小儿重症肺炎的诊治PPT课件

吸困难，血气值基本正常。
一旦稍有气道分泌物潴留或在急诊室和病房进行治
疗操作，如穿刺、影像学检查、体位改变等，就可 发生完全呼吸衰竭
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急性呼吸衰竭的发病机制
呼吸衰竭的基本病理生理改变：通气不足和 换气障碍所致的低氧血症和二氧化碳潴留
近年来对急性呼衰发生机制的深入研究主要在以下几方面
---气道高反应性 ---表面活性物质量和质的改变。 ---呼吸肌疲劳。 ---心肺功能互相影响（Cardio-pulmonary interaction）： ① 胸内压变化对左右心室功能的不同影响。 ② 肺容量、肺功能残气量对心血管功能的影响。 ③ 心功能不全对肺循环的影响。 --细胞因子和炎症介质。
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四、小儿重症肺炎并发症
肺炎本是一种局部的感染炎症,若炎症控制仅局限在
肺部较小范围,则病情较轻,恢复顺利。 若感染未得到控制,肺部受累面积较大,可导致低氧血 症及高碳酸血症。 全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ),导致其他器官损害 并产生相应症状。 常见的并发症：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、 微循环障碍、休克、ＤＩＣ、多脏器功能衰竭等。
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急性呼吸衰竭
中枢性呼衰
通气功能衰竭
按病变部位 按呼吸功能 障碍的性质 按血气改变
按呼吸泵功 能和肺功能
周围性呼衰
换气功能衰竭 低氧伴高碳酸 血症型
低氧血症型 呼吸泵衰竭
肺衰竭
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（五）潜在性呼吸衰竭或称临界呼吸衰竭
指呼吸肌麻痹，或气道分泌物多、呼吸肌疲劳等重
症患儿的临界呼吸衰竭状态。
在适宜的体位、气道通畅和吸氧情况下，无明显呼
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肺炎合并心力衰竭
是否合并心衰,国内学者存有争议,但大
多数人倾向于重症肺炎可以有心衰,并且 有大量的临床及动物实验数据支持肺炎 合并心衰的观点,并制定出了肺炎合并心 衰的诊断标准,数年来症肺炎患儿出现惊厥及不同程度的意
识障碍甚至肢体活动障碍、失语等中枢 神经系统症状和体征,脑脊液检查除压力 增高或蛋白轻度增高外,余均正常。 肺炎时中毒性脑病主要是炎症介质、低 氧及高碳酸血症、酸中毒等所致脑水肿、 颅高压。
II型呼吸衰竭 即低氧血症伴高碳酸血症型
(PaCO2 > 50mmHg)。
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（四）按呼吸泵功能和肺功能分型

1、呼吸泵衰竭：将驱动或调节呼吸运动的中枢神 经、周围神经、呼吸肌、胸廓等统称为呼吸泵。主 要表现为PaCO2进行性升高。
2、肺衰竭：肺实质、间质病变和肺循环障碍所致的
呼吸衰竭属肺衰竭。急性肺损伤（ALI）和急性呼吸 窘迫综合征（ARDS）即是典型的肺衰竭。
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2.发病机理
病原体直接侵袭，机体反应性改变，免疫机
制参与，三者共同作用。
病原体直接侵袭
机体反应性改变 免疫机制参与
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三、小儿重症肺炎的诊治思路
首先确立肺炎: 1、症状 2、体征：
--呼吸频率:呼吸急促:<2个月呼吸≥60次,2～12月呼 吸≥50次,1～5岁呼吸≥40次。 --有无紫绀 --肺部罗音 3、辅助检查：胸部影像、气道分泌物培养、血清 学 4、全面评估并发症：
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二、病因和发病机制
1.病因 ：
婴幼儿支气管肺炎的主要病原体 细菌 病毒 支原体
近年来由于抗生素滥用问题日益严重，特别是 许多新抗生素的广泛使用，使得耐药菌株的感染成为 细菌感染的主要原因。
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儿童不同年龄阶段社区获得性肺炎的病原学
年龄组和病因 出生～生后20天 B族链球菌 G-肠道细菌 巨细胞病毒 3周～3月 沙眼衣原体 呼吸道合胞病毒RSV 副流感病毒 肺炎链球菌 金葡菌 4月～4岁 RSV、副流感病毒、流感病毒 腺病毒、鼻病毒 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌属 肺炎支原体 5～15岁 肺炎支原体 肺炎衣原体 肺炎链球菌 显著的临床特征 肺炎是早发性脓毒症的一部分，双肺弥漫性病灶 通常院内感染，在出生1周后才发觉 肺炎为全身感染的一部分 由母亲的生殖器感染所引起，不发热，进行性亚急性间质性肺炎 高峰年龄2～7月，喘鸣为主 与RSV相似 为细菌性肺炎最常见的原因 引起严重状态败血症休克脓气胸等 较低年龄组中患儿最常见致病原因 常引起肺叶性或阶段性肺炎 疫苗应用后已少见 较大年龄组儿童中的肺部感染 主要致病原因，X线胸片变化多端 较大年龄患儿的重要病因 最多见为肺叶性肺炎
小儿重症肺炎的诊治
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一、诊断：
小儿重症肺炎的界定有2点:
有无严重的通、换气功能障碍; 有无重症全身炎症反应(即出现低灌注、休克或多脏器 功能障碍)。
两点当中符合一点即可视为重症肺炎。 存在肺炎高危因素者也应按重症肺炎来对待。
如早产儿 低体重 先天性心脏病 先天性畸形 营养不良或有遗传代谢病等
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急性呼吸衰竭
（一）按病变部位可分为：
1．中枢性呼吸衰竭，主要为通气障碍。 2. 周围性呼吸衰竭，可同时存在通气和换气障 碍。 （二）按呼吸功能障碍的性质分为：通气功 能衰竭和换气功能衰竭。
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（三）按血气分析结果分为：
I 型呼吸衰竭 即单纯低氧血症型 （ PaO2 <
50mmHg）。
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诊断标准
中华医学会儿科分会呼吸学组，结合我国实际情况，制定的
重度肺炎诊断标准为： （1）婴幼儿： ---腋温≥38.5 ℃，RR≥70次/min（除外发热哭吵等因素影 响）； ---胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼 吸呻吟； ---拒食。 （2）年长儿： ---腋温≥38.5 ℃，RR≥50次/min（除外发热哭吵等因素影 响）； ---鼻扇，紫绀，呼吸呻吟； ---有脱水征。
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诊断标准
WHO《儿童急性呼吸道感染防治规划》指出：
在肺炎的基础上出现： ---激惹或嗜睡 ---拒食 ---下胸壁凹陷及发绀， 则可诊断为重症肺炎
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诊断标准
英国胸科学会（British Thoracic Society，BTS）提出的重症
肺炎诊断标准为： （1）体温>38.5 ℃，全身中毒症状重，或有超高热； （2）呼吸极度困难，发绀明显，肺部啰音密集或有肺实 变体征，胸部X线示片状阴影； （3）有心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、 休克任一项者； （4）并脓胸、脓气胸和（或）败血症、中毒性肠麻痹者； （5）多器官功能障碍者。 其中（1）、（2）为必备条件，同时具备（3）～（5） 中任一项即可诊断为重症肺炎。