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支架内再狭窄 ppt课件

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最新冠脉介入术后再狭窄防治ppt课件

最新冠脉介入术后再狭窄防治ppt课件
可分别用二个支架，保留正常段 长病变植入多个支架，前后支架必须重
叠，但避免支架间重叠过多
治疗相关因素
Kuntz等研究： 比较球囊扩长术、激光血管成形术、支架
植入术、斑块消蚀技术等治疗方法的再狭 窄率， 发现一些新的介入治疗技术的晚期管腔丧 失程度高于单纯球囊扩张术 但由于其可以获得较大的即刻管腔直径， 故再狭窄率仍然低于单纯球囊扩张术。
的再狭窄情况，
血管病变性质及程度分析
病变长度：
大规模、前瞻性临床研究证实病变的长度 与术后的再狭窄率具有相关性
病变或置入的支架长度超过15mm时，术 后的再狭窄率将增加
尤其是在血管直径较小（例如血管直径在 2.5-2.6mm以下时）的长节段病变再狭窄率 更高。
血管病变性质及程度分析
再狭窄病变：
再狭窄病理发展过程
④基质大量形成期：在介入性治疗后1-2周， 即开始有基质的形成，在3个月后达高峰，约 可持续1年以上
⑤血管再塑期：血管的“再塑” 。主要指血 管壁细胞，尤其是中层VSMC的内膜下迁移、 增生、肥大、细胞外基质聚积和纤维化、细 胞的重排, 壁腔比例和几何形状的改变
支架内再狭窄的发生机制
血管病变性质及程度分析
血管直径：
STRESS和BENESTENT 研究 血管直径在3.0mm以上者球囊扩张术后的再
狭窄率明显低于小于3.0mm的血管； 单纯支架治疗组中血管直径在2.6-3.4mm者
再狭窄率低。 血管直径小于2.6mm时任何介入治疗器械的
再狭窄率都非常高。
血管病变性质及程度分析
与单纯球囊扩张不完全相同
①.新生内膜的过度增殖，是支架术后再狭 窄的主要原因
②.血栓形成：支架置入后血栓形成的机率 及严重程度与支架内再狭窄紧密相关

浅谈椎动脉支架术后之再狭窄PPT课件

浅谈椎动脉支架术后之再狭窄PPT课件

在冠状动脉支架中，金属裸支架的置入能明显改善经皮冠状动脉成形 术后，血管弹性回缩及血管壁夹层动脉瘤的不良影响，但并不能抑制 血管损伤后内膜的增生，支架内再狭窄发生率很高。 药物洗脱支架 的应运而生，可以有效地抑制血管平滑肌细胞的迁移和增殖 ，抑制 内膜的过度增生，显著降低支架内再狭窄的发生率。 正因为有冠状 动脉支架的研究结果，关于使用药物洗脱支架预防椎动脉起始段支架 内再狭窄的研究也越来越多，药物洗脱支架再狭窄的发生率为 4. 3 ％ ～ 2１. ０％ 。 研究显示， 47 例患者接受药物洗脱支架术后 ，平均随访 2８. 3 个月（ １2 ～ ６８ 个月），术后卒中发生率 为 4. 2％ ，有效降低了卒中的发生率；通过 ＤＳＡ 随访 3８ 例 （平均随访 １６. 3 个月）后，显示再狭窄发生率仅为 ５. 3％ 。 本研究采用多因素分析比较药物洗脱支架与金属裸支架，显示再狭窄 风险差异有统计学意义
浅谈椎动脉支架术后 之再狭窄
文献回顾
椎动脉起始段支架置入术已被证实治疗椎动脉起始段狭 窄是安全和有效的。美国心脏病联合会卒中预防指南推 荐，对于症状性颅外段椎动脉狭窄，当药物治疗无效时 ，可选择血管内治疗。虽然颅外段椎动脉支架置入术的 死亡率较低，但在椎动脉起始段置入支架再狭窄发生率 很高，目前这一问题仍未得到有效的解决。 本研究通 过分析导致椎动脉起始段再狭窄的危险因素，以期改进 椎动脉起始段支架治疗技术，降低再狭窄的发生率。
血症１６2 例，冠心病或心肌梗死 １８５ 例。
纳入标准：（ １ ）经 ＤＳＡ 证实单侧椎动脉 狭窄率≥7０％ ，并且另一侧纤细或闭塞； （ 2 ）单侧椎动脉狭窄率 ≥7０％ ，有后循环 缺血症状； （ 3 ）双侧椎动脉起始段狭窄，狭窄率 ≥7０％ ，药物治疗无效。 排除标准：椎动脉病变近端或远端多发性重度狭 窄或闭塞患者。

冠心病介入培训-再狭窄 42页PPT文档

冠心病介入培训-再狭窄 42页PPT文档

再狭窄的机制与防治
再狭窄的发生率
PTCA术后3～6个月的再狭窄率高达30%～50%； 金属裸支架的ISR为10～30%； 药物洗脱支架的ISR为<10%
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
再狭窄的机制与防治
BMS:支架再狭窄的病变特征
BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性（难
① 推测与靶血管相关的心绞痛复发； ② 推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或运动试验（或等同于）缺血
的客观证据； ③ 任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流储备，FFR<0.80），已经发
现血管内超声（IVUS）最小管腔面积≤4mm2（左主干<6 mm2），与异 常FFR相关，且可能需要随后的靶病变重建。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
再狭窄的机制与防治
支架再狭窄
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
IVUS:内膜增生
再狭窄的机制与防治
支架再狭窄的分型
I型（局限性）：长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部 II型（弥漫性支架内狭窄）：长度>10mm，不超出支架的边缘 III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度>10mm，并且延伸到邻近的
靶血管血运重建(TVR): 为TLR的扩展，包括靶血管的再次介入治疗，而不考虑狭窄在被治疗
节段中的位置。
卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材 冠心病分册 第二版
再狭窄的机制与防治
PCI后再狭窄的血运重建的方法
PCI
再次支架置入（药物洗脱支架） 球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊） 斑块旋磨术 斑块旋切术 准分子激光冠状动脉成形术 冠脉内放疗 CABG

股腘动脉支架内再狭窄的介入处理PPT课件

股腘动脉支架内再狭窄的介入处理PPT课件

南京医科大学附属南京医院
.
1155
南京医科大学附属南京医院
球囊扩张 - CBA vs. Cryoplasty
76 reinterventions were performed using CBA (n = 39) or cryoplasty (n = 37) for in-stent restenosis without placement of additional stents
Recurrent stenosis-free survival was significantly lower in the cyroplasty cohort at 3 months (CBA: 96.9%, Cyro: 88.9%) and 6 months (CBA: 84.0%, Cyro: 43.8%; P = .0089)
The mean time to recurrent stenosis or need for additional secondary intervention was significantly shorter for the cyroplasty cohort than for the CBA, 4.09 and 10.79 months respectively (P = .0001)
.
1111
南京医科大学附属南京医院
ISR：球扩+溶栓
.
1122
南京医科大学附属南京医院
ISR：球囊扩张
.
1133
南京医科大学附属南京医院
球囊扩张 - CBA vs. Cutting Balloon
Dick et al. Radiology 248;297-302, 2008

Tipss术后支架再狭窄治疗体会课件

Tipss术后支架再狭窄治疗体会课件

于肝静脉端再次置入支架，并予球囊扩张，并将胃冠状静脉予弹簧 圈彻底栓塞
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
造影示分流道通畅
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
病例2
• 男，45岁，2008.10.07入院 • 主诉：腹胀、乏力、尿黄1年，吞咽阻塞感5个月。
有慢性乙肝病史多年。 • 入院诊断：肝硬化失代偿期，门静脉高压症，食管胃底静脉重度
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
一、病例介绍
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
病例 1
• 女，40岁，2010.12.07入院 • 主诉：反复乏力、黑便3年余。
有乙肝病史多年。 入院诊断：肝硬化失代偿期, 门静脉高压症，食管胃底
静脉重度曲张，慢乙肝。
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
为了减少TIPS术后再狭窄，自1995年开始陆 续使用覆膜支架，包括Fluency和Viatorr覆膜支架。 在国内，最常用的是Fluency全段覆膜支架。文献 报道，采用Fluency覆膜支架，术后1年支架的狭窄 率为22%
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
• 覆膜支架发生再狭窄闭塞的部位大多在肝静脉端和门静脉端，中 段基本通畅
2010.12.14行TIPS治疗 植入Fluency支架(8 x60mm)后造影分流道通畅
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
并行胃冠状静脉栓塞
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
术后常规保肝、抗凝、预防肝 昏迷等治疗。
口服华法令6个月，剂量根据凝 血四项调整，维持INR在1.5-2.5之间
Tipss术后支架再狭窄治疗体会
• 2011年以来，患者自觉吞咽阻塞感日渐明显 • 2011.08.29（术后35个月）突发呕血，量约800ml，

支架内再狭窄的治疗进展PPT39页

支架内再狭窄的治疗进展PPT39页
支架内再狭窄的治疗进展
支架内再狭窄的治疗进展
辛世杰 中国医科大学附属第一医院
Case 3
• 2014.9 左髂动脉闭塞，行置管溶栓术。溶栓后照影显示， 左髂总动脉节段性闭塞，考虑支架治疗效果不理想。
• 因患者较为年轻且双髂动脉动脉硬化均较重，再闭塞可能 性较大，故行主髂动脉双侧Y型人工血管移植术。
流行病学
• 第一代金属裸支架术后6个月的再狭窄率为30%。 • 药物洗脱支架（DES）的广泛应用使再狭窄率下
降至10%左右。 • 股髂动脉的再狭窄率在中等长度病变中约为19-
37%，在长段病变中3年时约为60%。
• 膝下动脉的再狭窄率较股髂动脉更高，一年再狭 窄率达48%。
Femoropopliteal in-stent restenosis: current treatment strategies. J Cardiovasc Surg (Torino). 2014 Jun;55(3):325-33. In-stent restenosis of drug-eluting stents. Future Cardiol. 2013 Sep;9(5):721-31. Clinicallydriven need for secondary interventions after endovascular revascularization of tibial arteries in patients with critical limb ischemia. J Endovasc Ther 2013; 20: 707-13.
再次支架置入术
• 镍钛自膨式支架 • 覆膜支架 • 药物洗脱支架
镍钛合金支架
• 传统的镍钛合金支架较血管成形术的优势是能够 有效的防止血管弹性回缩，但随着时间延长再狭 窄必然会复发，现在已不推荐使用。

中西医结合防治冠心病PCI术后支架内再狭窄述要60页PPT

中西医结合防治冠心病PCI术后支架内再 狭窄述要
•
46、寓形宇内复几时，曷不委心任去 留。ห้องสมุดไป่ตู้
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47、采菊东篱下，悠然见南山。
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48、啸傲东轩下，聊复得此生。
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49、勤学如春起之苗，不见其增，日 有所长 。
•
50、环堵萧然，不蔽风日；短褐穿结 ，箪瓢 屡空， 晏如也 。
21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
谢谢！

浅谈椎动脉支架术后再狭窄PPT课件


2020/2/14
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资料采集 按照纳入和排除标准，经本中心病例数据库搜集数据 ，并记录基本资料信息（包括年龄、性别）、合并症 （包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病）、手术 相关信息（手术日期、侧别、支架类型及型号、术后 血管直径）以及并发症等数据。术前常规对患者行血 常规、凝血功能、生化等实验室检查以及颈动脉超声 、经颅多普勒超声（ TCＤ ）、头部 ＭＲＩ 和全脑 ＤＳＡ等影像学检查。
性蛋白和平滑肌，置入支架后会产生较大的回缩力，而且椎动脉起
始段的斑块一般很光滑、坚硬且很少出现溃疡 。 这些特点增加
了支架置入的难度。 椎动脉起始段血管的直径与再狭窄也有相关
性，直径小的血管，回缩力较大。Ｌｅdｅrｍａn 等 研究发现，
直径 ＜4. ５ ｍｍ 的血管再狭窄率为 3６％ ，而直径 ＞4. ５
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华扬等认为与术后残余狭窄、裸支架是再狭 窄的危险因素，服用降脂类药物是其保护因 素。主要是由于药物支架带有抗炎、抗凝、 抗过敏以及抗增生药物，置入体内后能够持 续、缓慢地在病变部位释放药物成分，提高 病变局部药物浓度，从而预防再狭窄的发生 。
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观点：
椎动脉起始部位支架植入术后存在较
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6
随访 患者接受支架置入术后 3 、 ６ 、 １2 、 24 个月进行门诊随访，采用超声检测技术。 此后每 年 １ 次随访，其中术后再狭窄定义为随访期间 血管超声示血管狭窄率 ≥５０％ 。
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单因素分析结果 单因素分析显示，再狭窄组高血压的发生率显著高 于未再狭窄组，差异有统计学意义（ P ＝０. ０3 ０ ）；再狭窄组金属裸支架构成比明显高于未再 狭窄组（ P ＝０. ００１ ）；再狭窄患者术后血 管直径明显低于未再狭窄患者直径（ P ＜０. ０ １ ）。

OCT一图读懂支架内再狭窄（系列之四）16年后支架再狭窄背后隐藏的秘密

OCT一图读懂支架内再狭窄（系列之四）16年后支架再狭窄背后隐藏的秘密OCT一图读懂支架内再狭窄（系列之四）16年后支架再狭窄背后隐藏的秘密通过前三期的病例学习，我们知道ISR在OCT的主要表现分为两种，一种是我们常见的均质性的纤维组织增生，多数发生在支架植入的早期，BMS较常见；另外一种是异质性的新生的动脉硬化性改变，多数发生在DES植入的晚期。

但是即使明确了机制，那接下来呢？1.对于支架内新生的动脉硬化或者是纤维组织增生引起的再狭窄病变处理，究竟是选择药物球囊，普通球囊，还是药物支架？2.对于支架植入晚期支架内的新生动脉硬化到底是支架本身的原因，还是支架边缘病变的延展？3.晚期的支架内血栓在支架内再狭窄中的意义如何？今天，北京安贞医院郭永和主任继续给我们带来一例非常精彩的病例——LAD 植入16年后的支架，在LM末端-前降支支架近端支架内出现ISR；造影下相似的ISR，OCT又能给我们提供什么样不同的启示呢？本期病例患者女，75岁•主因“发作性胸痛，胸闷16年，再发2月”来诊•16年前行冠脉造影+PCI术后2年后因皮下出血停用抗血小板药物。

•近2月因阵发胸痛入院•冠脉CT： LAD近段支架内重度狭窄•既往：高血压10余年。

•冠脉CT 示 LAD近段支架内重度狭窄•冠脉造影显示：LM-LAD 严重狭窄，LAD 支架内再狭窄。

看了造影，您觉得LM的病变是血栓还是钙化？那么我们看看OCT下的表现LAD 近端支架，内膜增生明显，为异质性增生，突入管腔为红色血栓LAD 近端支架内可以看见脂质斑块，并可以看到斑块的破裂LAD 支架的近端，可以看见脂质斑块的破裂左主干末端及前降支的起始部，重度狭窄，非常重的斑块负荷治疗：应用球囊： 2.5 X20mm扩张植入Resolute 4.0 X24mm 支架，然后应用Empira NC3.5 X １５ｍｍ Empira NC 4 X 10mm 球囊扩张行OCT 检查OCT显示支架充分膨胀，贴壁情况良好，手术结束。

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FOCAL
DIFFUSE
Mehran R et al. Circulation 1999;100:1872-78
再狭窄的发生率
➢ PTCA术后3～6个月的再狭窄率高达30%～50%； ➢ 金属裸支架的ISR为10～30%； ➢ 药物洗脱支架的设计
支架长度 再狭窄率
临床上造影再狭窄和临床再狭窄相关性并不十分显著
PCI后再狭窄需要血运重建
• 左主干病变PCI后再狭窄 • 大血管病变PCI后再狭窄 • 病变供血范围大PCI后再狭窄 • 多支、多处血管PIC后再狭窄 • 多次PCI后再狭窄
血运重建的定义
➢ 靶病变血运重建(TLR): 对经过治疗的冠状动脉节段再次进行介入治疗或对 靶血管进行CABG。
再狭窄的概念（2）
ARC（Academic Research Consortium）缺血驱动的再次血运重建： ➢ 造影再狭窄（直径狭窄≥50%）合并如下情况之一：
① 推测与靶血管相关的心绞痛复发； ② 推测与靶血管相关的静息（心电图改变）或运动试验（或等同于）缺血
的客观证据； ③ 任何侵入性功能检测异常（如冠状动脉血流储备，FFR<0.80），已经发
（1）相对于常规球囊PTCA，药物洗脱球囊预防再狭窄效果更加明显； （2）相对于DES治疗弥漫型ISR，药物洗脱球囊并未显现优势； （3）药物洗脱球囊的在ISR患者中的应用，拥有前景但仍需进一步临床
探索
Scheller B, et al. N Engl J Med 2006;355:2113–24. Scheller B, et al. Clin Res Cardiol 2008;97:773–81. Seiji Habara, et JACC:CARDIOVASCULAR INTERVENTIONS.2011; 4:149-54. Sunao Nakamura et al.JACC,57:1638.
到球囊皱褶，从而回撤时损伤血管壁。
球囊扩张
➢ 药物洗脱球囊（Drug Eluting Balloon，DEB）
（1）光滑的表面增加了器械的输送性 （2）球囊携带抗增殖药物不额外增加金属层 （3）避免了操作造成的损伤，保证药物平稳均匀释放 （4）没有聚合物层，避免了持续性内皮化障碍
DEB的临床应用
再狭窄的概念（1）
➢ 造影再狭窄：指的是介入治疗后冠状动脉造影显示血管内径再次狭窄
≥50%
➢ 支架再狭窄（ISR）：是指冠状动脉造影发现支架血管狭窄≥50％，
在支架边缘外5mm之内的新的增生性病变一般也考虑为支架相关的再 狭窄病变
注：晚期管腔丢失：在再狭窄的研究中主要的结果参数 （晚期管腔丢失=术后的MLD-随访时的MLD)
支架再狭窄
IVUS:内膜增生
支架再狭窄的分型
➢ I型（局限性）：长度≤10mm，在支架内或在支架边缘的局部 ➢ II型（弥漫性支架内狭窄）：长度>10mm，不超出支架的边缘 ➢ III型（弥漫增生性支架内再狭窄）：长度>10mm，并且延伸到邻近的
参考节段
➢ IV型：完全闭塞
Patterns of In-stent Restenosis
再狭窄的危险因素
➢ 临床情况
糖尿病（最肯定的支架内再狭窄的临床预测因素）、炎症等
➢ 病变特点
大隐静脉桥血管病变、弥漫性病变、小血管、慢性闭塞病变、开口病变、 分叉病变、再狭窄病变等
➢ 操作因素
明显的残余狭窄、支架膨胀不全、重叠支架等
➢ 支架因素
支架种类、支架断裂等
支架再狭窄的后果
无症状 无缺血证据 症状复发或加重 急性冠脉综合症(1/3的再狭窄） 猝死（尤其左主干PCI术后再狭窄）
➢ 靶血管血运重建(TVR): 为TLR的扩展，包括靶血管的再次介入治疗，而不考虑狭窄在被治疗
节段中的位置。
PCI后再狭窄的血运重建的方法
➢ PCI
再次支架置入（药物洗脱支架） 球囊扩张（包括切割球囊、药物洗脱球囊） 斑块旋磨术 斑块旋切术 准分子激光冠状动脉成形术 冠脉内放疗 ➢ CABG
治 性，临床可能为“恶性”）
DES :支架再狭窄的特点
➢ DES使支架内再狭窄发生率降低 ➢ DES后再狭窄多为局灶性（良性）
Morphologic pattern of SES，PES，and BMS ISR
George D, Bimmer E, Adriano Caixeta et al.In-Stent Restenosis in the Drug-Eluting Stent Era.JACC.2010,;56:1897–1907.
小于20mm 23.9
20-35mm 34.6
大于35 47.2
血管直径 再狭窄率
大于3.2mm 20.4
2.80-3.2mm 28.4
小于2.8 38.6
支架类型 再狭窄率
多网眼环型 10
管状雕刻 20
缠绕型 46
自膨胀型 49
BMS:支架再狭窄的病变特征
BMS支架内再狭窄发生率较高 BMS后再狭窄多为弥漫性（难
一、球囊扩张
➢ 单纯球囊扩张（PTCA） 优势：安全、有效、快捷，近期疗效明显； 劣势：远期再狭窄复发率高。
球囊扩张
切割球囊（Cutting Balloon，CB）
切割球囊注意事项
➢ 切割球囊外形粗且僵硬，不易通过狭窄病变； ➢ 切割球囊到位后需缓慢加压，最终压力不宜过大，压力切忌超过设
定限度，否则可能会引起球囊刀片嵌入支架内，导致球囊不能回撤； ➢ 撤回切割球囊前应在球囊压力充分释放后，避免刀片不能完全回缩
支架内再狭窄
支架内再狭窄
心内一 张仁杰
冠心病介入三个阶段的再狭窄
➢ PTCA:简单病变适应证较窄，再狭窄高，血管负性重构和弹性回缩 ➢ BMS:复杂病变适应证较宽，再狭窄较高(难治性病变)，内膜增生 ➢ DES:适应证拓宽，再狭窄明显降低，远期 效果？(晚期追赶)，再狭窄
机制？DES再狭窄的原因机械或手术相关因素
现血管内超声（IVUS）最小管腔面积≤4mm2（左主干<6 mm2），与异 常FFR相关，且可能需要随后的靶病变重建。
➢ 即使缺乏上述缺血的证据或症状，直径再狭窄≥70%的靶病变重建。
支架再狭窄
Proximal Edge
in stent
Distal Edge
5 mm
in segment
5 mm
Within 5 mm from Stent Margin