疫苗管理及预防接种专项检查表

二类疫苗预防接种监督检查表机构名称医疗机构分级三级口二级口一级□其他口联系人联系电话
注：重点检查2015年至目前工作情况。

被检查单位签字：检查人:
二类疫苗预防接种监督检查汇总表
县
章
A设区的市级以上疾病预防控制机构违反本条例规定，直接向接种单位供应第二类疫苗的；B未依照规定建立并保存疫苗购进、分发、供应记录的；
C未依照规定建立并保存真实、完整的疫苗接收或者购进记录的；D未在其接种场所的显著位置公示疫苗的品种和接种方法的；
E医疗卫生人员在接种前.，未依照本条例规定告知、询问受种者或者其监护人有关情况的;F实施预防接种的医疗卫生人员未依照规定填写并保存接种记录的；
G未依照规定对接种疫苗的情况进行登记并报告的；H从不具有疫苗经营资格的单位或者个人购进第二类疫苗的；
I接种疫苗未遵守预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案的；J发现预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应，未依照规定及时处理或者报告的；
K擅自进行群体性预防接种的；L未经卫生主管部门依法指定擅自从事接种工作的。

2012年基本公共卫生服务项目考核
预防接种工作检查表
托幼机构名称：负责人：类型：公立□ 私立□
如果没有需要补证/补种的儿童，无《补证/补种通知单》不扣分。

儿童接种情况调查表
定的年（月）龄但未接种的针次在相应栏目内画“○”。

补种后的针次请在“○”上画“√”。

（2）幼儿园《查验接种证登记》相关内容与儿童预防接种卡（证）相符，画“√”，不符画“×”。

（3）含麻疹成分疫苗第二剂次未接种人数≤2人，得2分，否则不得分；如幼儿园适龄儿童不足30名，则所有儿童全查，计算含麻疹成分疫苗第二剂次接种率，≤95%不得分。

（4）社区儿童预防接种登记与幼儿园查验接种登记不相符数≤2人，得1分；否则不得分。

调查人员（签名）：调查日期：年月日。

表1预防接种工作规范管理自查表（市、县级疾控机构使用）单位名称：市县（区）调查日期：疫苗贮存运输管理1、疾病预防控制机构有从事疫苗管理的专业技术人员对疫苗储存、运输设施设备进行管理和维护？●疫苗管理人员须专职。

疫苗管理人员是专职还是兼职？●需要掌握疫苗管理等相关知识，是否具备？●是否有疫苗储存运输设施设备档案和疫苗储存、运输管理制度是□否□是□否□是□否□是□否□2、疫苗接收●是否存留由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件，并加盖企业印章⏹对于进口的生物制品，还要有通关单复印件，并加盖企业印章是□否□是□否□●对于每一批次疫苗，疫苗企业需提供疫苗相关资料（包括疫苗名称、生产企业、供货（发送）单位、数量、批号、有效期、启运时间、到达时间、启运时疫苗储存温度和环境温度、到达时的疫苗储存温度和环境温度、运输过程中的温度（变化）、运输工具名称和接送疫苗人员签名），是否完整？是□否□●验收人员要逐项核实疫苗运输的设备、时间、温度记录等资料，并对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等内容进行验收，做好记录。

⏹如有任何一项漏填，即为未逐项核实，并做注明是□否□每一批疫苗是否均符合疫苗接收要求？（查看每批疫苗批签发及及所有提供的相关资料是否齐全）是□否□2014年以来共接收疫苗批，能做到有批签发复印件、疫苗企业提供疫苗相关资料全面、库管能逐项审核批，有批资料不全（注释说明哪一项不合要求）是□否□3、疫苗贮存和登记●查看疫苗库存，各种疫苗是否按要求存放●疫苗贮存温度◆脊灰疫苗（-20℃～8℃）◆麻疹疫苗（-20℃～8℃）◆乙脑减毒活疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹腮腺炎疫苗（2℃～8℃）◆甲肝疫苗（2℃～8℃）◆无细胞百白破疫苗（2℃～8℃）◆白破疫苗（2℃～8℃）◆卡介苗（2℃～8℃）◆乙肝疫苗（2℃～8℃）是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□◆A群流脑疫苗（2℃～8℃）◆A+C群流脑疫苗（2℃～8℃）◆乙脑灭活疫苗（2℃～8℃）◆其它疫苗（参照药典或说明书）●疫苗品种、批号是否分类码放⏹是否不同疫苗分开放置⏹是否相同批号疫苗放置在一起，⏹是否相同效期的疫苗放置在一起●疫苗间、疫苗与冷库或冰箱壁间是否要留有一定间隙◆冷库中，疫苗间留有间隔，疫苗与库壁间留有间隔◆使用冰衬冰箱储存疫苗时，注意应将卡介苗、脊灰疫苗和麻疹疫苗存放在底部，并将百白破疫苗、白破疫苗和乙肝疫苗放在接近冰箱顶部，不可将冷藏保存的疫苗放在距冰箱底部15cm内的地方，以免冻结。

附件三预防接种工作相关表格表2-1 国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用)表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用）表2-3 疫苗出入库登记表(参考格式)表3-1 冷链设备档案表表3-2 冷链设备温度记录表表3-3 疫苗运输温度记录表表4-1 预防接种证（参考格式）表4-2 预防接种卡（参考格式）表4-3 新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单表5-1 疑似预防接种异常反应个案报告卡表5-2 群体性疑似预防接种异常反应登记表表5-3 疑似预防接种异常反应个案调查表表5-4 预防接种异常反应调查诊断书表6-1 国家免疫规划疫苗常规接种情况报表(各级通用)表6-2 第二类疫苗预防接种情况报表(各级通用)表9-1 人口情况报表(各级通用)表9-2 接种单位档案表表2-1 ______年国家免疫规划疫苗计划报表(各级通用) 省 市 县 乡（镇、街道）总人口数： 出生率： ‰ 流动人口调整系数： %疫 苗目标人口数规格接种剂数损耗系数预计年底库存数计划数（剂）乙肝疫苗3卡介苗1脊灰灭活疫苗1脊灰减毒活疫苗3百白破疫苗4白破疫苗1麻风疫苗1麻腮风疫苗1A群流脑多糖疫苗2A群C群流脑多糖疫苗2乙脑减毒活疫苗2乙脑灭活疫苗4甲肝减毒活疫苗1甲肝灭活疫苗2填写说明：①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口调整系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况估算对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：疫苗为剂/支或粒；④预计库存数：包括本级和下级报告的预计库存数填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：表2-2 第二类疫苗计划报表（各级通用）省 市 县 乡（镇、街道），接种单位：疫苗计划数（剂次）疫苗计划数（剂次）乙肝疫苗流感疫苗白破疫苗23价肺炎多糖疫苗百白破疫苗肺炎结合疫苗麻风疫苗出血热疫苗麻腮疫苗钩体疫苗麻腮风疫苗炭疽疫苗风疹疫苗狂犬病疫苗腮腺炎疫苗伤寒疫苗乙脑减毒活疫苗布病疫苗乙脑灭活疫苗鼠疫疫苗A群C群流脑多糖疫苗霍乱疫苗A群C群流脑结合疫苗森林脑炎疫苗ACYW135流脑疫苗脊灰灭活疫苗甲肝减毒活疫苗戊肝疫苗甲肝灭活疫苗百白破IPV和Hib五联疫苗甲乙肝疫苗百白破Hib四联疫苗Hib疫苗流脑Hib联合疫苗水痘疫苗EV71疫苗轮状病毒疫苗填报日期： 年 月 日 填报单位（盖章）： 填报人：表2-3 疫苗出入库登记表(参考格式)疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其他规格： 剂/支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号：批签发合格证明编号： 进口通关单编号：日期出入库类型来源/去向单位入库数(支/粒)出库数(支/粒)库存数(支/粒)对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。

新冠病毒疫苗接种记录质控检查表数据收集
- 检查表格是否包含以下信息：
- 受种人姓名
- 受种人身份证号码
- 受种人性别
- 受种人年龄
- 接种日期
- 接种疫苗名称
- 接种剂量
- 接种部位
- 接种医生姓名
- 接种医院名称
数据完整性
- 检查每个字段是否填写完整，没有遗漏信息。

- 确保受种人身份证号码无误，可以进行验证。

- 确认接种日期是否准确记录，没有错误日期。

- 确认接种剂量是否正确填写。

- 确认接种部位是否准确记录。

数据一致性检查
- 检查同一受种人的多次接种记录是否一致。

- 确认同一疫苗在不同记录中的剂量是否一致。

数据安全性
- 确保数据记录受到适当的保护措施。

- 检查是否有未经授权的访问或修改记录的行为。

异常数据处理
- 检查是否有不符合规定的数据填写。

- 确保不合规数据得到及时处理和纠正。

以上内容是新冠病毒疫苗接种记录质控检查表的要点，请在记录质控过程中仔细按照以上要求进行检查和核对，以确保数据的准确性和完整性。