麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。

8．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。

9．抽搐，昏迷，苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。

10. 其他难以预料的并发症和意外。

上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，施行麻醉，签字为证。

患者或家属：日期：年月日时分麻醉医师：日期：年月日时分手术体位：□截石位□侧卧位□仰卧位Steward苏醒评分：清醒程度：□完全苏醒 2 □对刺激有反应1 □对刺激无反应 0呼吸道通畅程度：□可按医师吩咐咳嗽 2 □可自主维持呼吸道通畅 1 □呼吸道需要予以支持 0肢体活动度：□肢体能做有意识的活动 2 □肢体无意识活动 1 □肢体无活动 0 总分：分手术医师：麻醉医师：巡回护士：病区护士：年月日时分。

医院麻醉术前术后访视记录单患者姓名：年龄：性别：就诊日期：就诊时间：诊断：手术名称：麻醉方式：麻醉医生：麻醉时间：手术医生：术前访视一、患者病史及其与麻醉的相关信息：1.疾病史：（包括高血压、糖尿病、心脏病、肺病等）及相关诊断资料。

2.传染病史：（包括乙肝、丙肝、HIV感染等）及相关检查结果。

3.手术史：（所做手术及麻醉方式）及有无相关并发症。

4.药物史：（包括药物过敏史、药物滥用史等），特别是对麻醉药物的过敏情况。

5.妇女月经史、孕产情况（女性患者）。

6.传染性疾病的钟特殊处理。

二、身体检查：1.一般健康状况（饮食、睡眠、体力活动），特别注意肝、肺、心、肾功能。

2.体格检查：特别注意呼吸道、心血管、神经系统的相关指标。

3.运动系统的特殊情况。

三、实验室及辅助检查：1.血液常规、凝血功能、血型、HBsAg、血糖；若需要X光胸片、心电图、心脏彩超、肺功能等可安排。

四、模拟麻醉前访视：1.详细说明麻醉的患者风险、麻醉过程及并发症。

2.根据患者具体情况和手术特点，制定个体化麻醉方案。

3.询问是否有对麻醉药物过敏，是否有家族成员对麻醉药物过敏。

4.了解患者对麻醉的了解和期望。

5.术中体位及手术持续时间等特殊要求的记录。

6.预防性使用的药物和特别操作等的注意事项。

7.放松术前的准备工作。

8.心理状况及焦虑程度。

术后访视一、术后镇痛措施及效果：1.镇痛药物的使用方法、剂量及效果。

2.有无术后恶心、呕吐等不适感。

3.术后镇痛效果。

4.术后麻醉并发症。

二、术后并发症及处理方法：1.术后恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制等并发症的处理方法。

2.术后出血、尿潴留、休克等并发症的处理方法。

3.存在的心肺等特殊情况及处理方法。

三、术后病房观察：1.血压、呼吸、心率、体温的观察及特殊要求。

2.术后麻醉药物的继续使用情况及效果。

四、术后病情变化及处理方法：1.术后病情变化记录。

2.需要有相关科室的意见或治疗建议。

五、安全事件：1.术后发生的不良事件，如止血不止、呼吸困难、血糖波动等。

广平县人民医院手术病人术前访视单姓名_________ 性别____ 年龄____ 病区____ 床号_____住院号__________日期__________诊断__________________________________手术时间________________手术名称___________________________术前访视记录（根据病人情况在相应项后面“□”中打“√”）。

神志：清醒□意识障碍□精神状态：较好□差□语言表达：清楚□不清楚□心理状态：紧张□不紧张□体型：偏胖□正常□消瘦□皮肤情况：正常□不正常□过敏史：有□无□是否经期：是□否□假牙：有□无□隐形眼镜：有□无□访视宣教内容：（宣教后在相应项前面“□”中打“√”）□1、确认患者，自我介绍，说明访视的目的。

□2、介绍：□我们的工作职责□手术室环境□手术时间□3、介绍从入手术室到离开手术室的大体过程。

□4、手术所采取的麻醉方式及麻醉时的配合，禁食原因及术后注意事项。

□5、手术时的体位及特殊体位训练，避免病人因手术中特殊体位而不适。

□6、病人准备：□清洁皮肤□个人准备□个人物品□术前睡眠□家属准备□7、戒烟、深呼吸训练、咳嗽、咳痰的宣教，以减少并发症，减少对机体的不利因素□8、床上排尿练习，减轻术后尿潴留及其引起的伤口疼痛和不适。

□9、心理支持与安慰：术前访视日期：__________ 访视护士签名：__________病人及家属签字：__________。

手术病人手术后访视单姓名___________病区______.床号______住院号________________手术名称_________________________________________________回访日期_________ 年____月____日术后第______________日术后访视记录：（根据病人情况在相应项后面“□”中打“√”）生命体征：T_____˚C P_____次/分R_____次/分精神状态：口差口软口欠佳口佳麻醉后功能恢复情况：好□不好□活动能力：口床上活动（口协助翻身口自行翻身口床上坐起）口下床活动( 口协助下床口自行下床)伤口情况：□良好□红肿口无渗出口淡黄色渗出口无疼痛口轻度疼痛口中度疼痛口剧烈疼痛对手术室服务的满意度：满意□一般□不满意□术后访视宣教：□1、术后早期活动的重要性，促进各部位功能的恢复。

麻醉术前访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：目前诊断：拟施手术：目前情况：体重：kg、Bp：mmHg、P：次/分、R：次/分、T：℃意识： 清醒 嗜睡 昏迷简要病史：过敏史： 有 无过敏物：头颈部： 正常 异常呼吸道： 正常 异常脊柱情况： 正常 畸形 其他肺功能： 正常 异常心功能： 正常 异常肝功能： 正常 异常肾功能： 正常 异常心电图： 正常 异常血型：型红细胞：x 1012/L 血红蛋白：g/L血小板：x109/L 凝血酶：S 凝血酶时间：S纤维蛋白原：g/L 随机血糖：mmo1/L 部分凝血活酶时间：SASA分级： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E麻醉选择： 插管全麻 硬膜外麻醉 硬一脊联合阻滞 骶管麻醉 臂丛神经阻滞 颈丛神经阻滞 其他术前麻醉医嘱：麻醉医师签字：年月日麻醉术后访视记录患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：已施手术：麻醉方式：患者一般情况： 良好 一般 欠佳意识： 清醒 嗜睡 昏迷麻醉恢复情况： 良好 一般 欠佳T：℃、P: 次/分、R：次/分Bp: mmHg Sp02: %全麻：清醒时间（距离回病房的时间）：咽喉痛 声音嘶哑 恶心 呕吐其他并发症： 无 有椎管内麻醉：下肢感觉既肌力恢复（距离回病房时间）：并发症： 无 有神经丛阻滞麻醉：肌力恢复的时间（距离回病房时间）：并发症： 无 有伤口疼痛情况： 很痛，无法忍受 痛，可以忍受 轻微 不痛使用镇痛泵： 是 否效果： 很好 一般 欠佳 无效术后医嘱： 无术后医嘱 有术后医嘱吸氧/h 心电监护/h 去枕平卧/h注意观察血压、脉搏 注意观察呼吸 其他麻醉医师签字：年月日。

张掖市第二人民医院手术患者术前访视单科室__________姓名__________床号_________年龄________性别________住院号______________ 术前诊断_________________________________拟施手术____________________________________ 麻醉方式☐全麻☐神经阻滞☐椎管内麻醉☐局部浸润☐其他手术时间_______年_______月______日☐择期☐急诊手术术前评估内容免疫四项结果：乙肝表面抗原☐阴性☐阳性梅毒☐阴性☐阳性丙肝表面抗原☐阴性☐阳性 HIV ☐阴性☐阳性1.既往病史：☐无☐高血压☐糖尿病☐心脏病☐其他2.手术史：☐无☐有3.过敏史：☐无☐有4.意识：☐清醒☐嗜睡☐昏迷5.身体情况：☐健康☐一般☐虚弱6.体型：☐正常☐胖☐瘦7.患者情绪：☐稳定☐乐观☐紧张8.活动度：☐自如☐受限☐卧床9.血管：☐充盈☐一般☐摸不到10.皮肤：☐完整☐受伤☐皮肤病☐压疮☐备注术前宣教☐自我介绍☐嘱术前需要放松精神，密切配合☐介绍手术室环境☐麻醉体位配合及重要性☐禁食禁饮、假牙、金属物品、内衣、腕带、术前大小便等注意事项______________________________________________________________________________访视者___________访视日期_______年______月______日回访日期术后第______日☐出院☐死亡精神状态☐好☐较好☐较差☐差体温☐正常☐低温（37.3℃-38℃）☐中热（38.1℃-39℃）☐高热（39.1℃-41℃）☐超高热（＞41℃）术中皮肤损伤☐无☐有活动能力☐床上活动☐床下活动伤口情况☐无渗出☐有渗出☐其他疼痛☐无☐轻度☐中毒☐重度患者及家属对手术室工作评价☐很好☐一般☐较差患者及家属对访视所持态度☐欢迎☐不欢迎特殊意见_______________________________________________________________________________回访者_____________________。

麻醉术前访视记录病人姓名______ 性别____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________临床诊断_________________拟施行手术_______________麻醉方式____________________个人情况：病人体格情况：（ASA分级）：□I □II □III □IV □V □E肥胖：（□是□否）依赖性药物用药史：（□有□无）体格检查：身体有无畸形（□有□无）；颈椎活动情况（□正常□异常）；张口困难（□有□无）张口度（□1指；□2指；□3指）；假牙（□有□ 无）呼吸困难（□有□无）；气道情况：Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ□Ⅳ)病人重要器官功能、疾病情况：心脏功能___级；高血压病（□无□ 有）；冠心病（□无□有）肺功能（□正常□异常）；肺部疾患（□无□有）肝功能（□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；神经系统疾病（□无有□）其他辅助检查情况（异常如实填写）:________________________________ _________________________________________________________________ 术前麻醉医嘱:____________________________________________________麻醉适应证:______________________________________________________麻醉中需注意的问题:______________________________________________拟施麻醉方法及辅助措施:椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉（脊柱畸形：□有□无）神经阻滞：□ 臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞全身麻醉：气管内插管（□无□ 有）麻醉辅助措施：□控制性低血压人□工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管其它需要说明情况：麻醉医师：________年月日麻醉术后访视记录病人姓名______ 性别_____年龄__ 岁科室___ 床号___ 住院号_________术后诊断_________________手术名称____________麻醉方式___________术后送：（□病房□麻醉恢复室□ICU）交接情况：意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）椎管内麻醉：（麻醉平面_____）生命体征：（血压_______心率________呼吸_______SPO2_________）特殊情况:___________________________________________________术后医嘱:_______________________________________________________________________________________________________________接收病人科室医生签字：__________________时间：__________________随访情况：患者生命体征:（□平稳□不平稳）意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）精神情况:（□正常□异常）呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸）咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）肌力、肌张力：（□正常□异常）肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）麻醉作用（□完全消退□未完全消退）双下肢感觉、活动（□自如□异常）尿储留（□无□有）特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：___________________ _________________________________________________________________麻醉医师：_________________访视时间：_________________麻醉前访视记录单的要求、内容、格式Post By：2009-8-18 0:08:52麻醉前访视记录单的要求、内容、格式【要求】麻醉前访视记录一般采用“麻醉前访视记录单”形式，单独一页，与病人病历资料一同保存。

江永县人民医院麻醉术前访视评估记录单姓名: __ __性别: 年龄: 岁病区: 科室: 床号: 住院号: 术前诊断: 拟施名称: _ 拟施麻醉: _ 一、患者情况评估：既往史：高血压、冠心病、糖尿病、慢阻肺、血液病、血栓栓塞症、内分泌病、青光眼、脊柱畸形、疝、斜视、肌病、精神病等手术史：□无□有□特殊情况麻醉史：□无□有□特殊情况外伤史：□无□有□特殊情况过敏史：□无□有□特殊情况输血史：□无□有□特殊情况家庭史：□未问出□有特殊个人史：□未问出□有特殊吸烟：咳嗽：哮喘：意识：皮肤：颌颈：义齿：□无□有循环：□未见异常□其它呼吸：□未见异常□其它消化：□未见异常□其它脊柱四肢：□未见异常□其它血液：□未见异常□其它神经、精神：□未见异常□其它内分泌：□未见异常□其它其它实验室检查：血常规：□正常□异常凝血功能：□正常□异常肝功能：□正常□异常肾功能：□正常□异常电解质：□正常□异常血糖：□正常□异常血气分析：□正常□异常尿常规：□正常□异常ECG： EF： % FS： % 肺功能：其它：ASA：ⅠⅡⅢⅣⅤⅥ E 心功能分级NYHA：ⅠⅡⅢⅣ气道评估：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级麻醉分级及依据：麻醉前评估分级为____级，分级依据：1.患者全身情况评估分级为___级。

2.手术分级为____级。

3.患者年龄____岁。

4.麻醉风险评估：麻醉前评估分级为____级，在有效监测和管理下，麻醉危险性_______。

二、麻醉计划：1.麻醉方式选择：□全身麻醉、□椎管内麻醉、□神经阻滞麻醉、□局部麻醉2.麻醉监测：□有创动脉压监测□中心静脉压监测□麻醉深度监测□肌松监测□体温监测□自体血回输□血气分析□控制性降压麻醉医师：访视时间：年月日时分。

昆山紫荆医院麻醉术前访视记录姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：供史者：麻醉相关病史1.手术史：无□，有（名称：，全麻□、局麻□、椎管内□次，不确定；接受血制品：无□，有□，不确定□）。

2.吸烟：无□，有（年约支/天、戒烟约天）。

3.饮酒：无□，偶尔□，经常□。

4.哮喘：无□，有（过敏□、炎性□、不清楚□）；1年内（频繁□、偶有□、从未□）发作，处理方法5.近来感冒：无□，有（约天前已愈）。

6.近来咳嗽：无□，有（无痰□、白痰□、黄脓痰□、量少□、量多□、咯血□）。

7.睡觉时打呼噜：无□，有（轻□、中□、重□）。

8.体力活动：正常□，受限□，卧床□（天）。

9.胸闷、胸痛：无□，有（活动后□、夜间□、不确定□；放射：至左肩□、左小指□、不伴放射痛□、其他部位□；缓解：停止活动后缓□、自动缓解□、药物缓解□）。

10.高血压：无□，不清楚□，有（最高/ mmHg，最低/ mmHg，血压在/ mmHg时有头晕，平时血压/ mmHg，不清楚）。

11.四肢活动：正常□，偏瘫（左□、右□、上□、下肢□）。

12.精神病史：无□，有□：晕厥史：无□，有□。

13.青光眼：无□，有□。

14.糖尿病：不清楚□，无□，有（服药□、注射胰岛素□）。

15.饮食：正常□，多饮多食□，少量进食□，不能进食□（天）。

16.胃、十二指肠溃疡史：无□，有□，不清楚□。

17.受伤：无□，有□（部位）。

18.出血倾向：无□，有□；牙、鼻易于出血□，体表易于有青紫斑□，伤口不易止血□。

19.药物过敏：无□，有□（名称）食物过敏：无□，有□（名称）。

20.近期服药：无□，有□（安眠药□、降压药□、糖尿病药□、糖皮质激素□、抗凝药□、其他□）。

21.平时腰痛：无□，有□；适年妇女月经：经期□，非经期□；怀孕：无□，有□，可能□。

22.婴幼儿出生：足月□，早产□；活动：正常□，不正常；哭闹时口唇发紫：无□，有□。

23.亲属（有血缘关系者）相关疾病：无□，有（）。