妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识()
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妊娠剧吐教案
2min 通过介绍疾 病名称的来源引 出要介绍的疾病， 指出妊娠剧吐的 特点及严重性，触 发学生学习的动 力。
2min 简要说明病 因
3.临床表现
3min
3.1 频繁呕吐，不能进食；脱水，电解质失衡， 通 过 图 片 等 教 学
丙酮聚集引起代谢性酸中毒；
方法详细介绍妊
3.2 体重减轻，失水严重致肾前性肾功能衰竭； 娠剧吐的临床表
（二）重 点 重点：
和难点
1、掌握妊娠剧吐的定义；
2、掌握妊娠剧吐的表现：呕吐，脱水，水电解质失衡，肾前性 急性肾衰竭，肝功能异常；
3、掌握妊娠剧吐的诊断指标：临床表现，实验室检查（尿液检 查，血液检查）；
难点：
1、妊娠剧吐的并发症；
2、掌握治疗原则：心理治疗，禁食，补液，止吐、静脉营养， 调整饮食，必要时终止妊娠。
现，对母儿的不良
3.3 短暂的肝功能异常；
影响。
4.诊断：临床表现+实验室检查+排除法。
4.1 诊断标准：每日呕吐>=3 次，尿酮体阳性， 3min
体重较妊娠前减轻>=5%。
通过图片、讲授介
4.2 实验室检查：
绍妊娠剧吐的诊
4.2.1 尿常规：尿量、尿比重、酮体，尿蛋白， 断与鉴别诊断。
管型尿。
4.2.2 血常规了解有无血液浓缩；动脉血气分 析，二氧化碳结合力了解酸碱平衡情况；血电 解质、肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能。
复旦大学上海医学院妇产科学系教案
授课时间：2018 年 9 月 19 日
教案完成时间：2018 年 8 月 14 日
教研室 妇产科
（科）
姓名
顾华芬பைடு நூலகம்职称 副主任医师
19.恶阻病(妊娠剧吐)中医临床路径
恶阻病（妊娠剧吐）中医临床路径（2018年版）路径说明：本路径适用于西医诊断为妊娠剧吐的住院患者。
一、恶阻病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为恶阻病（TCD编码:BFR010）。
西医诊断：第一诊断为妊娠剧吐（ICD-10编码: O21.951）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南》。
（2）西医诊断标准：参考中华医学会妇产科学分会2015年发布的《妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识》以及卫生部“十二五”规划教材《妇产科学》中妊娠剧吐拟定。
2.证候诊断参考中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南》（中国中医药出版社2012年出版）。
妊娠恶阻（妊娠剧吐）临床常见证候：脾胃虚弱证肝胃不和证气阴两虚证（三）治疗方案的选择参考中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南》。
1．诊断明确，第一诊断为恶阻病（妊娠剧吐）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准治疗时间为≤14天。
（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合恶阻病（妊娠剧吐）。
2.其他原因引起的妊娠期间剧烈呕吐，不进入本路径。
3.患者未出现危及生命征象，可以继续妊娠者。
4.当患者合并其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
重点关注患者的呕吐情况，脾胃虚弱证的患者还应关注口淡，脘腹胀满，神疲思睡，纳差便溏等证候的动态变化；肝胃不和证患者还应关注胸胁胀满，嗳气叹息，心烦口苦等证候的动态变化；气阴两虚证的患者还应关注精神萎靡，身体消瘦，目眶下陷，发热口渴，唇舌干燥，尿少便秘的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规+酮体、电解质、二氧化碳结合力、肝肾功能、凝血四项、血型、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血孕酮、血HCG、心电图、子宫附件B超。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识-2022年学习资料;
诊断-*1.临床表现-,1病史：-妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，-排除可能引起亟吐的其他疾病，如胃 道感染，（生腹-胆囊、二疤、痍腺炎准腹痛，血浆淀粉-杂正8倍质腺聚路展奚-整山元迂佳聚盐用味病是誘-呕吐、 ddison病。应特别询问是否，伴有上腹部揆痛-及呕血或其他病变（如胄溃疡）起的症厌。-2症状：，几乎所有 妊娠剧吐均发生于孕9周以前，-这对鉴别诊断尤为重要。英型表现为孕6周左右出现恶-心、呕吐并随妊娠进展逐渐加 （每白呕吐>3次8-《妇产科学》，，至孕8周左右发展为持续性呕吐，-不能进拿，、极为严重者出现嗜睡、意识模 、谵妄甚至-昏迷、龙亡。
治疗-2.纠正脱水及电解质紊乱：-1每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液-共3000ml左右 其中加入维生素B6100mg、维生素B1100mg、-维生素C2~3g,,连续输液至少3d视呕吐缓解程度和 食情-况而定，维持每天尿量≥1000ml。,可按照葡萄糖4~5g+胰岛-素1U+10%KC11.0>1.5 配成极化液输注补充能量，但应注意先-补充维生素B1后再输注葡萄糖，以防止发生Wernicke脑病。-常规治 无效不能维持正常体质量者可考虑鼻胃管肠内营养，-肠外静脉营养由于其潜在的母亲严重并发症，只能在前述治疗-无 时作为最后的支持治疗。-2一般补钾3~4g/d,严重低钾血症时可补钾至6~8g/d。-注意观察尿量，原则上 500毫升尿量补钾1g较为安全，同时-监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。根据血二氧化碳水-平适当补充碳 氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒，常用量-为125~250ml/次。
诊断-3生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，-呈代谢性低氯性碱中毒，67%的妊娠剧吐孕妇-肝酶水平升高，但通 不超过正常上限值的4-倍或300U/L;血清胆红素水平升高，但不超过-4mg/dl1mg/dl=17.1μ ol/L血浆淀粉酶和-脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不-全则出现尿素氮、肌酐水平升高-。-4动脉血 分析：二氧化碳结合力下降至-<22mmo/。上述异常指标通常在纠正脱水、-恢复进食后迅速恢复正常。-5眼底 查：妊娠剧吐严重者可出现视神-经炎及视网膜出血。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(完整版)
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（完整版）妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。
这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。
再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。
妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。
因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。
定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。
有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断1. 临床表现[3-4]：（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L 以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。
应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。
（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识共19页文档
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
Thank you
Байду номын сангаас39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
Thank you
Байду номын сангаас39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
6、最大的骄傲于最大的自卑都表示心灵的最软弱无力。——斯宾诺莎 7、自知之明是最难得的知识。——西班牙 8、勇气通往天堂，怯懦通往地狱。——塞内加 9、有时候读书是一种巧妙地避开思考的方法。——赫尔普斯 10、阅读一切好书如同和过去最杰出的人谈话。——笛卡儿
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)妊娠期为孕妇身体发生变化的重要时期，其中一种症状就是剧吐，这种症状会让孕妇非常不适，对胎儿的生长发育也有影响。
因此，对于剧吐的诊断和治疗是非常重要的。
以下的内容都是基于2015年专家共识进行整理的。
剧吐的诊断标准剧吐主要表现为持续性呕吐、恶心，并可能导致孕妇的体重下降和脱水。
一般而言，剧吐持续时间较长，至少需要持续5天以上才能被诊断为妊娠剧吐。
而一些较轻的孕期恶心和呕吐并不会导致孕妇体重下降或脱水，这些症状可以通过一些非药物性的措施缓解。
剧吐的治疗非药物性治疗对于轻微的孕期呕吐和恶心，通过改善饮食习惯和生活方式可以缓解症状。
例如，孕妇可以每次吃饭少吃点，但要增加进食的次数，这样可以减少进食量过大所引起的不适感。
此外，孕妇可以多食用含有高蛋白质、低脂肪的食物，避免过于油腻的食品和刺激性强的调料。
同时，还应该增加饮水量和补充电解质，以避免脱水。
药物治疗如果孕妇的剧吐症状比较严重，必须要通过药物来控制症状。
然而，由于孕期药物使用会对胎儿产生影响，因此选择药物必须谨慎。
目前可使用的，只有少数几种药物能够用于孕期呕吐和恶心的治疗。
1. 维生素B6维生素B6在控制孕期呕吐和恶心方面非常有效。
这个维生素被认为有助于保持胃肠道器官的正常功能，从而减轻这种症状。
对于孕妇，每天口服25毫克的维生素B6可以缓解孕期剧吐的症状。
2. 多导糖酸盐多导糖酸盐是一种口服补充剂，可以提供给孕妇必需的微量元素，包括铁、锌、铜、镁等，也可以帮助调整胃肠道的功能，从而缓解呕吐和恶心的症状。
3. 敌乐斯通敌乐斯通是一种可以减少乙酰胆碱效应的药物，它可以通过抑制下丘脑中的催吐中枢来减轻孕期呕吐和恶心的症状。
虽然目前还没有证明敌乐斯通是完全安全的，但是许多临床试验表明它是有效的，而且没有任何明显的毒副作用。
4. 盐酸多巴胺受体拮抗剂盐酸多巴胺受体拮抗剂是一类药物，它可以减轻呕吐和恶心的症状。
该类药物包括普萘洛尔、丙胺丁等。
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识()之欧阳历创编
妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015）妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。
这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。
再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。
妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。
因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。
1定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。
有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断 1. 临床表现[3-4]：（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达 1 000 U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。
应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。
（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
【药师说药】维生素B6治疗孕吐有效吗？
【药师说药】维生素B6治疗孕吐有效吗？妊娠早期约有50%的孕妇会出现恶心呕吐，而其中的0.3%~1%会发展成妊娠剧吐。
维生素B6由于价廉易得，使用安全，一直作为治疗妊娠剧吐的首选用药。
在维生素B6的说明书中，明确指出其适用于妊娠及放化疗所致的呕吐。
在妇产科学（第8版）中，维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂作为止吐剂一线用药用于妊娠剧吐的治疗。
一个适应症明确，使用安全的药品为什么会引来疑问？原来在2016年RCOG（Royal College of Obstetricians & Gynaecologists）发布了《妊娠期恶心呕吐及妊娠剧吐的管理》专家共识，共识里明确指出不推荐维生素B6用于妊娠期恶心呕吐与妊娠剧吐（证据等级分级2++，建议等级分级C）。
而同年SOGC （Society of Obstericians and Gynaecologists of Canada）也发布了《妊娠期恶心呕吐的管理》专家共识，共识里虽然提到维生素B6对妊娠呕吐可能有效果，但效果并不能确认。
这让大家对于使用维生素B6治疗孕吐的效果产生了疑问。
然而在今年1月，ACOG（The American College of Obstetricians and Gynecologists）发布了最新的《妊娠期恶心呕吐的管理》专家共识，共识推荐维生素B6单用或维生素B6-多西拉敏复合制剂作为治疗妊娠期恶心呕吐的一线治疗药物。
是什么原因导致不同共识对于维生素B6治疗孕吐的效果产生分歧，维生素B6治疗孕吐合适吗？由于我国没有多西拉敏制剂，维生素B6一直单独使用作为治疗孕吐的一线用药，在临床使用的过程中，我国的临床工作者也发表了一些关于维生素B6治疗孕吐效果的资料，对于治疗效果也给予了肯定，但我国于2015年发布的专家共识仅引用了FDA对于维生素B6单用或维生素B6-多西拉敏复合制剂作为一线用药的建议。
通过查阅RCOG、SOGC、ACOG专家共识的引用文献发现，RCOG所引用的文献以检测维生素B6相关标志物作为判断维生素B6与孕吐是否相关为标准，存在一定的局限性。
妊娠剧吐与Wernicke脑病
① 甲状腺功能改变暂时一过性与HCG有关②妊娠8~10周发病 ③ 可有高代谢症 状④FT4，TT4升高，TSH降低或不能测及⑤甲状腺自身抗体阴性（TRAb，TPOAb） ⑥妊娠14–18周FT4 恢复正常
➢ Wernicke脑病
①维生素 B1 缺乏的严重神经系统并发症②主要症状为记忆力减退，定向力障 碍、眼肌麻痹、眼震，躯干共济失调和遗忘性精神症状③死亡率较高。
辛虹,黄静,王璐璐. 2018年美国妇产科医师学会实践简报:妊娠期恶心呕吐(No.189)解读[J]. 医学研究与教育,2018,35(03):6-19
补液方式
➢ 肠内营养（鼻胃或鼻十二指肠）作为一线治疗 ➢不能耐受肠内营养的妊娠剧吐患者需选择周围静脉补液治疗 ➢特殊并发症衡量利弊可给予中心静脉置管（C级证据）
妊娠剧吐与Wernicke脑病
CONTEN02 Wernicke脑病 03 妊娠剧吐及WE脑病的治疗 04 病例分享
CONTENTS
目
录
01 妊娠剧吐的病因学说及诊断 02 Wernicke脑病 03 妊娠剧吐及WE脑病的治疗 04 病例分享
背景
中国 妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015） -中华医学会妇产科分会产科学组，中华妇产科杂志， -2015年11月，50（11）：801-804
Wernicke 脑病的发病机制
➢ 选择性的脑室周围区域损害 ➢ 累及桥脑和中脑眼运动中枢出现眼运动障碍 ➢ 累及小脑蚓部时出现共济失调体征 ➢ 累及脑干和第三脑室、中脑导水管周围灰质出现昏迷体征。 ➢ 累及丘脑背侧核团时出现记忆力障碍
Wernicke 脑病的诊断标准
欧洲神经学联盟（EFNS）2010 年关于WE指南 ①饮食缺乏史； ②眼部体征； ③小脑功能障碍； ④精神状态改变或轻度记忆 障碍。 临床诊断标准 为符合以下 4 项中 2 项
➢ Wernicke脑病
①维生素 B1 缺乏的严重神经系统并发症②主要症状为记忆力减退，定向力障 碍、眼肌麻痹、眼震，躯干共济失调和遗忘性精神症状③死亡率较高。
辛虹,黄静,王璐璐. 2018年美国妇产科医师学会实践简报:妊娠期恶心呕吐(No.189)解读[J]. 医学研究与教育,2018,35(03):6-19
补液方式
➢ 肠内营养（鼻胃或鼻十二指肠）作为一线治疗 ➢不能耐受肠内营养的妊娠剧吐患者需选择周围静脉补液治疗 ➢特殊并发症衡量利弊可给予中心静脉置管（C级证据）
妊娠剧吐与Wernicke脑病
CONTEN02 Wernicke脑病 03 妊娠剧吐及WE脑病的治疗 04 病例分享
CONTENTS
目
录
01 妊娠剧吐的病因学说及诊断 02 Wernicke脑病 03 妊娠剧吐及WE脑病的治疗 04 病例分享
背景
中国 妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015） -中华医学会妇产科分会产科学组，中华妇产科杂志， -2015年11月，50（11）：801-804
Wernicke 脑病的发病机制
➢ 选择性的脑室周围区域损害 ➢ 累及桥脑和中脑眼运动中枢出现眼运动障碍 ➢ 累及小脑蚓部时出现共济失调体征 ➢ 累及脑干和第三脑室、中脑导水管周围灰质出现昏迷体征。 ➢ 累及丘脑背侧核团时出现记忆力障碍
Wernicke 脑病的诊断标准
欧洲神经学联盟（EFNS）2010 年关于WE指南 ①饮食缺乏史； ②眼部体征； ③小脑功能障碍； ④精神状态改变或轻度记忆 障碍。 临床诊断标准 为符合以下 4 项中 2 项
按压内关穴对妊娠剧吐病人恶心呕吐及生活质量的影响
按压内关穴对妊娠剧吐病人恶心呕吐及生活质量的影响张丽芳;陈洁;林芳【摘要】[目的]探讨按压内关穴对妊娠剧吐病人恶心呕吐症状及生活质量的影响.[方法]将符合条件的妊娠剧吐病人随机分为观察组28例,对照组29例,两组均给予常规治疗和护理,观察组在常规治疗和护理基础上给予双侧内关穴位按压,每天早中晚各1次,每次每穴按压10 min,连续按压7d.两组病人分别于入院当天和干预后第8天采用妊娠专用恶心呕吐量化表(PUQE)和妊娠恶心呕吐生活质量量表(NVPQOL)评估病人恶心呕吐的症状及生活质量情况.[结果]两组病人干预后PUQE 评分和NVPQOL评分均较干预前下降,且观察组低于对照组(P＜0.05).[结论]在常规治疗和护理基础上按压内关穴能减轻妊娠剧吐病人恶心呕吐的症状,提高其生活质量,效果优于常规治疗和护理.【期刊名称】《全科护理》【年(卷),期】2018(016)013【总页数】3页(P1598-1600)【关键词】妊娠剧吐;恶心;呕吐;穴位按压;生活质量【作者】张丽芳;陈洁;林芳【作者单位】350001,福建省立医院;350001,福建省立医院;350001,福建省立医院【正文语种】中文【中图分类】R473.71恶心呕吐是最为常见的早孕反应之一，其中0.3%～3.0%的孕妇会进展为妊娠剧吐，即出现严重持续的恶心、呕吐，引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗[1]。
剧烈的恶心呕吐对妊娠妇女的日常生活产生极大影响，甚至造成严重的心理负担。
一直以来，临床医护人员常关注的是病人的实验室指标，而往往忽略了妊娠剧吐病人的主观感受和生活质量。
文玉华等[2]指出，应将妊娠妇女的恶心呕吐症状及其生活质量，作为重要内容纳入孕早期产前保健的范畴。
按压内关穴缓解肿瘤化疗病人、腹腔镜术后病人的恶心呕吐症状的研究较多，效果显著[3-4]，但其应用于妊娠妇女早孕反应的报道甚少。
本研究旨在对妊娠剧吐的孕期妇女采用中医传统穴位按压方法，探讨其对病人恶心呕吐的主观症状及其生活质量的影响，以便为妊娠剧吐病人提供一个简便有效的治疗方法。
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妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识（2015）令狐采学妊娠早期约50%的孕妇会出现恶心呕吐，25%仅有恶心而无呕吐,25%无症状。
这些症状多始于孕4周，孕9周时最为严重；60%的孕妇孕12周后症状自行缓解，91%的孕妇孕20周后缓解，约10%的孕妇在整个妊娠期持续恶心呕吐[1-2]。
再次妊娠恶心呕吐复发率为15.2%～81.0%[1-2]。
妊娠剧吐是妊娠呕吐最严重的阶段，往往因医患对早孕期用药安全性的顾虑而延误就诊或治疗不足导致孕妇严重并发症甚至危及母亲生命，被迫终止妊娠。
因此，早期识别、正确处理具有重要临床意义。
中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家参考国际妊娠剧吐的诊疗指南，以及止吐药物在妊娠早期应用的最新循证医学证据，并结合国内临床实践，制定了“妊娠剧吐的诊断及临床处理专家共识(2015)”，旨在规范和指导妇产科医师对妊娠剧吐的临床处理，改善妊娠结局，减少不必要的医源性终止妊娠。
1定义妊娠剧吐指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗。
有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%～1.0%发展为妊娠剧吐，是否需要住院治疗常作为临床上判断妊娠剧吐的重要依据之一[2]。
2诊断1. 临床表现[3-4]：（1）病史：妊娠剧吐为排除性诊断，应仔细询问病史，排除可能引起呕吐的其他疾病，如胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1 000 U/L以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的呕吐、Addison病）。
应特别询问是否伴有上腹部疼痛及呕血或其他病变（如胃溃疡）引起的症状。
（2）症状：几乎所有的妊娠剧吐均发生于孕9 周以前，这对鉴别诊断尤为重要[1]。
典型表现为孕6周左右出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重，至孕8周左右发展为持续性呕吐，不能进食，极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡。
2. 体征：孕妇体质量下降，下降幅度甚至超过发病前的5%，出现明显消瘦、极度疲乏、口唇干裂、皮肤干燥、眼球凹陷及尿量减少等症状。
3. 辅助检查[1,4-5]：（1）尿液检查：饥饿状态下机体动员脂肪组织供给能量，使脂肪代谢的中间产物酮体聚积，尿酮体检测阳性；同时测定尿量、尿比重，注意有无蛋白尿及管型尿；中段尿细菌培养以排除泌尿系统感染。
（2）血常规：因血液浓缩致血红蛋白水平升高，可达150 g/L 以上，红细胞比容达45%以上。
（3）生化指标：血清钾、钠、氯水平降低，呈代谢性低氯性碱中毒，67%的妊娠剧吐孕妇肝酶水平升高，但通常不超过正常上限值的4倍或300U/L；血清胆红素水平升高，但不超过4 mg/dl (1 mg/dl=17.1 μmol/L)；血浆淀粉酶和脂肪酶水平升高可达正常值5倍；若肾功能不全则出现尿素氮、肌酐水平升高。
（4）动脉血气分析：二氧化碳结合力下降至<22 mmol/L。
上述异常指标通常在纠正脱水、恢复进食后迅速恢复正常。
（5）眼底检查：妊娠剧吐严重者可出现视神经炎及视网膜出血。
3特殊并发症 1. 甲状腺功能亢进[1-2]： 60%~70%的妊娠剧吐孕妇可出现短暂的甲状腺功能亢进（甲亢），表现为促甲状腺激素（TSH）水平下降或游离T4水平升高，原因在于β-hCG的β亚单位结构与TSH化学结构相似，妊娠后β-hCG 水平升高，刺激甲状腺分泌甲状腺激素，继而反馈性抑制TSH水平。
常为暂时性，多数并不严重，一般无需使用抗甲状腺药物。
原发性甲亢患者很少出现呕吐，而妊娠剧吐孕妇没有甲亢的临床表现（如甲状腺肿大）或甲状腺抗体，应在孕20周复查甲状腺功能，甲状腺激素水平通常会恢复正常。
2. Wernicke 脑病[6]：一般在妊娠剧吐持续3周后发病，为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致。
约10%的妊娠剧吐患者并发该病，主要特征为眼肌麻痹、躯干共济失调和遗忘性精神症状。
临床表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，个别可发生木僵或昏迷。
患者经治疗后死亡率仍为10%，未治疗者的死亡率高达50%。
4治疗持续性呕吐并酮症的妊娠剧吐孕妇需要住院治疗，包括静脉补液、补充多种维生素、纠正脱水及电解质紊乱、合理使用止吐药物、防治并发症。
1. 一般处理及心理支持治疗：应尽量避免接触容易诱发呕吐的气味、食品或添加剂。
避免早晨空腹，鼓励少量多餐，两餐之间饮水、进食清淡干燥及高蛋白的食物。
医务人员和家属应给予患者心理疏导，告知妊娠剧吐经积极治疗2～3 d后，病情多迅速好转，仅少数孕妇出院后症状复发，需再次入院治疗。
2. 纠正脱水及电解质紊乱[4]：（1）每天静脉滴注葡萄糖液、葡萄糖盐水、生理盐水及平衡液共3 000 ml左右，其中加入维生素B6 100 mg、维生素B1 100 mg、维生素C 2～3 g，连续输液至少3 d（视呕吐缓解程度和进食情况而定），维持每天尿量≥1 000 ml。
可按照葡萄糖4～5 g+胰岛素1 U+10%KCl 1.0～1.5 g配成极化液输注补充能量，但应注意先补充维生素B1后再输注葡萄糖，以防止发生Wernicke脑病[1]。
常规治疗无效不能维持正常体质量者可考虑鼻胃管肠内营养，肠外静脉营养由于其潜在的母亲严重并发症，只能在前述治疗无效时作为最后的支持治疗[1]。
（2）一般补钾3～4 g/d，严重低钾血症时可补钾至6～8 g/d。
注意观察尿量，原则上每500毫升尿量补钾1 g较为安全，同时监测血清钾水平和心电图，酌情调整剂量。
根据血二氧化碳水平适当补充碳酸氢钠或乳酸钠溶液纠正代谢性酸中毒，常用量为125～250 ml/次。
3. 止吐治疗：（1）止吐药物的安全性：由于妊娠剧吐发生于妊娠早期，正值胎儿最易致畸的敏感时期，因而止吐药物的安全性备受关注。
①维生素B6或维生素B6-多西拉敏复合制剂：研究证实，早孕期妊娠剧吐应用安全、有效，于2013年通过美国食品与药品监督管理局（FDA）认证，推荐作为一线用药[7]，但我国尚无多西拉敏。
②甲氧氯普胺（其他名称：胃复安）：多中心前瞻性研究显示，早孕期应用甲氧氯普胺并未增加胎儿畸形、自然流产的发生风险，新生儿出生体质量与正常对照组相比没有显著差异[8]。
另1项大样本量研究显示，早孕期应用甲氧氯普胺并未增加新生儿出生缺陷、低出生体质量、早产、围产儿死亡的发生风险[9]。
最近1项评价孕期应用甲氧氯普胺安全性特大样本量（120余万例）的研究进一步证实，该药并未增加出生缺陷（包括神经管畸形、大血管转位、室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症、主动脉缩窄、唇裂、腭裂、肛门闭锁或狭窄、肢体短小）以及早产、死产的风险[10]。
③昂丹司琼（其他名称：恩丹西酮）: 为5-羟色胺3型受体拮抗剂，迄今最大样本量（60余万例）的单胎妊娠、早孕期孕妇应用昂丹司琼的安全性研究显示，该药未增加自然流产、胎死宫内、新生儿出生缺陷、早产、新生儿低出生体质量及小于胎龄儿的发生风险[11]，但也有报道与胎儿唇裂有关[12]。
最近美国妇产科医师协会（ACOG）认为尽管缺乏足够证据证实昂丹司琼对胎儿的安全性，但其绝对风险是很低的，应权衡利弊使用[1]。
另一方面，昂丹司琼有增加患者心脏QT 间期延长引发尖端扭转型室性心动过速的潜在风险，故FDA 建议单次使用量不应超过16 mg，有QT间期延长、心功能衰竭、低钾血症、低镁血症个人及家族史的患者在使用昂丹司琼时，应监测电解质及心电图[12-13]。
同时，另1项随机对照双盲研究证实，静脉滴注甲氧氯普胺与昂丹司琼的止吐效果近似，但后者的副反应如嗜睡、口干、尿酮症发生率低于甲氧氯普胺，而甲氧氯普胺以其对胎儿较安全、止吐效果良好且价廉的优势成为妊娠剧吐孕妇的另一选择[14]。
④异丙嗪：1项随机对照双盲研究结果显示，异丙嗪的止吐疗效与甲氧氯普胺基本相似，但甲氧氯普胺的副反应发生率却低于异丙嗪[15]。
此外，有文献还报道，孕早期应用异丙嗪止吐虽然未增加出生缺陷率发生率，但在妊娠晚期持续使用可致新生儿发生戒断效应和锥体外系反应[4]。
⑤糖皮质激素：研究报道，甲基强的松龙可缓解妊娠剧吐的症状，但鉴于早孕期应用与胎儿唇裂相关[16-18]，ACOG建议应避免在孕10周前作为一线用药，且仅作为顽固性妊娠剧吐患者的最后止吐方案[1]。
（2）妊娠剧吐的常用止吐药物：见表1。
4. 终止妊娠指征：（1）体温持续高于38 ℃；（2）卧床休息时心率>120次/min；（3）持续黄疸或蛋白尿；（4）出现多发性神经炎及神经性体征；（5）有颅内或眼底出血经治疗不好转者；（6）出现Wernicke脑病。
5妊娠剧吐的用药流程妊娠剧吐的用药流程[20]见图1。
6预后和预防一些研究认为，妊娠剧吐孕妇的子代低出生体质量的风险并未增加，且围产儿结局与无妊娠剧吐者相比也无显著差异[21]。
而最近1项大样本量研究报道，早孕期发生妊娠剧吐的孕妇发生子痫前期的风险轻微升高，在孕中期（12～21周）因妊娠剧吐入院者，孕37周前发生子痫前期的风险上升2倍，胎盘早剥风险增高3倍，小于胎龄儿风险增高39%，提示在妊娠中期仍然持续剧吐可能与胎盘功能异常有关[22]。
但就大多数妊娠剧吐患者而言，临床经过多为良性，经过积极正确的治疗，病情会很快得以改善并随着妊娠进展而自然消退，总体母儿预后良好。
妊娠剧吐的治疗始于预防，研究发现，受孕时服用复合维生素可能减少因呕吐需要的医疗处理，因此，推荐孕前3个月服用复合维生素方案，可能降低妊娠剧吐的发生率及其严重程度[1]。
ACOG妇产科临床处理指南-妊娠恶心呕吐52号公告 2004年4月妊娠恶心呕吐是一种同时影响孕妇与胎儿健康的常见症状。
它会降低孕妇的生活质量，也显著增加卫生保健成本并。
由于在妊娠早期“孕妇晨吐”很常见，妊娠恶心呕吐容易受到卫生保健人员和孕妇的极度轻视（1）而缺乏治疗。
一研究者发现，在随后因严重恶心呕吐未受到任何止吐治疗而终止妊娠的孕妇中，不足50%的孕妇呼叫过妊娠恶心呕吐的求助热线（2,3）。
在接受治疗的孕妇中，90%提供的养生之道也不可能是有效的。
此外，有些孕妇是因为担心安全而不寻求治疗（4）。
然而，一旦妊娠恶心呕吐症状进展，治疗会变得更加困难，因此早期治疗可预防更严重的并发症，包括住院（5）。
轻微的妊娠恶心呕吐可通过生活方式和饮食改变来缓解，安全有效的治疗对更严重的病例有效。
孕妇对自身症状严重性的认识在判断是否治疗、何时以及如何治疗妊娠恶心呕吐方面起决定性的作用。
更为重要的是，妊娠恶心呕吐应和其他原因引起的恶心呕吐相鉴别。
本文旨在回顾妊娠恶心呕吐诊断和管理方面的最佳证据。
定义和发病率是一种影响到70%-85%妊娠妇女常见症状（6）。
在妊娠妇女中，50%同时有恶心与呕吐症状，25%只有恶心症状，25%无恶心呕吐等不适症状（7,8）。